|
本文刊于：中华儿科杂志2020,58(07):611-614 DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20200203-00059 作者：杨婷 江米足 单位：浙江大学医学院附属儿童医院消化科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 国家儿童区域医疗中心 浙江省台州市中心医院 台州学院附属医院儿科 通信作者：江米足 Email：mizu@zju.edu.cn  摘要 功能性便秘是儿科常见疾病，不仅影响胃肠道功能，还可能对儿童的身心发展及生活质量造成很大的影响。2016年颁布的罗马Ⅳ标准对儿童功能性便秘的诊治有了进一步的指导意义，但我国尚未制定儿童功能性便秘诊治指南，需进一步进行相关流行病学调查。本文就儿童功能性便秘诊治进展进行综述。 FC的主要危险因素为遗传易感性、膳食纤维摄入不足、饮水不足、缺乏运动等。目前精神心理因素也得到重视。有研究显示心情不佳、行为问题、发脾气、缺乏规律的睡眠、应激性事件刺激等也与便秘的发生有关。 儿童FC按结肠动力学发病机制可以分为以下3种类型：（1）慢传输型便秘：近端结肠各节段传输功能减弱；(2)出口梗阻型便秘：肛门直肠区域存在动力异常；（3）混合型便秘：同时存在结肠传输障碍和出口动力异常。 2016年颁布的FGID罗马Ⅳ标准对儿童FC的诊断和治疗进行了更新，明确FC是基于典型病史和体格检查作出的临床诊断。如有以下报警症状和体征，在诊断FC之前要排除相应的器质性疾病：（1）新生儿期便秘、胎粪排出延迟>48 h、有先天性巨结肠家族史、便血、生长迟滞、发热、严重的腹胀等症状和体征，需警惕先天性巨结肠及其他肠神经性疾病；（2）胆汁性呕吐、便血、严重的腹胀等症状和体征，需警惕肠梗阻；（3）甲状腺功能异常、严重的腹胀、生长迟滞等症状和体征，需警惕先天性甲状腺功能减退；（4）肛瘘、肛门位置异常、肛门反射或提睾反射消失（男童）、下肢肌力或肌张力以及反射减弱、脊柱后背上长有成簇毛发、骶骨浅凹陷、臀裂偏位、肛门瘢痕等症状和体征需警惕隐性脊柱神经管闭合不全。儿童FC的诊断标准如下，对于<4岁婴幼儿，至少符合以下2项条件，病程持续1个月：（1）排便次数为每周2次或更少；（2）有粪便过度潴留史；（3）有排便疼痛或排干硬粪便史；（4）有排粗大粪便史；（5）直肠内存在大团粪块。对学会如厕排便的儿童，增加以下适用条件：（1）出现排便失禁至少每周1次；（2）有排粗大粪便史，甚至可造成抽水马桶堵塞。对于≥4岁患儿，在不符合肠易激综合征诊断标准的前提下，符合以下2项或以上条件，症状出现至少每周1次，持续至少1个月：（1）排便次数为每周2次或更少；（2）排便失禁至少每周1次；（3）有过粪便潴留的被动姿势或过度忍受粪便潴留的病史；（4）有排便疼痛或排干硬粪便的病史；（5）直肠中存在大团粪块；（6）有排粗大粪便史，甚至可造成抽水马桶堵塞；经过适度的评价，症状不能完全用其他疾病情况来解释。 1．钡灌肠： 是X线造影检查中传统与常见的一种检查方法，具体方法是从肛门插入导管，通过导管注入稀释钡剂后再注入少量气体，使直肠、全部结肠及盲肠显影以观察结肠分布与形态。 2．肛门直肠测压：用于了解肛管直肠的控制和括约肌能力、排便协调能力、直肠敏感性，进而判断肛门直肠功能。受试者取左侧卧位，导管插入肛门内6~8 cm，测定各个位点的压力。观察指标为直肠静息压、肛管静息压、肛管收缩压、向量容积、直肠肛门抑制反射。 3．结肠测压： 在电子肠镜引导下将测压管送入回盲部，可测定各段结肠的最高收缩平均压、静息压、单位时间内（5 min）收缩次数以及平均收缩间期持续时间，可评估结肠的蠕动功能。 4．结肠传输试验： 是一种评价肠道转运功能的动力学检测方法，主要应用简化的不透X线标志物追踪法，分别计算全胃肠传输时间和节段性结肠传输时间，即右半结肠传输时间、左半结肠传输时间和直肠乙状结肠传输时间。 5．直肠或结肠黏膜活检： 用特制吸引器在肛齿状线上1.5~2.0 cm处吸引肠黏膜及黏膜下组织，直径约4 mm，厚1 mm，切片进行苏木素-伊红染色，并联合免疫组织化学检测肠道黏膜下和肌间神经丛中是否存在神经节细胞。 临床上并不建议将上述检查作为FC的常规检查项目，只有在常规治疗无效时或者针对顽固性便秘的患儿，可行相关检查以了解肛直肠功能及排除引起便秘的器质性疾病。如慢传输型便秘患儿可用结肠测压评估结肠蠕动功能，区别FC与结肠神经肌肉疾病；肛门直肠测压可用于鉴别先天性巨结肠。 对婴幼儿来说，早期诊断、早期治疗可以及时改善FC症状，症状持续的时间越短，治疗成功的可能性越高，且FC是一种需要长期、规范治疗的疾病。 （一）常规治疗 1．合理饮食： 饮食结构的调整是便秘治疗的基础。母乳喂养婴儿便秘发生率相对较低。母乳喂养会增强胃肠道刺激，以促进排便，且母乳所含的大量益生元如低聚糖有助于肠道菌群的调节和胃肠道渗透平衡。另外，母乳中所含的脂肪有软化粪便的作用，因母乳中的主要饱和脂肪酸是棕榈酸（C16∶0），其中超过70%酯化至sn-2位，而婴儿配方粉中88%~94%的棕榈酸是被酯化到sn-1、sn-3位。sn-1、sn-3位的进一步脂解需要胰脂肪酶的参与，而<6月龄的婴儿分泌这种酶较少，会引起脂肪的相对吸收不良，不能被吸收的脂肪可能与肠道内的钙形成钙皂，增加粪便硬度。而配方粉喂养婴儿体内的胃抑制多肽、胃动素、神经降压素和血管活性肠肽分泌水平较高，减慢肠道运输。饮食中另外一种比较重要的因素就是膳食纤维的摄入。有研究表明,学龄前挑食的儿童比不挑食的儿童膳食纤维摄入量较低，更容易出现便秘。因此调整儿童饮食结构，增加膳食纤维摄入有助于降低便秘的患病率。但儿童期过量摄入膳食纤维会使儿童的饱腹感增加而减少能量的摄入，并降低矿物质的生物利用度，从而对能量和营养素的摄入产生负面影响。美国建议儿童膳食纤维量的安全摄入量为[年龄 (5~10) g/d]。另外有报道指出FC可能是牛奶蛋白过敏的一种表现，建议对常规基础治疗无效的便秘婴儿采取饮食回避治疗,尤其是针对有特应性体质的婴儿，人工喂养者可给予2~4周低敏配方的替代治疗，但尚存在争议。 2．足量饮水和适量运动： 针对便秘患儿应强调足量饮水，正常儿童每日所需水量为<1岁110~155 ml/kg、1~4岁100~150 ml/kg、>4~7岁90~110 ml/kg、>7~13岁70~85 ml/kg、>13岁50~60 ml/kg ，并随季节、气温及运动量适度调节。需观察患儿粪便性状，以4、5级（Bristol分级）为宜。而适量的运动能促进胃肠道蠕动，缩短肠道运输时间。根据世界卫生组织的建议，幼儿每日应保持1 h以上适量运动。 3．行为训练： 排便习惯训练一般在餐后30~60 min，每次5~10 min比较适宜。一般经过1周左右的训练，大多能按要求定时排便。患儿教育与药物治疗同等重要，内容应包括告知患儿家长辨识克制排便行为及行为干预方法，如规律如厕、写日记记录排便情况以及建立成功排便的奖励制度。罗马Ⅳ标准建议排便训练开始的时间为27月龄，并要在解除排便疼痛后开始。 4．药物治疗： （1）儿童FC的治疗药物主要为缓泻剂，口服缓泻剂包括容积性泻剂、渗透性泻剂和刺激性泻剂。容积性泻剂以小麦纤维素颗粒较为常用，其约含80%的纤维素，其中≥90%为不可溶性纤维素，颗粒直径0.8~2.0 mm，并含有大量亲水羟基，可吸附充足的水分，使粪便的体积和容量增大，降低粪便硬度，促进肠蠕动。剂量为1.75 g/次，1~2次/d。强调服用期间应注意多饮水，增强疗效。聚乙二醇和乳果糖为常用渗透性泻剂。聚乙二醇是一种长链高分子聚合体，口服后可凭分子中氢键结合并固定水分子使便秘患儿肠道内液体量增多，粪便软化易于排出，且不被结肠内细菌分解产气，不易引起腹胀或胃肠胀气。有学者推荐聚乙二醇作为FC患儿的首选治疗药物。Ahmed等研究认为，<18月龄婴幼儿聚乙二醇的安全有效剂量为0.78 g/(kg·d)，疗程1~2周。乳果糖是人工合成的双糖，服用后在小肠内不被吸收，以原形形式到达结肠，被肠道内链球菌和乳酸杆菌分解为醋酸、乳酸等有机酸，导致肠腔内渗透压升高，水分增加，使粪便软化，促进肠蠕动，缓解便秘症状。常用的刺激性泻剂有二苯甲烷（如比沙可啶）和蒽醌（如番泻叶），因其易并发较多的不良反应，仅限短时间内使用。除了传统的缓泻剂，近几年新型的治疗FC药物也进入了临床研究阶段。鲁比前列酮是一种口服氯离子通道蛋白-2激活剂，可刺激肠液分泌，软化粪便并促进排便。普芦卡必利是一种选择性的5-羟色胺4受体激动剂，可增强胃肠道的蠕动，增加排便频率，降低粪便稠度和排便失禁频率。但另外一项包括200例FC患儿的多中心随机对照研究显示，普芦卡必利在增加排便频率或降低排便失禁频率方面并不优于安慰剂。对于新型药物的使用，还需进行更多的临床试验。（2）儿童FC药物治疗过程分为解除粪便嵌塞及维持治疗两个阶段。第一阶段治疗时间约1周，除了口服容积性泻剂或渗透性泻剂，还可配合软化剂或润滑剂，例如开塞露、石蜡油，刺激结肠收缩并软化粪便，以解除粪便嵌塞，减轻患儿对于排便的恐惧心理。在患儿解除粪便嵌塞后就进入第二阶段维持治疗，需注意所有的渗透性泻剂治疗过程中都不应突然停用，而是有效维持治疗后再逐渐减量，维持时间一般需2个月，且剂量及疗程均强调个体化。 5．微生态制剂： de Meij等发现与健康儿童相比，FC患儿的肠道菌群中脆弱拟杆菌、卵形拟杆菌、长双歧杆菌、副拟杆菌属丰度较高，芬氏别样杆菌丰度较低,肠道菌群失调可通过影响肠道活性物质和肠道微环境进一步影响肠功能。Liu等对35名健康对照的临床研究发现，低聚果糖和低聚半乳糖可减少肠道内产丁酸菌的数量，进而影响葡萄糖代谢。口服微生态制剂可作为FC的辅助治疗，其疗程及安全性仍需进一步的循证依据。 （二）难治性FC的治疗 对于常规治疗失败或者反复复发的难治性便秘患儿，首先应重新询问病史及体格检查评估其诊断的正确性，应用钡灌肠、直肠肛门测压等检查排除器质性疾病。目前国际上治疗难治性便秘的方法有下列几种。 1．生物反馈治疗： 近年研究表明，生物反馈治疗对于出口梗阻型FC有确切疗效，疗程可为每周2次，每次30 min，持续1个月,并配合在家脱机训练。如症状未完全改善，建议每3个月加强治疗。对传统疗法（教育、排便训练、药物）及生物反馈联合治疗进行的多中心随机病例对照研究显示，生物反馈治疗的有效率为92.3%，而传统疗法为63%。 2．电刺激疗法： 是一种新兴的用于治疗FC的非药物治疗手段，分为骶神经刺激（sacral nerve stimulation,SNS）和体表电刺激，而后者又可分为电针刺激与经皮电神经刺激疗法（transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS）。Yik等对62例慢传输型便秘的患儿进行TENS治疗6个月，结果显示有52例受试患儿每周排便次数明显增加，污粪频率和腹痛频率明显下降，并提高了患儿生活质量。Sulkowski等对29例便秘患儿进行SNS治疗4~5个月，结果显示患儿症状和生活质量有显著改善。在一项后续研究中发现，患儿症状和生活质量在SNS治疗开始后的2年持续改善，特别是排便失禁症状明显改善，有68%的患儿获得了成功缓解，其中不再使用泻药或顺行灌肠的患儿占24%。目前多项研究表明，电刺激疗法是一项有前景的治疗儿童难治性FC的方法。 3．粪菌移植： 粪菌移植是将健康人粪便中的功能菌群通过鼻胃管、鼻肠管、肠镜、灌肠或口服胶囊等多种方式移植到患者肠道内，重建肠道菌群多样性，从而达到治疗的目的。Tian等对60例慢传输型的成人便秘患者进行随机对照研究，发现与常规治疗相比，粪菌移植疗法在改善粪便黏稠度、结肠传输时间及临床治愈率方面都有很大的优势，但该治疗方法的安全性仍不确定。Wang等对粪菌移植不良事件的系统评价表明，9.2%的患者发生了严重不良事件，其中包括死亡（3.5%）、感染（2.5%）、炎症性肠病的复发（0.6%）和艰难梭菌感染（0.9%）。 4．手术疗法： 对于严重的难治性便秘，如非药物和药物治疗均无效，可采取手术治疗。主要的外科治疗方式包括肛门括约肌肉毒毒素注射、肛门扩张术、肛门内括约肌切除术、顺行灌肠、结肠造口术和结肠切除术。手术治疗的目的在于减轻结直肠负担，逐步恢复肠道功能。但尚无统一的针对FC患儿的外科手术指南。 综上，随着现代医学的发展，目前对于儿童FC的临床诊断和治疗可参考罗马Ⅳ标准或其他国际指南，但由于其病因较多，发病机制复杂，是否适合我国儿童仍需进一步深入研究。 参考文献（略）
|
|
|
