【原】咳咳~队列研究不是万能的

队列研究根据研究对象以及观察终点时间的不同可以分为三类：

前瞻性队列研究

回顾性队列研究

双向队列研究

其中，对于前瞻性队列研究，通过上面这个图式我们就可以看到，他是从“现在”一直随访到“将来”。

回顾性队列研究是指根据“现在”——研究起点的结局去找之前的暴露因素（它的暴露状态以及研究疾病的结局的发生是根据各自的记录来获得的）

双向队列研究是指将前瞻性队列研究和回顾性队列研究结合起来的一种队列设计。对于双向的队列研究，大家看它的暴露状态是在研究起点之前，这个时候我们是根据它各自的记录来获得的，但是它的随访以及结局的测量要持续到将来。

其实，无论是哪一种队列研究的类型，队列研究它都具有共同的一个性质：队列研究是一个由“因”到“果”的观察性研究（我们回忆一下前面讲的内容，队列人群刚进入队列的时候是先确定它的一个暴露状态，并且所有人都没有发生疾病的结局，所以它是先确定暴露状态，然后再观察疾病的结局），而且因为它在研究开始的时候，所有的研究对象都不患病，最后在随访的过程当中，所有的这个患病的这些研究对象它都属于新发病例，因此它的疾病的诊断也易于实现标准化。同时对于一个队列研究来说，我们可以看到，我们可以计算出暴露组和非暴露组它的一个发病率，我们是通过比较暴露组和非暴露组人群它的发病率的差异来确定暴露对发病的影响，因此它符合暴露因素在前，疾病发生在后的这样一个科学逻辑。因此可提供确定因果关系的一个强有力的一个证据。

根据队列研究的性质，实际上我们也想象得到队列研究的缺点。第一个缺点：因为它要经过随访，所以它肯定不适合什么？——不适合罕见疾病或者从暴露到疾病的发生需要很长时间的这样的一个疾病的研究，不然的话这样就会要求随访很多人，随访相当长的时间，而这个实际上是很难实现的。第二个缺点：比如，我们在研究吸烟与冠心病的发生风险，那我们在什么时候，根据什么数据来判定这个人是吸烟还是不吸烟？大家想想这个人他可能在一生当中，他可能一开始吸烟后来不吸烟了，或者是开始不吸烟后来又吸烟，然后中间又戒烟然后再吸烟。所以这个时候研究者的暴露状态随时就可能随时间发生改变，这个时候对我们确定这个研究个体，他到底是属于哪一种暴露状态，就会产生一定的困难。第三个缺点：我们刚才说了队列研究它是对于队列人群然后进行随访，然后所以如果随访时间比较长的话，这个时候研究对象就可能不容易保持依从性，容易产生失访这样一个偏倚。当然因为涉及到随访，所以它要耗费大量的人力、物力、财力，以及所花费的时间也比较多。这都是队列研究的缺点。

但是它也有它的一个非常独到的优点，因为它是一个从因到果的一个研究，而且是一个观察性的一种研究，所以它是研究疾病自然史的一个最好的办法。暴露和疾病结局它的一个时序关系非常清楚。它可以同时研究多个研究暴露和多个结局(一般人群队列，同时也可以研究一个暴露和多个结局)。因此，有的书上会这么说，好的队列研究它是观察性流行病学研究的一个金标准。

那可能有的人就会问了，既然一个好的队列研究是观察性流行病学研究的金标准，那么是不是队列研究它适合所有的研究？要回答这个问题，我们下面再来看一个例子。

这是美国Boston Vincent Memorial医院有个妇产科医生叫Dr.Arther Herbst。他发现了1966年到1969年4年的时间，他们医院诊断了7例阴道腺癌的病人，而且都是15—22岁的年轻女性。可能有的人就会说了，这不就是4年的时间发生7例的癌症病人，有什么好奇怪的？不着急这个问题，我们先来看一下历史记录：首先流行病学研究显示阴道腺癌它是一个非常罕见的肿瘤，年发病率才百万分之一。百万分之一是个什么概念？我们一个具体的数字来说话，就是1930年到1965年，Vincent Memorial所在的这个Boston它的一个州立总医院36年间只诊断了2例的阴道腺癌病人，而且都是50岁以上的妇女。这个时候我们就可以比较：一个是4年间发生了7例的阴道腺癌，另一个是36年间只诊断了2例（一个是年轻妇女，一个是50岁以上的妇女）。看到这样的一个结果以后，我想你们和Herbst一样，有同样的困惑——为什么这个阴道腺癌的发生要高于历史水平？

回答这个问题首先我们要是不是要进行一个描述性研究啊？我们看看这个7例阴道腺癌病人有什么特征。既然是阴道腺癌，所以首先我们要考虑到是什么？它有没有什么共同的阴道的一个刺激史，结果发现了这7例病人都没有使用过阴道局部刺激物，也没有阴道冲洗史，而且除了一例已婚以外，其他的都否认性交史，而且也没有使用避孕药。面对这样的一个情况，这7个阴道腺癌的病人发生，她是否与胚胎期或她母亲孕期暴露于某些因素有关？ 

要回答Herbst的这个问题，我们是否能够用队列研究？

大家想一想，答案是否定的，百万分之几的一个发病率，大家想一想，我们要想通过队列研究来找到这么足够的人来做一个研究的话，是不是要花费大量的人力、物力和时间，而且现在大家同时面临又一个新的问题，你不可能重新等着我们经过20年随访、30年随访来回答这个问题。也就是说，队列研究对回答这样一个罕见疾病是不是无能为力了呀。至少在目前的基础上我们要回答这样一个非常应急的这样一个问题，它现在是不太合适了。

那，我们来看一Herbst是怎么回答这个问题的。

这是Herbst做的一项关于年轻妇女的阴道腺癌的病因学研究。他首先选择的是8例的阴道腺癌病人，这里面除了刚才那7例患者，他还选择同期在Boston另外一所医院诊断的一名阴道腺癌病人。同时他选择32例对照。他们怎么选择对照的？当然首先肯定是女性了（因为只有女性才可能得阴道腺癌），第二就是所有的对照都是非阴道腺癌的病人，而且他选择与病例在同一医院、同等级病房出生时间不超过5天的这样的非阴道腺癌的女性来作为一个对照。然后通过病案查询、问卷调查的方式来收集这40个人和她们母亲孕期的暴露史，包括了既往流产史、怀孕时的年龄、出血史、以及怀孕时是否使用了已烯雌酚（保胎药）等。

结果发现，在这8例的阴道腺癌病人当中有7个人她的母亲在怀孕期间使用了已烯雌酚，而32例对照当中所有母亲的暴露没有使用过已烯雌酚。由此我们可以推断出病例组和对照组，它暴露已烯雌酚的一个比值，因为这个对照里使用已烯雌酚的人是0，为了防止对分母出现0，因此我们在把每一个这个表当中的每一个值加大一个0.5，由此我们可以推断出，病例组的暴露已烯雌酚的比值是7.5/1.5=5。而对照组它暴露已烯雌酚的比值是0.5/32.5=0.015。然后进一我们可以把病例组的暴露已烯雌酚的比值和对照组的暴露已烯雌酚的比值再进行比较，5/0.015就等于333。提示暴露于已烯雌酚的这个年轻妇女她发生阴道腺癌的可能性是未暴露组的333倍，也就是说，已烯雌酚可能与阴道腺癌发生有关。这篇文章，当时Herbst在1971年发表在公共卫生的一个新英格兰杂志上面。  

上述的研究实例大家想一想它能告诉我们什么？

首先，我们不需要采用一个队列的研究，在较短的时间内就可以得到研究结论。我们除了选择那8例阴道腺癌病例之外，我们使用的是没有患该病的人作为对照，同时高度强调了病例组和对照组的一个可比性。大家想想，怎么强调的？他选择了与病例在同家医院、同一等级的病房出生时间不超过正负5天这样的没有患阴道腺癌的这样的女性作为一个对照，这实际上保证了病例组和对照组她们的母亲有同样的可能使用已烯雌酚的这样的一个可能性，也就是强调的是病例组和对照组在暴露上面的一个可比性。同时他们采用的是问卷调查和病案查询的方式来调查暴露史。并采用暴露比值来推断暴露和疾病之间的关联。

这个研究设计实际上就是我们明天要给大家讲的第二种观察性的研究设计方法，病例对照研究（Case-control study)。 敬请期待，欢迎点赞＋关注！

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