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说到做到的小编今天带着指南（二）闪亮登场啦！！！ （图源网页截图） 真的不是小编偷懒拆成两份发，真的是因为他太长了，就算一起发出来也会因为篇幅而影响阅读的！没错就是因为这个原因！ 那接下来的时间，我们就一起看一下剩余部分的指南内容吧，这部分主要是重症监护病房的管理、外科和手术管理以及开腹的内容。 重症监护室 问题 1.哪些是重症监护室（ICU）入院的适应症？ 2.何时显示液体复苏并应使用哪种液体？初始复苏的最佳输液速度和响应测量是多少？持续性休克的首选药理学方法是什么？ 3.疼痛控制的正确方法是什么？ 4.机械通气的适应症是什么？ 5.腹腔室综合征的医学方法是什么？Gabexate Mesilate和生长抑素类似物等药物的作用是什么？ 6.肠内营养：哪些是适应症，应该使用什么类型的营养，哪种是最好的肠内营养方式？ 声明（监测） 1.如果发生器官功能障碍，需要在高依赖性护理单元中进行持续的生命体征监测。尽管有足够的液体复苏，持续性器官功能障碍或器官衰竭的发生是ICU入院的指征（1C）。 声明（液体复苏） 1.早期液体复苏用于优化组织灌注目标，无需等待血流动力学恶化。应该通过频繁重新评估血液动力学状态来指导液体给药，因为已知液体过载会产生不利影响。等渗晶体是优选的流体（1B）。 声明（疼痛控制） 1. 没有关于任何疼痛药物限制的证据或建议。急性肾损伤（AKI）应避免使用非甾体类抗炎药（NSAID）。硬膜外镇痛应该是多模式方法的静脉镇痛的替代或激动剂。患者自控镇痛（PCA）应与所描述的每一种策略相结合。（1C）在非插管患者中，Dilaudid优于吗啡或芬太尼。 声明（机械通气） 1.如果氧气供应，即使是高流量的鼻腔氧气，或持续的气道正压，也无法纠正呼吸急促和呼吸困难，必须进行机械通气。可以使用非侵入性和侵入性技术，但是当支气管分泌物清除开始无效和/或患者对预测的轮胎疲劳时，有创通气是必需的。当需要有创通气时，应使用肺保护策略（1C）。 声明（增加腹内压） 1.建议限制镇静剂，液体和血管活性药物，以达到较低正常限度的复苏目标。在进行手术腹部减压术之前，如果所有其他非手术治疗包括经皮腹腔液引流均不足，则可能需要深度镇静和瘫痪以限制腹内高压（1B） 声明（药物治疗） 1.除器官支持和营养外，不应给予特定的药物治疗（1B）。 声明（肠内营养） 1. 建议使用肠内营养来预防肠道功能衰竭和感染性并发症。应避免全肠外营养（TPN），但如果肠道途径不能完全耐受，应考虑部分肠外营养整合以达到热量和蛋白质需求。胃和空肠喂养都可以安全地进行（1A）。 （图源：pixabay） 手术和手术管理 问题 1.重症急性胰腺炎的急诊ERCP适应症有哪些？ 2.什么是重症急性胰腺炎的正确手术/手术策略？ 3.哪些是经皮/内镜引流胰腺集合的指征（即无菌性坏死，感染性坏死，其他）？ 4.哪些是外科手术干预的适应证？ 5.什么是手术的时机和适当的手术策略（即腹腔镜检查与剖腹手术，腹膜内与腹膜外，早期与延迟相比）？ 6.什么时候推荐胆囊切除术，什么是正确的时机？ 声明（紧急ERCP的指示） 1.未指明急性胆石性胰腺炎的常规ERCP（1A级）。 2.ERCP适用于急性胆石性胰腺炎和胆管炎患者（1B级）。 3.ERCP治疗急性胆石性胰腺炎合并胆总管梗阻（2B级）。 4.此时不建议患有预测的严重急性胆石性胰腺炎而无胆管炎或胆总管梗阻的患者（2B级）。 声明（胰腺收集的经皮/内镜引流指征） 1.临床恶化伴有体征或强烈怀疑感染的坏死性胰腺炎是进行干预（经皮/内镜引流）的指征 疾病发作后4周后： 正常器官衰竭，没有感染坏死的迹象 正在进行的胃出口，胆道或肠梗阻，因为有大量的坏死收集 断开的管道综合症 症状性或生长性假性囊肿 疾病发作后8周后： 持续的疼痛和/或不适 （1C级） 声明（外科手术指征） 1、以下是外科手术的指征： 作为经皮/内窥镜手术后具有相同适应症的升压方法的连续体 腹腔室综合症 当血管内途径不成功时急性持续出血 肠急性胰腺炎时肠缺血或急性坏死性胆囊炎 肠瘘延伸到胰周收集 （1C级） 声明（手术时间） 1.在疾病发作后进行超过4周的手术干预可以降低死亡率（2B）。 声明（手术策略） 1.在感染的胰腺坏死中，经皮引流作为第一线治疗（升压方法）将手术治疗延迟到更有利的时间，甚至导致25-60％的患者完全消除感染，建议为 第一线治疗（1A）。 2.微创手术策略，如经胃内镜下坏死切除术或视频辅助腹膜后清创术（VARD），可减少术后新发器官衰竭但需要更多干预（1B）。 3.考虑到死亡率，没有足够的证据支持开放手术，微创或内镜手术（1B）。 4.在选定的有围壁坏死的病例和胰管不连续的患者中，单期手术经胃肾切除术是一种选择（2C）。 5.多学科专家组应根据当地的专业知识对手术治疗进行个性化处理（2C） 声明（胆囊切除术的时间） 1.轻度急性胆源性胰腺炎建议在指数入院时进行腹腔镜胆囊切除术（1A）。 2.当在指数入院期间进行ERCP和括约肌切开术时，复发性胰腺炎的风险会降低，但仍然建议进行同样的胆囊切除术，因为其他胆道并发症的风险增加（1B）。 3.在收集胰周液的急性胆石性胰腺炎中，应推迟胆囊切除术，直至液体收集消退或稳定，急性炎症停止（2C）。 （图源：pixabay） 剖腹 问题 1.重症急性胰腺炎的腹部适应症有哪些？ 2.开腹腹部最好的临时腹部闭合系统是什么？ 3.更换敷料的正确时机是什么？ 4.腹部闭合的正确时机是什么？ 声明（腹部开放） 1.对于IAH / ACS保守治疗无反应的重症急性胰腺炎患者，手术减压和开腹使用可有效治疗腹腔室综合征（2C）。 2.我们建议临床医生应谨慎，不要过早复苏早期SAP患者并定期测量腹腔内压力（1C）。 3.如果其他策略可用于缓解或治疗SAP严重的腹腔内高压，我们建议避免开腹（OA）（1C）。 4.我们建议不要在SAP坏死切除术后使用OA（除非严重的IAH要求OA作为强制性手术）（1C）。 5.如果因腹腔室综合征或内脏缺血而被迫进行早期OA，我们建议不要进行清创或进行早期坏死切除术（1A）。 声明（腹部开放管理和腹部临时闭合） 1.我们建议使用负压腹膜疗法进行OA管理（1B）。 我们建议在NPWT方法中增加筋膜牵引力（2B）。 我们建议对SAP腹膜内渗透治疗进行进一步的对照研究（无推荐）。 声明（换药时间） 1.开腹腹部再次探查应在指数和随后的手术后24-48小时内进行，随着患者的非改善和血流动力学不稳定程度的增加，前一次手术的持续时间缩短（1C）。 声明（腹部闭合的时间） 1.早期筋膜和/或腹部最终闭合应是管理开放性腹部的策略，一旦停止任何持续复苏的要求，已明确达到源头控制，无需担心肠道存活率，无需进一步手术探查，而且不担心腹部间隔室综合征（1B）。 三、结论 这些指南通过专家小组的合作，提出了有关重症急性胰腺炎管理的基于证据的国际共识声明。它包含55个关于诊断，ICU管理，手术和手术管理，腹部开放和抗生素治疗的陈述。对于一些陈述，如严重程度评分，成像，预防性抗生素的使用和ICU管理的大部分方面，证据很强。例如，对于其他人，例如实验室诊断和手术策略，证据非常薄弱，需要进一步研究。随着知识的积累，语句需要定期更新。 以上就是部分与前一天发的（一）一起就是整个指南的全部重要内容了，其实原文比这还要长的多，所以小编只能精简之后发出，但是小编贴心啊，所以还准备了图片版和原文链接哟~ 以下为图片版原文： 参考文献： [1] Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis[J]. World Journal of Emergency Surgery, 2019,14(1):27. 原文链接： [2] https://wjes./articles/10.1186/s13017-019-0247-0 |
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