子宫内膜息肉是指子宫内膜在雌激素的长期、持续作用下形成的局限性增生，由内膜腺体、厚壁血管及间质构成，形成带蒂肉质瘤体，突向宫腔。近年来，子宫内膜息肉的发病率呈逐年上升趋势，在原发不孕女性中子宫内膜息肉的检出率达50% 以上，下面笔者就带您一览子宫内膜息肉庐山真面目。
雌激素刺激作用
子宫内膜息肉为激素依赖性疾病，雌激素可促进细胞分裂，促使子宫内膜增生，孕激素可对抗这种作用，诱导子宫内膜向分泌期转化，发生周期性撤退剥脱，高雌激素、低孕激素状态可导致子宫内膜过度增殖，促使子宫内膜的发生。
炎症刺激理论
在一个月经周期中，子宫内膜息肉中激活的肥大细胞数目显著高于正常子宫内膜。反复宫腔操作、流产及宫内节育器患者子宫内膜息肉 的发病率较高，这与操作过程中激活炎症反应有关。
细胞因子表达失调
血管内皮生长因子(VEGF)可促使局部新生血管过度增生和细胞外基质的沉积。在整个月经周期中，VEGF在息肉组织腺体中的含量比邻近内膜高。
细胞增殖凋亡失衡
在月经周期中，细胞增殖与凋亡活性的平衡可调控子宫内膜正常的周期性变化，其失衡可导致内膜重建或脱落过程异常，从而引起子宫内膜息肉的生长。
遗传倾向
子宫内膜息肉 细胞存在多条染色体变异，最常见的是染色体6pHMGIC 基因的突变。
在内膜表面呈良性细小突起组织, 由分布不规则的内膜腺体和间质组成。一般包括3 部分, 即少量致密的纤维结缔组织组成的间质、管壁较厚的血管以及子宫内膜腺体。息肉内常见单纯型或复杂型增生, 伴或不伴有整个子宫内膜增生。子宫内膜息肉的形态主要与息肉产生的部位、体内甾体激素含量及息肉组织对激素的反应有关。多发性息肉位于宫腔多个部位, 呈弥漫性生长；单发性息肉多位于宫底部, 其次为宫角。
病理分型：
①功能性息肉：来源于成熟子宫内膜，可随月经呈周期性变化，部分或全部自行脱落，不需要治疗。
②非功能性息肉：来自未成熟子宫内膜，仅少部分保持基底内膜形态，大部分在雌激素的影响下持续增生，形成单纯性、复杂性增生。
③腺肌瘤样息肉：子宫内膜息肉内含有平滑肌成分，是一种特殊的少见类型，与普通的子宫内膜息肉无异，其形态为带细小蒂自宫腔底部长出，组织学上含有大量的内膜腺体，同时混杂有平滑肌成分和厚壁血管。
④绝经后息肉：又称萎缩性息肉，即内膜腺体及间质呈萎缩性改变。
功能性子宫内膜息肉（左图）
非功能性子宫内膜息肉（右图）
绝经前子宫内膜息肉常见的临床表现主要有经量增多、经期延长及经间期出血，在绝经后主要表现有不规则阴道出血，但是一部分子宫内膜息肉在临床上也可以无症状，只有在超声或宫腔镜检查时才能被发现。
阴道超声
是目前最常用的评价子宫内膜的方法，典型超声特点是宫腔内边界清楚的中高回声结节伴有较粗大条状穿入血流信号。阴超与传统腹部超声相比，因其紧贴阴道后穹窿，排除了肥胖、肠管积气等影响因素，能够获得更高清图像，且具有经济、无创、无痛、可重复性高的优点。但息肉较小时，不易鉴别子宫内膜增生症、子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤，误诊率较高。
诊刮术
对于阴道出血量较多，内膜较厚的患者，可行诊刮术，术后内膜组织送病理检查，诊刮术是诊断兼治疗的方法，但术者只能在盲视下进行操作，对于成熟性息肉，容易将组织刮碎，病理检查时不易与正常内膜区分。对于非功能性息肉，因其根部较致密，表面光滑，难以彻底刮除，故诊刮术一般不作为息肉的常规诊断方法。
宫腔镜检查
是目前应用最广泛的一种能够直视子宫内膜生理、病理改变的诊断方法，被视为诊断内膜病变的金标准。其优点有: ①直视宫腔，可明确息肉大小、数目、位置等；②漏诊率低，可同时探查息肉根部及息肉周围内膜情况；③宫腔镜检查结果与最终病理组织检查结果的吻合率较高。但宫腔镜为有创性操作，有子宫穿孔、大出血等风险。且术中的疼痛增加了心脑血管反应，尤其年龄大且合并严重内科疾病的患者，在一定程度上限制了宫腔镜应用。
宫腔镜下的子宫内膜息肉
1.期待治疗
功能性子宫内膜息肉 来源于成熟子宫内膜，可随体内激素水平波动发生周期性变化，尤其是直径＜1. 0 cm 的息肉，月经来潮时可部分或全部自行脱落。
2.药物治疗
左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS) 是一种外观似“T”形的宫内节育器，其纵行管内含52 mg 孕激素，因其能局部微量连续释放左炔诺孕酮，使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿，血管受抑制，导致子宫内膜变薄，具有抑制内膜增生的作用，可用于预防子宫内膜息肉的发生。有研究表明，LNG-IUS可通过抑制在位内膜的增殖促进其凋亡，诱导内膜形态萎缩的同时使内膜功能亦处于低落的状态，从而防治子宫内膜息肉的复发。
3.刮宫术
传统的刮宫术是在盲视下操作，是既往治疗子宫内膜息肉 的主要方式，但刮匙不易刮及宫底及双侧宫角部，可能遗漏1 /3～1 /4 的宫腔面积，残留率可高达20%～25%。刮宫术容易损伤子宫内膜，易导致术后感染、宫腔粘连、不孕等。
4.宫腔镜下息肉切除术
可在直视下自蒂部去除息肉，对正常内膜损伤小，对于有生育要求的患者，宫腔镜操作不会对卵巢生理功能造成负面影响。
4.1 宫腔镜下息肉摘除术
宫腔镜定位后再行息肉钳夹、摘除，因其操作简单、手术时间段而广被使用，但术中难以去除内息肉根部，原本增生活跃的部位易再次过度增殖，形术后复发率高，复发间隔时间短。
4.2 宫腔镜下息肉电切术
在宫腔镜直视下彻底切除息肉，预防息肉原位复发，同时对息肉周围异常内膜活检，进一步判断内膜病变的性质及范围，相关研究也证明，宫腔镜下电切术术后复发率明显低于宫腔镜下息肉摘除术，且复发后仍可重复手术。
4.3 宫腔镜下子宫内膜切除术
包括子宫内膜电切术、子宫内膜汽化电切术、子宫内膜电凝术。子宫内膜电切术即切除子宫内膜功能层、基底层和肌层的2～3 mm。汽化电极与切割、凝固电极相比，不仅能切除较大息肉，同时可避免术中多次中断，组织汽化深度可达3～4 mm，汽化面周围组织的凝固范围1～3 mm，对于绝经后女性子宫萎缩、内膜变薄者不宜使用。子宫内膜电凝术即用滚球电极电凝并破坏子宫内膜功能层。绝经后及异常子宫出血的患者，子宫内膜息肉直径＞ 1 cm，增加了子宫内膜癌及癌前病变的风险，对有相应症状的患者应提高警惕。对于年龄较大、有明显月经改变、合并严重内科疾病、不能耐受开腹手术的围绝经期女性，术中切除息肉同时行全层内膜切除术，既可完整切除息肉和周围可疑内膜，又保留了盆腔正常解剖结构。
参考文献
1.Wanderley MD, ?lvares MM.Accuracy of Transvaginal Ultrasonography, Hysteroscopy and Uterine Curettage in Evaluating Endometrial Pathologies.Rev Bras Ginecol Obstet. 2016 Oct 21.
2.Jehn-Hsiahn Yang, Chin-Der Chen.Factors Influencing the Recurrence Potential of Benign Endometrial Polyps after Hysteroscopic Polypectomy.PLoS One. 2015； 10(12): e0144857.
3.Wang JH,Zhao J,Lin J.Opportunities and risk factors for premalignant and malignant transformationg of endometrial polyps: management strategies.J Minim Invasive Gynecol，2010，17(1):53-58.
4.焦雪，赵涵，陈子江.子宫内膜息肉的病因学研究进展。中华妇产科杂志[J].2011年46卷06期,469-471.
