带状疱疹的临床类型探讨

严医生j117ka14 2020-08-08

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编者按：

带状疱疹，也就是中医所说的“缠腰火丹、缠腰火龙”等等，其实是我们临床常见病多发病，给许许多多患者带来痛苦。中医在很早之前对此病就有记载，对该病的诱发原因、病因病机、受累脏腑及辨证诊疗方案等等，有系统而详尽的记录。中医对带状疱疹的治疗效果是肯定的。
本文作者张德庆主任，是一位家学渊源、临床经验非常丰富、学验俱丰的中西医结合临床专家，他根植于基层，在家学传承的基础上，对带状疱疹的中医治疗有很多体会，效果显著。张维芝同学是张德庆主任的女儿、学术继承人，也是我的学生，目前是河北中医学院在读，她有志于中医事业，有志于继承家学，这是件可喜可贺的事。张主任的这篇文章，主要是总结了中医对带状疱疹的认识和辨证分型、西医对带状疱疹的临床类型分类及主要症状等，内容详实而全面，通俗易懂，也非常适用于科普。感谢张主任提供这篇文章，也感谢二位作者为普及健康科学知识做出的贡献！如果您通过阅读这篇文章能够增长知识增长见识，那便是我们的幸事了。

本病是由水痘—带状疱疹病毒经激活后引起的一种常见多发性皮肤病。据统计，几乎所有的50岁及以上的成年人的神经系统中都潜伏着水痘—带状疱疹病毒，并可能随年龄增长而重新被激活，中国每年有近300万人受带状疱疹影响，人是水痘—带状疱疹病毒的唯一宿主，在儿童时期病毒经呼吸道粘膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈阴性感染以后，病毒则长期潜伏在脊髓后神经节或者颅神经感觉神经节内，当机体受某种刺激.如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虛弱、接受免疫治疗等，导致机体抵抗力下降时，潜伏的病毒被激活，病毒沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配区域的皮肤内复制增殖引起炎症产生水疱，同时受累神经发生炎症坏死而出现神经痛。

中医和民间称之为：缠腰火丹、围腰蛇、串腰龙、蛇盘疮、蛇胆子疮、蛇串疮、蜘蛛疮、蛇虫子疮、缠腰龙等叫法。多因情志不遂、饮食失调导致脾失健运，湿浊内停，郁而化热，湿热搏结，感毒邪入侵而发病，《外科启玄》中蜘蛛疮记载：此疮生于皮肤间与水窠相似，淡红且痛，5～7个成堆，亦能荫开。《医宗金鉴.外科心法要诀白话解》中缠腰火丹记载：此症俗名蛇串疮，郁湿不同，红黄之异，皆如累累珠形，干者色红赤，形如云片，上起风粟，作痒发热，湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多痛。中医辩证治疗带状疱疹分为三种类型：

一、肝经郁热型：症见皮损颜色鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，小便黄大便干，舌质红，苔薄黄或黄厚。

二、脾虚湿蕴型：症见皮损颜色较淡，疱壁松弛，口不渴，食少腹胀，大便稀溏，舌质淡，苔白或白腻。2，不全型带状疱疹（顿挫型）：局部仅出现潮红，红斑或丘疹，而不行成水疱，很快自行消退，不会留有后遗症。

三、气滞血瘀型：属于气滞血瘀余毒未尽，皮疹水疱消退后局部疼痛不止的患者，疲乏无力，活动后气短，舌质暗或有瘀斑，苔薄白，脉细弱或涩。

作者根据各种皮肤病学上的带状疱疹的临床分型和自己在临床上发现的特殊类型，现介绍如下：

1、寻常型带状疱疹：发病前常先感觉到患部疼痛，一般是刺痛，烧灼样痛，痒痛，钻痛，闪痛，刀割样痛，电击样痛，持续深在性跳痛，感觉过敏或难以忍受的疼痛等，因人而异，还与食物的种类，地域环境气候情况，肠道菌群也有关联，轻度发热，食欲减退，怠倦乏力，全身肌肉酸痛，也有无前驱症状者，局部皮肤先出现红斑，在几小时甚至几天后继尔成簇壮丘疹，丘疱疹，即成水疱，疱壁紧张或松弛，内容物清凉透明，疱周红晕，6～7天后水疱破裂糜烂，后干燥结痂，各簇水疱之间皮肤可正常，附近淋巴结或全身淋巴结肿大，愈后可遗留暂时性或永久性的色素沉着斑，如果皮损累及表皮下层或真皮层，引起继发感染或其他并发症时也可出现瘢痕。皮疹沿一侧周围神经分布成带状，一般不超过正中线，病程2～4周，愈后获终身免疫，一般不易复发，本病的主要特征就是神经痛，其他类型的皮肤病是不会有神经痛的，也是最主要最典型的鉴别点，疼痛可在出疹前或伴随皮疹存在，特别是体弱多病的老年人，年龄愈大疼痛更剧烈，都是由于神经节的感觉支炎症反应后引起的神经纤维化，可遗留顽固性神经痛，可达数月甚至数年之久，我们也要时刻警惕：带状疱疹与肿瘤的关系近年来愈来愈受到重视，对老年患带状疱疹的病人，要注意早期发现潜在的恶性肿瘤。

2，不全型带状疱疹（顿挫型）：局部仅出现潮红，红斑或丘疹，而不行成水疱，很快自行消退，不会留有后遗症。

3、大疱型带状疱疹：可出现直径大于0.5厘米的大疱，如樱桃或一分钱硬币大小或更大，有时融合成片的大水疱。

4、出血型带状疱疹：疱疹内不是清亮的液体而是血色性的。

5、坏死型带状疱疹：疱壁破，疱疹内的液体流出，留有一凹坑，暗红色，愈合时间慢，愈后留存凹陷性疤痕。

6、坏疽型带状疱疹：大多由坏死型转变而来，皮疹中心组织坏死后因继发腐败菌感染，或其他因素的影响而呈现黑色或暗绿色，结黑褐色痂皮，不易剥离，愈后可遗留疤痕，老年人，营养不良患者，免疫力低下或正在接受抗免疫治疗的患者而多见。

7、溃疡型带状疱疹：可由不同类型的带状疱疹转变而来，出现一个或多个圆形或不规则型，深浅不一的溃疡，可能由于外伤摩擦，微生物感染，血液循环障碍，神经功能障碍，免疫功能异常等引起的皮肤溃烂为继发损害，凡是皮肤损伤感染或结痂破溃达一定的深度的损害，可导致皮肤溃烂的发生而且还伴有不同程度的异味。

8、迟发型带状疱疹：以局部各种类型的疼痛为主要症状，也有时伴有全身不适，疼痛部位皮肤没有疱疹等皮损变化，按，压，挤，揉可有轻微不适，大部分在7～35天才出现疱疹，由于出疹时间晚，容易误诊误治，延误精准治疗，病程延长，患者痛苦不堪，加重经济和精神负担。

9、泛发型带状疱疹（播散性）：少见，患者病情严重也有死亡的报告，占带状疱疹的3%～4%，局部发疹到散播全身的时间为1～10天，水疱簇集，有融合倾向，可累及肺脑等器官，常伴高热头痛疲乏无力等全身中毒症状，多见于年老体弱，糖尿病，肾病，系统性红斑狼疮，恶性肿瘤等患者。

10、多发型带状疱疹：一个以上（不包括1个）神经支配区发病，或双侧或对称发病。

11、色素脱失型带状疱疹：患病区域的皮肤呈现类白癜风样的白斑或面部白色糠疹样的淡白斑，以疼痛刺痒为主要表现，皮损白斑数目不定，形状也没有规则，其上清洁没有鳞屑，大多在3个月后才逐渐恢复正常肤色。

12、色素沉着型带状疱疹：与色素脱失型的相反，可能由于带状疱疹病毒引起表皮基底层的黑色素增多，导致局部皮肤色泽加深而色素沉着，具体病机不详，色素沉着区的皮肤有的可转变为正常肤色，有的则终身沉着。

13、神经疼痛型带状疱疹：脊神经，三叉神经或其他神经支配区域出现疼痛（疼得性质多样），无任何皮损伴或不伴全身中毒症状，也容易误诊误治，大约在2～4周内恢复正常。

14、瘙痒型带状疱疹：既往文献极少报导或描述，但它是一些患者唯一的主诉，可单独发生，亦可与神经痛同时存在。

15、眼部带状疱疹：多见于老年人，青壮年也可发病，剧烈疼痛，可累及结膜或角膜，形成角膜炎或溃疡或穿孔，愈后形成瘢痕而失明，也可引起虹膜睫状体炎，巩膜炎，严重者甚至发生全眼球炎，上行感染引起脑膜炎，重则危机生命。

16、耳部带状疱疹：病毒侵犯膝壮神经节后根，引起面神经和听神经的感觉神经纤维炎症反应，典型临床表现为患侧耳剧痛，耳廓外耳道鼓膜出现疱疹，伴患侧耳鸣耳聋，听觉障碍，乳突压痛，出现面瘫及舌前1/3味觉障碍，常伴有眩晕恶心呕吐，眼球震颤等症状，也称之为“面瘫耳聋外耳道疱疹三联征”。

17、咽喉型带状疱疹：当病毒侵犯舌咽神经和迷走神经时，典型表现为：疼性小水疱，可分布于上颚，舌根，会厌，扁桃体，偶可累及外耳道，沿单侧分布，可与疱疹性咽峡炎，溃疡性咽峡炎相鉴别。

18、内脏型带状疱疹：临床少见，潜伏在脊神经的水痘—带状疱疹病毒经激活后，侵犯交感神经和副交感神经，使其支配的内脏区域发生炎症反应，引起胃肠道，泌尿道症状，可能发生节段性胃肠炎，膀胱炎，其粘膜可出现溃疡，若侵犯胸膜腹膜时，可出现刺激症状或胸腔腹腔积液。

19、脑脊髓型带状疱疹：本病在十五岁以下少年儿童极为少见，多数患者年龄超过45岁，在脊神经潜伏的水痘—带状疱疹病毒恰与机体免疫力低下时被激活启动复制增殖，沿神经上行传播进入中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎，带状疱疹脑炎多在出疹后几天内出现，但亦有报道在急性期前30天或10天后出现，有时脑炎在没有明显的皮肤带状疱疹的情况下出现，此病的主要诊断依据其临床表现为A.发热头痛呕吐抽搐，脑膜刺激征，共济失调等，B.脑脊液白细胞数轻度或中度增高，以淋巴细胞为主，蛋白正常或略增加，C.具有典型的皮肤带状疱疹改变，D.脑电图异常，E.实验室检查：检测脑脊液中水痘—带状疱疹病毒抗体来确定诊断。