【原】【文献阅读】结构性护理干预对新生儿重症监护病房中早产儿产妇母体应激和抚育能力有效性研究

摘要

目的：本研究的目的是探讨在新生儿重症监护病房中，结构性护理干预方案对产妇母体应激和产妇抚育能力的有效性。

背景：早产儿产妇可能会面临有早产儿的应激反应，她们的孩子可能会在重症监护病房住上几个星期或几个月。如果产妇的相关知识水平较低，抚育能力较差，那么应激反应会更大。所以早产儿产妇需要经过周密计划的干预，以应对婴儿住院后产生的心理问题。

方法：共有216 名产妇被相继分配到对照组和干预组。每个小组由108位产妇组成。两组产妇在第一次去重症监护病房时(入院后48小时内)都收到了关于母体应激和重症监护室中抚育能力的问卷。干预组对产妇进行了为期10天的结构性护理干预；对照组的产妇继续接受现有的护理措施。两组产妇入院14天后再次接受母体应激及抚育能力的问卷调查。

结果：干预组与对照组相比，产妇应激与父母角色及关系分量表的平均总分差异显著降低(p=0.04;分别p = 0.01)。干预组干预两周后产妇抚育能力显著提高，p<0.001。

结论：对产妇进行结构性护理干预可以显著减轻母体应激，提高产妇抚育能力。研究结果可帮助新生儿护士为新生儿重症监护病房的早产儿父母制定适当的护理干预措施。

完整文献

1 前言

每年大约有1.5亿婴儿出生，其中10%是早产儿。在马来西亚，据估计每出生100个婴儿，有12.3%是早产儿。由于早产儿可能被送进新生儿重症监护病房几周或几个月，所以早产对父母来说是一个有压力的事情。许多研究表明，住院期间，大多数早产儿的父母，尤其是母亲，将会经历巨大的压力。若产妇缺乏相关知识，并且重症监护抚育能力较差，那么情况将会更加糟糕。孩子住进重症监护室的母亲需要大量的知识来处理婴儿住院的问题。在某些情况下，早产儿父母面临的急性应激障碍不会逐渐消退，反而会在之后的生活中继续影响婴儿和家庭。

2 背景

需要重症监护治疗的早产儿的母亲将第一次体验到在重症监护病房这种陌生而可怕的环境中为人父母的感觉。重症监护病房中，早产儿住院时间过长，这会使家庭，尤其是产妇，感到与婴儿的分离感，这种感觉会逐渐变成应激反应。应激被定义为感知威胁，当一个人在受到或物理或心理威胁的情况下，人体的内稳态被持续干扰，这会导致各种应激性反应，导致情绪障碍和行为变化。缓解应激的方法有很多，但是这些方法并没有与时俱进。这些方法的范围从只关注产妇心理保健的某一特定方面改变为了综合性的多种方面，比如从心理保健到健康教育。

已有研究证明，宣教和心理支持方面的干预可以有效减少早产儿重症监护病房产妇的心理问题。研究表明，有必要为早产儿的父母(尤其是产妇)提供一种干预措施，提高重症监护病房护士与早产儿父母的关系，因为这些护士才是帮助早产儿父母的最佳人选。因为在这种时期，这些父母需要随时能和护士真诚的交流并且得到积极的回应。如果护士提供的信息不完整、相互矛盾或难以理解，父母的应激反应可能会更大。诚实、尊重、让沟通易于理解，有助于与早产儿父母临床互动。因此，本研究旨在探讨一种成熟的结构性护理干预方案，可以有效的影响母体应激和重症监护病房相关产妇抚育能力。

3方法

3.1研究设计

采用准实验前后试验设计进行研究。 共有216名产妇被相继分配到对照组和干预组。每一组由108位产妇组成。随后，在对照组一个月后将数据分配给干预组，以避免重复或干扰研究结果。由于以下几个原因，并没有随机分组。首先，由于重症监护病房是一个重要的的地方，任何学科的随机化都是具有挑战性的。其次，由于早产之后父母情感较为敏感，都需要心理支持，但若出于随机的原因拒绝给其他人提供心理支持，而只给少数家长提供，这似乎是不道德的。

3.2研究对象

该研究由马来西亚卫生部研究与伦理委员会和吉隆坡登加奴医院院长Sultanah Nur Zahirah批准。该医院有48个三级新生儿重症监护病房，是马来西亚东部最大的公立医院，2009 - 2011年平均每月有40 - 50名早产儿(小于37周)入院。在详细说明研究目的、数据收集过程和拒绝参与的权利后，研究小组获得产妇的知情同意，并保证研究的机密性。

招募的所有产妇都符合以下条件:（1）年龄至少18岁，有合法的公民权益，能用英语或马来语交流;(2)妊娠27 ~ 34周的早产儿，阿普加评分大于5分;（3）没有其他重大健康问题。孩子入院时为了健康状况稳定，可能会接受呼吸机辅助或其他医疗维护。排除对象：患有四胞胎或以上的产妇，有任何疾病如精神疾病的产妇，医疗记录中有服用药物或药物滥用的产妇，有任何外科问题的婴儿和晚期疾病的婴儿。

3.3研究工具

本研究所使用的调查问卷由3部分组成。第一部分包括产妇(年龄、教育程度、职业和家庭总收入)和婴儿(性别、孕龄、出生体重和出生顺序)的人口特征。

第二部分是修订后的PSS: NICU，用来测量母体应激。该问卷由Miles， Funk和Carlson开发，并在世界范围内广泛使用和验证。该问卷由26个项目组成，有3个重症监护病房条件:（1）视觉和听觉(PSS: SS) - 5个项目;（2）婴儿行为和外观(PSS: IBA) - 14个项目;（3）父母角色改变(PSS: PR) - 7个项目。那些声称自己有应激反应的产妇的得分范围从1=一点都不紧张 到5=极度紧张;总体平均分在3分以上的产妇被归类为有应激反应。

第三部分是关于产妇抚育能力的检查表，有18个项目。研究小组使用李克特五点量表，分数范围从1=从不 到5=总是。检查表由Lee， Wang， Lin和Kao从重症监护病房检查表中的父亲抚育能力中转换而来。产妇抚育能力检查表通过简单的问题来衡量知识、行为和感觉。产妇抚育能力的平均分根据量表的中位数分为高低两类，切点= 2.99。

重症监护病房问卷的原始版本是用顺译和反译的方法从英语翻译到马来语，然后对马来语版本进行比较和修订，以减少内容上的跨文化差异。PSS: NICU的内容验证是由两名新生儿学家、一名高级护士讲师和两名经验丰富的重症监护病房护士组成的专家组进行验证。经过验证，问卷内容无需更改。 

为了测试可靠性，研究人员进行了初步试验(n=180)。由于PSS: NICU在马来西亚之前还没有经过验证，因此采用验证性因子分析(confirfactor analysis， CFA)来验证问卷的结构效度。基于偏最小二乘方程模型(PLS-SEM)进行验证性因子分析，结果表明，复合可靠度在0.903 ~ 0.950之间， AVE（平均提取方差值）值在0.556 ~ 0.674之间，说明所有子量表具有足够的收敛效度。这一结果也表明AVE的平方根大于子量表之间的相关性，从而说明了这些子量表的判别效度。信度检验的结果显示所有子量表的Cronbach α范围在0.87 - 0.94之间。总体而言，每个子量表的项之间的相关性不超过0.80，这意味着这个版本中没有冗余项。

采用探索性因子分析(EFA)对18个项目的PSS: NICU进行可靠性测量和维度识别，确定了三个维度：社会心理(七项);母婴关系(八项);婴儿护理(三项)。各项因子负荷均在0.5以上，但有一项因子负荷为0.4，为“通过技巧来缓解紧张”。这一项目仍按照专家小组的建议保留在调查表内。此外，0.4已删除项的阈值标准。可靠性分析显示Cronbach α为0.94，超过0.7的阈值。

3.4 重症监护病房现有护理流程

在传统的重症监护病房中，当早产儿入院时，产妇产后如果没有并发症，24小时后就可以出院回家了。当有床位时，产妇也可以留在母婴陪护病房恢复（MAC）。届时护士将向陪同的父亲或监护人简要介绍母乳喂养、洗手和探视时间等护理规则。因此，产妇通常是在家恢复好之后，或者康复好出院前，才会来看望孩子。所以，她们可能会不懂重症监护病房的护理规则。目前，该单位还没有设置专门给这种情况下的父母提供帮助并且给予他们的心理支持的护士岗位。

3.5结构性护理干预方案

结构性护理干预方案是一个简单的程序，旨在帮助产妇克服母体应激，提高重症监护病房中的抚育能力。这个项目是在Aranda 's的基础上设计的。这种护理干预通过减少对病人的建议和干预措施，来展示护理行动与患者结果之间的关系。为了明确产妇的应激问题，在实际研究前6个月，在相同的环境下，采用重症监护病房问卷对180位产妇进行了调查。

结构性护理干预方案根据重症监护病房的情况和环境，为产妇提供了有关早产儿住院治疗的宣教信息。与此同时，结构性护理干预方案有助于培养产妇和护士之间的人际互动，给予产妇在早产后的心理支持，这有助于提高产妇满意度很重要。

结构性护理干预方案包括两次产妇和护士的会面。第一次会面，护士会给产妇一份手册，然后通过两次短信息服务和电话跟进，以更新婴儿在喂养和体重方面的进展。在早产儿进入重症监护室的48小时内，通过第一次会面，护士和产妇就建立起了良好的关系。产妇可以通过翻看手册来了解病房中孩子的情况，还可以了解重症监护病房的设备和布局。以上所用到的宣教信息和手册是是由Lee等人提供的，手册配有简单可爱的卡通插图，营造轻松的氛围。小册子包括早产儿家长必须知道的内容：用于婴儿的设备，婴儿的发育保健病房，婴儿的营养，宝宝的样子，孩子要做什么，父母能做什么和教给他们放松的技巧。

早产儿入院后第4天召开第二次会面。在这次会面中，产妇们熟悉给婴儿使用的设备，更新了关于婴儿状况的信息，并进一步教授放松技巧。此外，护士和产妇们探讨产妇的心理问题，并鼓励他们提出并分享这些问题。纵观结构性护理干预方案的实验，研究者显示出了关怀的态度，展现出对早产儿和重症监护病房相关问题的丰富知识，并且很好的倾听和鼓励产妇，增进研究者和产妇之间的良好互动。

为了保证护理的连续性，研究人员会通过短信或微信的方式，向产妇发送短信息作为提醒，并在婴儿入院后的第3天和第8天更新他们的状况，并在入院后第6天和第10天的分别打两个电话来提醒。结构性护理干预方案计划只应用于干预组，对照组继续沿用现有病房的做法，见表1。

3.6统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计分析。人口统计变量使用描述性统计(频率和百分比)来表示。采用独立t检验和卡方检验，比较对照组和干预组的人口统计学特征。组间比较采用双向重复测量方差分析或重复测量方差分析（Bonferroni事后检验进行平均值比较）p＜0.05表示差异显著。在数据分析之前，首先进行正态检验、方差齐性检验、球度检验和回归斜率的齐性等检验。

4 结果

4.1对照组和干预组的人口统计学变量

如表2所示，除出生顺序、产妇年龄、出生体重外，两组在所有人口统计学变量上均无显著差异，干预组与对照组差异显著;因此，这些人口统计学变量被认为是所有分析的协变量，以消除它们对研究变量的可能影响。采用独立样本t检验建立干预组和对照组研究变量的均质性。结果表明，两组孕妇应激和产前能力无显著差异。

4.2 结构性护理干预方案对母体应激和抚育能力的影响

结构性护理干预方案在减轻母体应激和提高抚育能力方面没有显著效果的假设是适用的。由于产前检查时，母体应激与抚育能力与出生体重之间存在显著关系，这仅由于产妇年龄和出生顺序的异质性群体所致，所以这些变量在分析中被认为是协变量。因此，我们使用RM-ANCOVA检验来评估被调查的产妇应激水平和抚育能力是否存在群体和时间差异。

测试相关假设总体量表：PSS: NICU和三个子量表PSS:SS，IBA和PR。统计分析测试的结果显示， PSS: NICU的不同点: 子量表之间的平均评分检测前和检测后干预和对照组有统计学差异(p < 0.01)，另外，PSS：IBA对照组，在预处理和测试后并没有显著性差异。测试后，干预组与对照组之间无显著差异，PSS:SS、PSS: IBA (p>0.05)，PSS: PR、PSS: NICU干预组与对照组差异有统计学意义(p<0.05)。

根据Bonferroni检验结果，干预组和对照组在前测和后测抚育能力平均得分差异均有统计学意义(p<0.05)。前测组间差异无统计学意义，后测干预组与对照组抚育能力差异有统计学意义(p<0.05)，见表3。

从图1可以看出，重症监护病房问卷分量表的平均得分在测试后呈下降趋势，干预组的下降幅度大于对照组。与此同时，抚育能力问卷的平均得分在测试后增加，干预组的平均得分明显高于对照组。

5 讨论

结构性护理干预方案实施后母体应激的降低，说明干预措施对减轻母体应激是有效的。关于为什么产妇所经历的压力显著减少的一个合理解释可能是，干预措施确实产妇实际需要的。所有这些活动让产妇们有机会在情感和心理上与早产婴儿建立联系。另外，结构性护理干预方案计划不仅提供了方向，还提供了产妇指南手册给家长，让他们熟悉重症监护病房的环境和人员，让父母有机会与医护人员，尤其是照顾婴儿的护士进行交流。这些对于降低产妇心理不适感是至关重要的。

在子量表方面，干预后PSS: PR与PSS: SS、PSS: IBA有显著差异。重症监护病房问卷中所示的显著差异，PSS:PR可能是由于心理支持主要集中在降低孕产妇压力。此外，干预组产妇的反馈表明，他们非常感谢护士能够通过短信和电话告知最新的婴儿每日体重和喂养进度。研究结果与Chourasia、Surianarayanan、Adhisivam和Bhat的研究结果相似，他们强调在项目实施过程中，需要卫生人员更多地关注PSS: IBA和PSS: PR这两个子量表。

另一种可能性是，近40%的产妇是第一次做产妇，他们渴望更多地了解婴儿的状况和护理知识。护士提供的信息可以帮助产妇减轻应激。此外，首次生育的产妇对角色变化的预期更大。

通过观察干预组和对照组之间的变化，结构性护理干预方案能够提高与重症监护病房相关的产妇抚育能力。为了提高产妇抚育知识，研究人员实施了很多干预措施并且已经初见成效。本研究的结果与Lee等人的研究结果一致，他们在重症监护病房中使用相同的干预手段。他们的研究结果表明，干预组与对照组相比，干预组的父亲抚育能力明显提高，父亲应激明显降低。过去和现在的研究都已经证明，提供信息、情感和尊重支持可以有效地增强父母的抚育能力和减轻应激。莫雷和格雷戈里，约翰逊和马奎尔等人声称，重症监护病房孕产妇知识增强了产妇抚育能力，让产妇理解重症监护病房的情况，增加重症监护病房抚育的经验，提高产妇照顾早产儿的信心。

值得注意的是，两组在PSS-SS， PSS-PR， PSS-NICU和MA相关的后测成绩均有统计学差异。而对照组与干预组的评分增量差异较小。对照组的这一成绩可能是由几个原因造成的。例如，医院允许产妇询问和查找与婴儿信息和护理设备相关的任何信息。这样的做法可能会影响对照组的分析结果。

此外，家庭支持也可能对对照组的测试后成绩有影响，因为有报道，家庭支持在减轻产妇压力和提高产妇抚育能力方面发挥了重要作用。最后另一种可能的解释是，在对照组中，超过55%的产妇是第一次生育。众所周知，第一次生育的产妇更急于了解婴儿的情况。因此，对照组的产妇可能会自己去询问信息和寻找心理支持。

6 结论

本研究通过宣教与心理两方面的方法，对降低产妇的整体应激，提高与新生儿重症监护相关的抚育能力具有积极的作用。这种积极的影响表明，需要派专门的护士，来协助产妇在早产儿住院期间做心理建设，帮助产妇们接受自己的状况，并在未来继续建立良好的亲子关系。

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