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一文秒懂血气分析四大问题!

2020-08-06  yuxh91128

拿到一张血气分析

该如何看待?

今天月叔打怪兽教你秒懂血气分析四大问题!

一起来看吧!

这四大问题也就是:其他交换酸碱平衡电解质其他

01
概述
血气分析可以迅速评估患者氧合指标、气体交换能力、酸碱平衡状态,也可以快速了解动脉血中的钾离子、钠离子、钙离子等电解质水平,还可以测量血糖、乳酸等指标,在临床上非常实用。
拿到血气结果之后,该如何分析呢?主要有四个方面:1.气体交换问题(PaCO2PO2);2.酸碱平衡问题(PHHCO3-BEAGLac);3.电解质问题(NaKCaCL);4.其他问题(GluHbHct)。
02
气体交换
肺是通气、换气的场所,它有3亿个肺泡、70m2的肺泡表面积、200m2的毛细血管表面积,肺组织低压低阻高容量,1分钟可以有7L空气出入和5L血流出入,1cmH2O的压力可以是肺组织膨胀150ml,示意见下:
气体交换有两个指标,一个是氧分压(PO2),一个是二氧化碳分压(PaCO2)
PaCO2=0.863*【二氧化碳产生量(用VCO2表示)/肺泡通气量(用Va表示)】。肺泡通气量Va=分钟通气量-死腔通气量=(潮气量-死腔量)*呼吸频率。
健康人每分钟产生二氧化碳约200ml二氧化碳分压能够反应肺通气,具体见下

氧分压受到环境肺泡通气量肺泡气体交换三个因素影响在其他不变的情况下,吸入氧浓度越高,氧分压越高。而肺泡气体交换受三个因素影响,也就是:1.通气血流比例;2.弥散功能(二氧化碳弥散较氧气更容易,单纯的弥散功能障碍对氧分压影响不大);3.静脉分流(见于肺不张、ARDS)。氧分压影响因素见下:

AaDO2(肺泡氧分压和动脉氧分压差)=760-47*0.21-PaCO2/0.8),如果>15提示肺泡气体交换障碍。其分析思路见下:
肺泡氧分压指导的分析

气体交换阅读顺序:1.通过PC02判断通气,决定是哪一类型呼吸衰竭;2.通过PaO2判断有误低氧血症;3.通过AaDO2判断有无气体交换障碍;4.诊断呼吸衰竭。呼吸衰竭标准:吸氧下氧合指数<300;未吸氧下氧分压<60mmHg伴或不伴PaCO2升高(50mmHg)。
03
酸碱平衡

正常血液PH是7.35-7.45,<7.35为酸血症,>7.45为碱血症,在7.35-7.45之间患者可以是正常也可以是异常但完全代偿,其代偿关系见下:
酸碱失衡四大类型关系图

HCO3-和PaCO2的平衡决定了PH值。肺调节PaCO2,肾脏调节HCCO3-,两者间的平衡维持酸碱平衡,出现平衡失常会有代偿性变化,但代偿有一定的局限。可以通过六步分析法来看待血气分析的酸碱平衡问题。

第一步:

评估酸碱平衡首先要计算血气是否可用,可以通过H+推测PH,与血气中的PH对比,然后判定血气是否可用。H+=24*PaCO2/HCO3-)。

血气数据一致性判定

第二步:

判定为酸中毒还是碱中毒。

第三步:

结合病因,判定原发失衡是什么。原发变化决定PH变化,PH3.5表明存在呼吸性酸中毒或者代谢性酸中毒;PH4.5存在呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒。

第四步:

判定代偿情况。如果代偿变化在代偿范围内,则为单纯性变化;如果不在,则存在混合变化。
酸碱失衡代偿公式

第五步:

计算阴离子间隙。阴离子间隙=Na-(CL+HCO3),正常为8-16AG20则考虑存在高AG代谢性酸中毒。低蛋白血症会影响AG数值,白蛋白每下降10g/lAG正常值下降2.5mmol/l

第六步:

计算△AG;△AG=测量的AG-12,然后计算预计HCO3(△AG+测量HCO3)。预计HCO3<22,则存在代谢性酸中毒;>26则存在代谢性碱中毒。

血气分析实战

血气分析同时还可以监测乳酸情况,如果乳酸>2mmol/l,提示乳酸升高(高乳酸血症),可分为三型,也就是A型、B型、C型。
乳酸血症分型

碳酸氢钠不建议用于乳酸酸中毒(会增加细胞内酸中毒风险),对于AG正常的代酸患者使用碳酸氢钠较为安全。
04
电解质
血气分析可以监测电解质情况,包括钠、钾、氯、钙。
血气分析电解质示意图

低钠血症指的是血钠<135mmol/l,病因多种多样。根据血浆渗透压,可以将低钠血症分低渗性、高渗性、等渗性,低渗性低钠血症是真正的低钠血症。对于低渗性低钠血症患者,需要评估其血容量,依据血容量将其分为等容量、高容量、低容量。
低钠血症诊断思路

低钠血症治疗思路

高钠血症指的是血钠>145mmol/l,可以引起中枢神经系统和肌肉系统改变,意识水平能够反应血钠的严重程度。病因有:1.水摄入不足;2.尿崩症(又分为肾性尿崩和中枢性尿崩);3.肾性或肾外性丢失低张液体;4.钠收入过多。如果高钠血症持续时间不超过数小时,可以迅速降低血钠;如果高钠血症持续时间较长,应当谨慎降低血钠,速度应当≤1mmol/l.h
高钠血症诊断思路

高钠血症治疗思路

低钾血症指的是血钾<3.5,高钾血症指的是血钾>4.5。高钾血症需要紧急处理:1.葡萄糖酸钙10-20ml静推30-60s2.高糖胰岛素静滴(50%GS 100ml+10uRI 10min);3,碳酸氢钠(125ml10min);4.呋塞米(40mgiv;5.透析。
低钙血症

高钙血症

05
其他
血气分析中还可以监测血糖、血红蛋白情况。

END

(原创作者:月叔打怪兽 慢慢学重症公众号)

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