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W 女士，34 岁。双乳纤维瘤17 年，已经手术4 次。主诉乳房胀痛的同时，还有左眼以及左眉棱骨胀痛。 我用柴胡桂枝干姜汤半月，一度乳房胀痛减轻，但1 周后反复，乳房疼痛如针刺，同时口内反吐酸水，我仍然用原方加生麦芽。 两周后复诊，说症状没有减轻，反而怕冷，颈项部尤其明显，乳房刺痛，小腹拘急。我颇感纳闷，柴胡桂枝干姜汤原来治疗心下支结，有人用来治疗乳痛也有效果，而且其中生牡蛎能软坚散结，天花粉能治痈肿，为何无效？ 我抬起头，细细凝视患者的面色，只见她虽然精神尚佳，但面色晦暗，舌暗；诊其脉细。这时她又说，乳房的疼痛如针刺。我猛然醒悟，四肢厥冷、疼痛、脉细，这不正是当归四逆汤证吗？！遂处方：当归15g，桂枝15g，白芍15g，北细辛6g，生甘草5g，干姜10g，红枣20g，吴茱萸6g。服药3 周复诊，乳房疼痛消失，左眉棱骨疼痛大减，冷感明显减轻，四肢转温，而且面色红润；又服3 周，已经判若两人。 当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣）是张仲景治“手足厥寒”“脉细欲绝”的一张方。 “手足厥寒”提示身体远端器官寒冷性疾病，“脉细欲绝”则提示血管收缩，局部供血不足，寥寥八个字，点出了缺血这一病证眼目。其使用病证多为痛症，如头痛、牙痛、胸痛、关节冷痛、女子痛经等，其痛多为刺痛、绞痛；还有就是冷症，如冻疮、关节冷、雷诺病等。其人多面色苍白或暗、手足冰冷青紫，或者口吐清涎，其脉多细。病证常因为寒冷刺激而加重。 W 女士虽以乳房纤维瘤为主诉，但其头痛、乳房刺痛以及畏寒怕冷、呕吐酸水等症状，已经是当归四逆汤明证。因呕吐头痛，加吴茱萸，是经方惯例。 为何连续两诊看不到当归四逆汤证？这是我的眼睛花了。临床就如元宵节的南京夫子庙，“东风夜放花千树，更吹落星如雨”，还有“宝马雕车香满路，凤箫声动，玉壶光转，一夜鱼龙舞”，喧闹嘈杂，眼花缭乱，干扰实在太多。病人在面前，方证的表现却非常隐蔽模糊，常常视而不见，听而不闻。当时，我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂，想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结，从而出现心理学上所说的“思维定势”现象。其实，W 女士的主症是疼痛，是寒冷，而柴胡桂枝干姜汤证的汗出、口渴、腹泻等症基本没有。我是先入为主了！ 辨证之辨，是辨识之辨，与其说是辨，倒不如说识证更为贴切。识别方证，犹如在大夜市里找人，需要聚精会神，更需要熟识那人的相貌特征，否则就是蓦然回首，也是寻不到她的。 |
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