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患者王某，女，55岁。 2018年8月18日初诊 患者反复发热两个月余。最近一个月发热越来越频繁，每周发热一次，最高体温体温39°C。发热时恶寒严重，冻得颤抖（患者说打哆嗦）。每次发热都需要静滴青霉素才能退烧。发热常常由于过于劳累或者出汗过多而诱发。伴有尿道灼热感。咽部充血，轻微咽痛，有时还出现出现鼻塞，喷嚏。面色萎黄，容易疲劳。饮食正常，睡眠正常，大便偏干，每日一行。下肢水肿常常在下午或傍晚发生，休息一晚上就能缓解。舌质暗淡，苔薄黄，脉沉弱无力。 综合舌脉，本证仍然是以气血亏虚为主。必须大补气血，兼以清热。 生黄芪120克，红参20克，白术30克，云苓30克，当归20克，柴胡20克，白芍20克，香附20克，黄连10克，半夏10克，黄芩30克，干姜20克，熟地40克，川芎12克，桂枝30克，厚朴10克，鸡血藤30克，丹参30克，槟榔30克，青蒿20克，忍冬藤50克，升麻15克，泽泻20克 生姜、大枣为引，水煎服，日一剂，14剂。 2018年10月26日二诊 患者服用上方14剂，效果非常明显，未再出现发热，未再出现小便灼热疼痛。两天前因为劳累病情有所反复，又出现了发热。欲服用中药治疗。本次发热未出现小便灼热疼痛，不伴有咽痛，未出现下肢水肿。舌质淡，苔薄白。 方一：上方忍冬藤改30克，加麻黄9克，生姜大枣为引，水煎服，日一剂，7剂。煎煮法同上。 方二：上方去麻黄，生姜大枣为引，水煎服，日一剂。7剂。煎煮法同上。 先用方一，再用方二。 随访：2020-1-18日，患者带其亲戚来找我治疗冠心病心绞痛。患者说，我今年一年没有出现发热、小便疼痛，感觉也好，浑身有劲，仍然从事以前的工作。再一看，患者较以前胖一些，脸色已显红润，整体情况好多了。 一年多没有发热了！患者很满意，也很信赖我。所以才带着亲戚来治疗冠心病。 体会：这例病人是一典型的气虚发热的病人，她的特点表现为是高热反复发作，不像以往的病人反复发热，只是一种低热。这位病人是一位体力劳动者，自己有一个腌咸菜的作坊，只要她体力劳动增加的时候，就是将咸菜进行挪移的时候，一劳累过度，病就要发作。病最主要的诱发因素就是劳力过度。发作的时候常常是伴有尿痛、尿道灼热感，尿频的现象不多见。发热的时候，曾多次查血常规，血常规大体正常，白细胞也不高，在正常范围之内。虽然是白细胞处在正常范围之内，乡医还是给他静滴青霉素治疗，静滴青霉素还是能退热。不过发热非常频繁，每个周都发作一次，每次都要打上三四天吊针。总是打抗生素也不是个办法啊，这时他才想起来吃中药来进行治疗！虽然这个病人按照西医的诊断来讲，可能就是一个泌尿系感染所导致的发热，但是她的血常规又不支持这种诊断。我们中医就暂且不管他到底是不是一个泌尿系感染导致的发热了，按照中医思维来看，这个病人尤其是在劳力后出现发热，而且面色萎黄，疲劳乏力，再结合其脉象，脉沉弱而无力，就可以判定是一个典型的气虚发热。对于这种发热，我们判断起来，要说容易也容易，要说不容易也不容易，那就看你有没有中医思维。因为很多大夫在处理这种发热的时候，就分不清内伤和外感。如果把一个内伤发热判断成一个外感发热，无论你如何治疗，病情都得不到康复，反而会加重。金元四大家之一的李东垣先生，在《内外伤辨惑论》当中就重点阐述了这么一个问题，就要解决这么一个问题，就是内伤发热和外感发热的鉴别诊断问题，所以他才写了《内外伤辨惑论》这本书。在书中，他这样说：“概其外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气不足之病，当补不当泻。举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒，有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间。所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎？！”怎么详辨？绝不是验痰、验血，CT、MRI，而是靠望闻问切，全靠你的中医基本功扎实不扎实。这次新冠肺炎的大流行，我看了很多前线医生发回的舌像、面相图片，再看处方，发现有些危重病人，就是没有辨清内伤外感，出现了误诊误治。所以，我建议各位同道闲暇时再好好读一下《内外伤辨惑论》，为中医事业，为天下苍生！ |
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