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升降散竟是治温15方之总方,还不快点掌握

2020-08-06  369蓝田书...

升降散,为治温、郁热之总方


龚廷贤《万病回春·瘟疫门》有内府仙方一首:“僵蚕二两,姜黄、蝉蜕各二钱半,大黄四两,姜汁打糊为丸,重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服一丸,小儿减半,蜜水调服,立愈。”杨栗山于《伤寒温疫条辨》云:“是方不知始自何氏,二分晰义,改分量服法,名为赔赈散。予更其名曰升降散”,“炼蜜丸又名太极丸”。
 


改后之升降散为:白僵蚕酒炒2钱、全蝉蜕去土1钱、广姜黄去皮3钱、生川大黄4钱,合研匀。病轻者分四次服,最重者分两次服。蜜酒调匀冷服。



杨氏将其列为治温15方之总方。蒲辅周先生对升降散倍加赞誉,将杨氏治温15方悉录于《蒲辅周医疗经验》书中。当代名医赵绍琴老师对该方极为欣赏,灵活化裁,应用极广。

笔者受赵老师影响,对此方亦多偏爱,应用既多,渐有所悟。余用升降散,主要掌握郁热这一关键,凡有郁热者,不论外感内伤,内外儿妇各科皆用之,不局限于治温的狭窄范围。

一、杨氏应用升降散主旨思想探析

《伤寒温疫条辨》将伤寒、温病、温疫并列。伤寒、温病感天地之常气而作,自气分达血分;温疫受天地间杂气而发,自血分达气分。书中所言之温,实指温疫而言,故升降散乃治温疫之总方。

杨氏所列升降散之适应证,计有寒热、出血、吐利、癫狂等60余症。所列虽多,亦难尽述,仅举例而已。诸症虽异,然病机则一,皆为郁热使然。正如杨栗山所云:“温病得于天地之杂气,怫热在里,由内而达于外。”

又云:“在温病,邪热内攻,凡见表证,皆里热郁结,浮越于外也,虽有表证,实无表邪。”升降散恰为郁热者设。若能了解郁热形成的机制及临床特征,就掌握了运用升降散的奥妙,临证就可灵活变通,纵横捭阖。


二、郁热的病因病机

人身之阳气,升降出入,运行不息,神明变化所由生焉。一旦阳气郁遏不达,升降出入不畅,则失其冲和之性,郁而化热,此即“气有余便是火”之谓。故费伯雄曰:“凡郁病必先气病,气得流通,何郁之有。”

气机何以被郁?一为邪气阻滞,二为七情所伤,三为饮食劳倦戕伤脾胃,升降悖逆,阳郁不达而化热。《医碥》曰:“六淫七情皆足以致郁”,“气不足以郁而成火,东垣所谓阳虚发热也”。

由此可见,热郁的原因非常广泛,六淫七情、气血痰食、饮食劳倦、正气虚馁,凡能影响气机升降出入者,皆可导致阳气郁而化热,形成郁热。郁热,不仅温疫有之,伤寒温病,内伤杂病,内外儿妇各科皆有之,故升降散皆可变通应用之。

温疫:杨栗山于《伤寒温疫条辨》中已再三阐明温疫属郁热这一观点。他说:“杂气由口鼻入三焦,怫郁内炽,温病之所由来也。”气机怫郁,邪热内炽,即是温疫之病机。

温病:伏气温病,固属郁热。新感温病,其本质亦属郁热,不论卫气营血各个阶段,只要有热邪存在,就有郁热。新感温病,乃“温邪上受,首先犯肺”,肺为温邪所伤而膹郁,不能宣发卫气,则卫阳郁而发热,外失卫阳之温煦而恶寒。

所以,卫分证的实质是肺气膹郁,热郁于肺,属郁热范畴。迨热邪传入气分,无论是热郁胸膈之心烦懊憹,还是热邪壅肺之喘咳,或是阳明热甚之热厥,皆属郁热。热邪入营,因亦属郁热,故治则为透热转气。透转的原则,是祛其壅塞,展布气机,使邪有出路。如柳宝贻所云:“凡遇此等重症,第一是先为热邪寻路。”

至于血分证,其热郁程度较营分证更重,仍须透热。叶氏所说的“凉血散血”,不仅活血化瘀,且散血中伏火。若把散血囿于活血一层意思,则失散血之精义。


总之,温病的本质是郁热,透邪外达的原则贯穿于卫气营血各个阶段,透邪的关键在于畅达气机,而升降散行气活血,能升能降,正可疏通郁热外达之路,故温病卫气营血各个阶段皆可化裁用之。

伤寒:伤寒初起,若寒尚未化热,虽可属郁证范畴,但不属郁热证。若邪已然化热,即可属郁热。尤其现代因生活条件的优越,饮食厚味,拥火而居,外感风寒而内有热者居多,往往形成寒包火证,升降散即可加减用之。

若寒已化热而传至阳明,阻滞气机,阳郁不能达于四末,可现热深厥亦深之郁热证。邪入少阳,枢机不利,则热郁而口苦、咽干、目眩。阳郁不达而外寒,阳蓄而伸则转热,于是寒热往来。故伤寒三阳经证,寒已化热,即可属郁热范畴,升降散亦可化裁应用。


内伤杂病之郁热,主要见于肺、心、肝、脾。肺主一身之气,司治节之权。若邪袭于肺而化热,则肺失宣降而膹郁,即可形成肺经郁热,出现寒热咳喘、胸闷胸痛等症。肝主疏泄,相火内寄,气郁化火,火郁于肝,出现头痛眩晕、肋痛易怒等症。


脾乃升降之枢,痰湿困脾或饮食劳倦伤脾,则阳郁不升,阴火内炽,见身热倦怠、腹满吐利等症。心主火,心气不畅,火热内郁,症见心烦不寐、惊狂昏谵,或口舌生疮、斑疹疮疡。肾主蛰,火伏水中,以静为贵,故肾无郁火。


除四脏外,六腑亦可有郁热。三焦为原气之别使,主通行三气,热郁三焦,则营卫失调而寒热交争,水湿不行而肿满淋浊;热郁于胆则寒热往来,口苦、咽干、目眩;热郁小肠则心烦淋痛;热郁大肠则大便闭结,腹痛胀满,或火迫作泄;热郁于胃则牙痛龈肿,消谷善饥,渴饮呕吐,或发斑吐血;心包乃心之外护,代心受邪,其症与火郁心者同。

总之,郁热范围很广,不论外感之温疫、温病、伤寒。抑或内伤杂病、儿妇各科,只要属郁热,皆可以升降散化裁治之。

三、郁热的临床特征

郁热,由于致郁原因不同,所郁部位之异,正气强弱之别,兼杂邪气之殊,故其临床表现非常复杂。尽管症状千差万别,但由于其具有热郁于内的这一共同病理基础,因而临床表现就有共性可循。掌握了郁热的特征,就可灵活运用升降散,而不为其纷纭繁杂的症状所感。下面从脉、舌、神色、症分述之。


(一)脉










 

郁热的典型脉象是沉而躁数。

脉何以沉?维持脉的正常运行有两个因素:一靠阴血充盈;二靠阳气之鼓荡。郁热的一个重要病理改变就是气机郁结,使气血不能外达以充盈鼓荡血脉,故而脉沉。正如《四言举要》所云:“火郁多沉”。脉之沉伏程度,与气机郁结程度成正比。

气郁轻者,脉不浮,可中取而见,如杨栗山云:“凡温病脉,不浮不沉,中按洪长滑数,右手反盛于左手,总由怫热郁滞,脉结于中也”,此即指气郁较轻者。气郁重者,脉不仅不浮,反而见沉、见伏,甚至脉厥。如《温病条辨·卷二·六条》:“阳阴温病……脉沉伏,或并脉亦厥”,此即气郁极重而致脉厥者。

脉何以躁?因热邪郁伏于内使然。热为阳邪,主升,主动,气机郁结,热伏于内,必不肯宁静,躁动不安,奔冲激荡,扰动气血,故脉躁数急迫。

如《医家心法》云:“怫郁之脉大抵多弦涩凝滞,其来也必不能缓,其去也必不肯迟,先有一种似数非数躁动之象。”若郁闭重者,气血滞泣,脉可呈沉小、沉细、沉涩、沉迟乃至脉厥,例《伤寒论》“阳明病脉迟”。热郁脉之沉小、细、涩、迟、厥,有类虚寒,然断不可误为虚寒。


对此,杨栗山曾告诫曰:“凡温病内外有热,其脉沉伏,不洪不数,但指下沉涩而小急,断不可误为虚寒。”二者区别关键在于沉候有力无力,沉取按之无力者,即为虚寒;若沉取按之躁急有力者,即为实热。正如《四诊抉微》曰:“阳气微,不能统运营气于表,脉显阴象而沉者,则按久越微;若阳郁不能浮应卫气于外,脉反沉者,则按久不衰。阴阳寒热之机,在于纤微之辨。”


(二)舌










 

郁热之舌当红,因气机郁结,邪热不能外达而上灼,故而舌红。由于郁热的轻重不同,舌红的程度亦有差异。轻者舌微红或仅舌尖红或舌尖部有晶莹突起之红点如粟状;重者全舌皆红,甚至舌绛少津,极重则舌绛干敛。

但某些特殊情况下,如大出血、血液病严重贫血、大量输液等,郁热虽盛而舌淡,此时之淡舌不以虚看,当舍舌从脉。若因湿浊壅塞阻滞气机而导致郁热者,舌苔当厚腻而舌质红。湿未化热则苔白;湿初化热苔白腻微黄;湿已化热则苔黄腻,湿已全部化热化燥,则苔干黄或黑而起芒刺;若湿未化而津已伤者,则苔白厚而干或如积粉,舌质深红或绛紫。


(三)神色










 

郁热上冲则面赤,然因气滞而气血不畅,故面虽红而有暗滞之感,郁重者,可面色青紫而暗滞。其神,可心烦少寐,或心中躁扰不宁,或谵语、狂躁、神昏,若因湿遏热伏者,可神情呆滞、嗜睡、朦胧。


(四)症










 

郁热的症状特点是,内呈一派热象,外呈一派寒象。气机郁滞,阳郁不达,外失阳之温煦,故外呈寒象,如恶寒恶风、肢厥腹冷等;热邪郁伏于内,故内呈热象,如身热、烦渴、胸腹灼热、口秽气粗、溲赤便结等。热扰于心则心烦、昏谵、狂乱;热迫于肺则咳喘、气粗;热郁少阳则口苦、咽干、目眩、胸胁苦满;热淫于肝则动风;热邪迫血妄行则动血发斑;郁热上冲则面赤目赤、咽痛头痛、头汗;郁热下迫则小便赤涩、协热下利或热结旁流等。

以上诸项特点中,以脉沉而躁数最关紧要,其次为舌,若见沉而躁数之脉,舌质又红者,即可诊为郁热。至于症状,千差万别,只作参考。所谓外寒内热,仅指典型郁热证而言,多数没有外寒的表现,不可因无外寒而否定郁热的存在。

四、郁热的治疗


因为郁热证的病机,一是气机郁滞不畅,二是热郁于内不能透达,所以针对上述病机,则郁热证的治疗原则为宣畅气机,清透郁热。

如何宣畅气机?

原则是祛其壅塞,展布气机。因造成气机不畅的原因众多,六淫外袭,或痰湿、瘀血、食积、腑实等壅塞气机者,须祛邪以畅达气机;若情志怫郁而气机不畅者,则须行气理气以疏达气机;若正气虚馁而气机不畅者,又宜扶正以畅达气机。总之,要针对造成气机不畅的原因,有的放矢。

如何清透郁热?

“热者寒之”里有热邪,故当以寒凉之品清之。但清热时,一定要勿过寒凉,因过寒则遏伏气机,则热邪更不易透达,当选用寒而不遏之品清热最宜。经云:“火郁发之”。热郁亦即火郁,亦当发之,所以在治疗郁热证时,当以发之为首务,而清居其次。

升降散善能升清降浊,行气活血,透发郁热,不仅为治温之总方,亦为治郁热之总方。


方以僵蚕为君,辛咸性平,气味俱薄,轻浮而升,善能升清散火,祛风胜湿,清热解郁,升而不霸,为阳中之阳。蝉蜕为臣,甘咸性寒,升浮宣透,可清热解表,宣毒透达,为阳中之阳。姜黄为佐,气辛味苦,行气活血解郁。大黄为使,苦寒泻火,通腑逐瘀,推陈致新,擅降浊阴。气血畅达,清升浊降,郁伏于内之热自可透达于外而解,故凡郁热者皆可以升降散主之。

由于致郁原因各异,热邪轻重之殊,正气强弱不同,故临床使用升降散时,尚须依据病情灵活化裁。


因湿遏热郁者,加茵陈、滑石、佩兰、石菖蒲等;温邪袭肺致郁者,加淡豆豉、栀子皮、连翘、薄荷、牛蒡子等;情志怫郁致郁者,加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等;瘀血而致热郁者,加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、紫草等;痰浊蕴阻致热郁者,加瓜蒌、川贝母、黛蛤散、杏仁、竹沥等。


食积中阻而热郁者,加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等;阳明腑实热郁者,加芒硝、枳实;郁热重者加石膏、知母、黄芩等,热郁津伤加芦根、天花粉、石斛等。热郁兼气虚者,去大黄加生黄芪、党参、升麻、柴胡等;肝经郁热上扰者,加桑叶、菊花、苦丁茶、龙胆、栀子、石决明等。总之,应用广泛,加减颇多。

郁热经治疗透达之后,可见身热反剧、面赤、口渴反增等现象,此非病情加剧,乃郁热外达,肌表之热反呈显露之象。判断郁热已然外透的主要标志有五:一为脉由沉伏渐转浮起,由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象;二为舌由绛紫干敛转红活而润;三为周身四肢由逆冷转温;四为神识由昏昧转清;五为由无汗转周身漐漐之正汗。



例1 外感发热
马某,3岁,男。1990年12月3日玩耍汗出受风寒,当夜恶寒发热头痛,曾服清热解毒液,板蓝根冲剂,肌注青霉素。至12月5日仍高热,达40度,阵汗。脉沉而躁数,舌红。
 
予:僵蚕8g,蝉蜕3g,姜黄4g,大黄2g,淡豆豉9g,焦栀子6g,连翘15g,薄荷5g,2剂。6小时服1煎。共服3次,即遍身持续漐漐汗出,翌日晨热清病除。
 
按:此方为笔者治疗内热较盛之外感发热主方,应用极多,效果甚佳,一般一二剂即可退热。此方为升降散合栀子豉汤,加强宣透胸膈郁热之功。
 
重用连翘,乃取张锡纯用药之意,以其能升浮宣散,散热结,透表解肌,治十二经血凝气聚,且能发汗,用之于郁热极宜。若内热盛者加石膏。若下利臭秽者,为郁热下迫,大黄可小量,但不必去之。若药及脉转和缓,且遍身持续漐漐微汗,则不必尽剂。


例2 失眠
孙某,女,58岁。心烦甚,恶与人言,每日服4片地西泮(安定),只能睡2~4小时,头痛,健忘,已半载有余,脉沉而躁数,寸脉盛,舌红,唇暗红。此郁热扰心,心神不宁。
 
予僵蚕9g,蝉蜕4g,姜黄6g,大黄3g,淡豆豉10g,焦栀子8g,连翘8g,生甘草6g,6剂后已可不服地西泮(安定)睡5~6小时,心烦大减。上方去大黄,加柏子仁5g,麦冬9g,丹参15g,予8剂,症除,脉已不躁数。嘱服天王补心丹善后。今已一载余,睡眠正常。
 
按:心经热盛而心烦失眠者,必先泻心火,火除心神自安。若心火盛而脉沉躁数者,又属心经郁火,清心火时,必加透热之品。若火未清而骤予安神之品,则火更郁伏难愈。


例3 三叉神经痛 
史某,女,65岁。右侧及面颊灼痛难忍三载,西医诊为三叉神经痛,予普鲁卡因封闭。开始封闭1次,尚能缓解半月,以后缓解时间逐渐缩短,直至每次封闭只能缓解二三个小时。脉沉弦数。此乃肝经郁火上灼。
 
升降散加龙胆6g,栀子、桑叶各9g,共服6剂而痛止,至今3年未发。
 
按:弦数为热在肝胆经,而沉主气,乃气滞不通,故诊为肝经郁火。升降散可透达郁热,加龙胆、栀子泻肝火,气畅热透故痛止。凡郁热上灼,可见头痛、头热、牙痛、耳鸣、龈肿、咽痛、目赤痛等,余皆仿此治之。


例4 阳盛格阴
杨某,女,23岁。1987年7月23日诊。产后下利,周身寒冷,虽盛夏仍着棉衣。曾服抗生素多种,中药予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等剂,利时轻时重,周身寒冷如故,历一个半月未愈,登门求诊。脉沉滑数,舌红苔黄腻,此湿热遏郁胃肠而下利,阳郁不达而周身寒。予升降散合葛根黄芩黄连汤,3剂利止而棉衣去。
 
按:肢冷、腹冷、周身冷等,乃临床常见之症。阳虚阴盛者固可冷,然阳郁而冷者尤为多见。若脉沉而躁数舌红者,不论何处冷,皆属阳郁所致,不可妄用热药。笔者初临证时,曾治一与此例相同病人,附子加至数两而寒更甚,终成坏证。此教训铭记难忘,医者当以为戒。


例5 腮腺炎合并脑膜炎
刘某,男,11岁。5天前患腮腺炎,左耳下腮腺肿大,高热不退,合并脑膜炎,神识昏昧,体温40.5℃,邀余至院诊治。脉沉躁急而数,舌绛红苔薄黄干,大便两日未解。此少阳郁热内传心包。
 
予升降散合栀子豉汤,加青蒿10g,黄芩8g,板蓝根10g,马勃3g,薄荷4g,连翘15g。2剂神清热退,颊肿渐消。
 
按:此症为热郁气分,气滞不达,郁热不得外透,逼热入营,而见神识昏昧。升降散合栀子豉杨,升清降浊,透达气分之郁热。气机畅通,郁热自可外达而解。


王孟英曰:“凡视温证,必察胸脘,如拒按者,必先开泄”。虽舌绛神昏,但胸下拒按,即不可率投凉润,必参以辛开之品,始有效也。”柳宝贻云:“凡遇此等重症,第一先为热邪寻出路;邪虽入营,亦必求其透转”。升降散合栀子豉汤,升清降浊,辛开苦降,旨在疏理气机,使陷入心包之热得以透转。若率用凉润、脑麝,反引邪深入。王、柳二公之言当细玩味。 

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