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有很多被诊断为抑郁症或双相障碍患者的家长都有一种深刻感受：孩子得病之后非常敏感，像刺猬一样，浑身都是刺，别人关心他们也不行，甚至讨好他们也不行。父母稍微有一点点做得不如他们的意，或者父母根本就没做错什么，孩子就“原地爆炸”，大发脾气，甚至对父母拳打脚踢。 我们治疗过的一个患者，他对爸爸的表情非常敏感，只要他觉得爸爸情绪不好了，他马上就非常愤怒，认为爸爸对自己有所不满，然后指责爸爸，甚至与爸爸发生冲突。 但这个爸爸告诉我，他其实并不是情绪不好，更不是对儿子不满。他只是在专心地思考工作上的问题，眉头不自觉就撅起来了，神情也比较严肃、凝重，结果莫名其妙被儿子骂一顿。不管他怎么解释，儿子也不听。他也非常郁闷，觉得这孩子怎么得病之后完全不讲理了。 这种情况在青少年患者和家属身上非常多见。有的孩子不但对家里人这样，可能在社交场合对具有某些特点或者行为的陌生人，也会表现得非常愤怒、有敌意。但别人其实并没有对他做了什么。又或者，别人的所作所为不足以引起那么大的情绪反应。 所以很多家长非常头疼。怎么以前乖巧懂事的孩子，突然就性情大变了。但他们又不敢跟孩子对着干，整天提心吊胆，委屈而无助。 家长们的感受是非常真实的，孩子得病之后确实看起来是“性情大变”了。其实，在精神心理专业领域，这种改变属于人格上的变化，而且往往是朝着偏执型的方向发生转变。 今天这篇文章就针对这个问题展开分析，谈一谈抑郁症患者伴偏执型人格改变的话题。  人格障碍和人格改变 可能绝大部分读者都没有听说过“抑郁症伴**人格障碍”或“抑郁症伴**人格改变”这样的诊断或表述。这确实是国内精神科临床中仍有待完善的地方。 DSM-5（美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册》第5版）中提倡对精神心理患者实行3轴诊断法，从3个向度去评估就诊者的心身状态和功能。 第一轴诊断是主要诊断，第二轴诊断是智能和人格障碍方面的诊断，即人格改变或者障碍方面的诊断，第三轴是躯体疾病方面的诊断。 而国内主流精神科临床诊断仍是单轴诊断，只有第一轴诊断。大部分精神科医生，还有心理卫生从业人员对人格障碍是认识不足的。相关的临床研究也极其缺乏。 那是不是只要患者出现了人格障碍的症状，就可作出人格障碍的诊断？也不是。儿童和青少年群体有一定特殊性。 图片来源于网络 我国《精神病学高级教程》中认为，18岁以下的个体不诊断人格障碍。DSM-5则认为，如果要在18岁之前给个体作出人格障碍的诊断，那么相关症状和特征必须至少存在1年。而对于反社会型人格障碍，不能在个体18岁之前做出诊断。 可见，虽然对于18岁以下是否可以诊断人格障碍这一问题尚有争论，但普遍认为必须谨慎。 我在临床中遇到过未成年孩子被其它医生诊断为人格障碍，我认为这是非常不妥的。 青少年仍处于人格形成阶段，心智未成熟，易受外界的影响，人格偏离症状也相对较轻，也更容易纠正。 而且，与青少年精神心理障碍患者深入交流时，往往能发现他们其实仍有一定的反省能力和自知力，只是比健康人群较弱一些，更容易受到负性情绪的影响，但绝未达到人格障碍的程度（完全缺乏自我反省能力和自知力）。 所以，对于出现了一定人格上的改变或偏离的青少年精神心理障碍患者，我称之为“人格改变”。 在此还必须说明一点。目前，精神医学指南中的“人格改变”，多指患有器质性疾病后继发的人格偏离和异常。 我个人认为这是相对狭义的理解，不够全面。在广义上，无论是器质性疾病还是功能性疾病（精神心理障碍属于功能性疾病），只要引发了人格偏差，但尚未达到人格障碍的程度，都可纳入人格改变范畴。 或者说，人格改变可视为人格障碍的前期表现，人格偏离的程度相对轻微，患者往往还有一定的自我反省能力，仍处于发展阶段，具可塑性。而发展至人格障碍时，人格偏离的程度重，完全失去自我反省能力，人格偏差已经固化，往往难以纠正。 换言之，如果不及时给予专业的心理干预，人格改变很容易最终发展为人格障碍。 临床实践发现，抑郁症青少年患者中出现偏执型人格改变的尤为见多，尤其是所谓的“难治性抑郁症”患者。 有国外研究表明，抑郁症患者的MMPI（明尼苏达人格量表）评分中抑郁、歇斯底里、偏执、精神分裂和社会内向分较高。 国内有研究则发现，相较于非难治性抑郁患者，难治性抑郁患者在 MMPI 测评中具有较高的偏执因子分。而且，伴有人格障碍的抑郁症患者预后更差，治疗时间更长。 怎么理解这个“偏执”？以下是DSM-5中对“偏执型人格障碍”的诊断标准： 偏执型人格障碍 对他人广泛的不信任和猜疑，例如将他人的动机解读为恶意，通常始于成年早期，并存在于生活的多方面，具有下列4种及以上的症状表现: 1.无端地怀疑他人正试图利用、伤害或欺骗自己； 2.对朋友或同伴的忠诚或可靠性的无理由怀疑的先占观念； 3.很难依赖他人，因为无理由地害怕这些信息会被他人用于恶意伤害自己； 4.将他人善意的表达或事情中理解为潜在恶意或威胁； 5.容易记仇（例如对伤害、侮辱或轻视)； 6.感到被攻击，对自己的性格或名誉的攻击，而别人并没有这样的行为，并因此而很快变得生气，并进行反抗； 7.极易猜疑，毫无根据地怀疑配偶或性伴侣的忠诚。 偏执型人格改变的患者从症状的严重程度来说，当然未完全达到以上诊断标准，但在症状表现上是类似的。 说得通俗一点，有偏执性人格改变的患者的特点是： 敏感、多疑，容易将别人的无意、好意当坏意，继而表现得暴怒、有攻击性。 不过，当他们情绪较好，认知比较理性的时候，尤其是面对他们信任的人时，如果向他们进行耐心解释，他们也能有所接受，有一定的自我反省、反思能力。 所以，对于这类患者，如果基于症状学诊断原则和现行的精神病学诊断指南，他们可能被诊断为难治性抑郁症，可能是双相障碍，可能是抑郁症伴偏执型人格障碍（满18岁），也可能是抑郁症伴激越状态，或抑郁症伴偏执型人格改变。 至于到底诊断哪一个，医生的主观判断、其对不同精神心理障碍的关注、理解和侧重就占了很大的决定因素。 插句题外话，这就是为什么症状学诊断有很大的局限性，为什么不同医生的诊断可能会完全不同，为什么国外有很多学者指出，现行的精神科临床诊断标准缺乏科学性，因为同一组症状可同时符合不同疾病的诊断标准。这就是原因之一。大家要看到精神医学这个学科的局限性。 而我个人倾向于对上述的患者群体下如此的诊断：抑郁症（或伴激越状态）（轴一）；偏执型人格改变（轴二）。 这样的诊断对于仍有一定自我反省能力的患者来说更加合理，还令后续的深度心理干预更有针对性。并且，可大幅度减少家长和患者的心理压力，有利于康复。 而不管是难治性抑郁症、双相障碍还是人格障碍，主流临床观点都认为治疗难度大，预后差。尤其是人格障碍，普遍认为药物和心理治疗的效果都非常不理想。医生一旦看到这样的诊断，就容易有先入为主的无力感。患者、家属自然就更绝望了。这些因素对康复都非常不利。 所以，精神心理障碍的诊断本身就会对病情起到影响作用，医生们必须慎之又慎。  偏执型人格如何形成？ 以上解释了人格障碍和人格改变的定义和特点，家长们可能还是疑惑：那孩子为什么会变成这样？ 临床中多数医生和学者认为这种情况下，抑郁症和人格障碍是共病关系。不过，我们从多学科诊疗模式（MDT）的角度认为，两者其实是同一根源——叠加性心理创伤，只不过是这个根源的不同表现。 比如本文谈的抑郁症伴偏执型人格改变，以下就进行详细分析。 此前介绍过，从MDT的角度，绝大部分抑郁症的心理根源是叠加性的心理创伤。我们发现，一个创伤可导致复合性的负性情绪和负性思维内容，然后导致不同的症状表现。 比如，青少年在遭到校园欺凌时，往往首先产生害怕、愤怒和屈辱等负性情绪，并会产生相应的负性思维和认知。如“这些欺负我的人都是人渣，十恶不赦，如果有机会的话我要狠狠教训他们”。 图片来源于网络 他们多半不敢说出来，但会有此类的心理活动。对于父母的不当教育，其实他们也有类似的感受。 在遭受欺凌结束后，患者往往会产生悲伤的情绪，然后产生自我否定的思维内容，认为自己无能，窝囊，不断自我贬低，逐渐累积便形成抑郁症的核心症状。 而愤怒的负性情绪和相应的思维不断累积强化，就可发展成偏执型人格改变。他们对曾经给自己带来过心理创伤的人或事非常敏感，经常从负面角度去解读，怎么看都不顺眼，难以保持理性。 其实很多人都有类似的心理体验，只不过程度较轻。如果没有遭受叠加性心理创伤，再加上社会支持体系比较完善，相应的偏执型人格改变和抑郁状态会逐步改善。 而对于精神心理障碍患者而言，如果创伤不断叠加，偏执型人格改变的患者的愤怒对象会泛化。我在文章开头说的那个患者，他不但对父亲的表现敏感，对有特定特征的陌生人也非常敏感。 他曾被来自山西的同学欺凌过，那个同学长的人高马大。当他后续遇到来自山西的陌生人，或者遇到身材高大的人，他的警觉性就会马上提高，难以自控地认为别人对自己怀有恶意。 还有，不少抑郁症患者对声音特别敏感，如汽车喇叭声、鸣笛声，一听到就烦躁不安，甚至认为这些声音是在针对自己。这种情况临床中也较多见。 其实这也是经历了叠加性创伤事件后形成的。孩子得了抑郁症后，其情感反应、行为本来就迟缓，内心又敏感，外出时很可能被后头的人和车辆催促。喇叭声、催促声、指责声都可形成心理创伤，他们对这类声音就容易敏感，表现出愤怒的情感反应。 如果再继续发展，这种泛化会不断扩大，有些患者会认为整个社会都对自己怀有恶意，甚至认为整个人类都是丑恶的，应该得到教训。这时，偏执型人格已经明显发展为反社会人格了。 所以，反社会人格障碍往往由偏执型人格障碍发展而来。我们必须有所意识并对此警惕。 有偏执型人格改变的孩子还有一个特点：“窝里横”。 上面说了，这些孩子容易对别人产生敌意。但他们在外时一般不敢表现为攻击行为，因为他们的内心深处是自卑的，就算有愤怒，也不敢轻易攻击别人。 但在家里不一样，他们对父母产生的愤怒以及在外面积累的负性情绪往往会直接表现出来，大吼大叫，咒骂，砸东西，甚至使用暴力。而且父母眼看孩子病了，一般不敢反抗，这又在一定程度上促使孩子更多地使用这种方式来宣泄不满。  如何治疗？家长如何应对？ 主流精神病学认为，对人格障碍的治疗是长期而艰巨的。有偏执型人格障碍的人极少寻求治疗，无论是药物还是心理治疗都难以发挥作用，除非他们受到其它的情绪或精神心理症状的困扰。 可是，对于有人格改变的患者而言，情况则相对乐观。尤其是在我们晴日心身医疗的临床实践中，如果患者和家属愿意配合，深度催眠下创伤修复（TPTIH）结合认知治疗可较快的纠正人格偏离。 上文说过，抑郁症和偏执型人格改变的根源往往都指向叠加性心理创伤，只是创伤的不同方面。那么我们在进行创伤修复时，便要有意识地去寻找创伤带来的不同负性情绪和扭曲认知。 比如，既要处理悲伤的情绪和自我贬低的认知，也要处理愤怒和将别人“妖魔化”的歪曲认知。有的创伤里还包含了强迫性的因素，导致强迫症状，也要处理。 所以，因为心理创伤的本质是复合性的，那么创伤修复也是复合性的。对于同一个创伤可能需要进行多次处理，分别处理创伤不同的负性情绪和扭曲的认知，令其得到较全面的修复。 图片来源于网络 这个阶段过后，患者的情绪会趋于平静，认知也恢复理性。后续再跟进深入的认知治疗，患者的偏执型人格改变就可以得到较好的纠正了。 然后，我们还会在后续治疗中不断强化患者的自我反省意识和能力，提高抗压能力，降低他们后续遭受挫折时，再次形成心理创伤，进而表现出偏执型人格改变的风险。 所以从这个角度看，即使不用药物，也是可以让人格改变得到快速纠正的，患者和家属不必过分悲观和恐慌。 可是，我们机构的治疗技术目前未能大量复制和普及，广大患者家长们如何“自救”？如何科学地面对孩子的偏执型人格改变，甚至慢慢地引导孩子纠正偏离的人格？ 第一，家长必须看到偏执型人格改变背后的本质，这是叠加性心理创伤导致的病理性条件反射。也就是说，家长要学会理解孩子的表现，而不能认为孩子这是无理取闹，不能带有指责的态度，尽量不要因孩子的愤怒而愤怒。 如果有了这一层意识，相信家长面对孩子的愤怒时内心会平和得多，反而会产生一种心疼的感觉，对自己的情绪控制能力也会更强。 第二，孩子处于愤怒时，无论是激怒他们的人，还是别的人，都不要第一时间去解释。 因为这时的孩子往往听不进去。如果是激怒他们的人去解释，他们会觉得这是对方在找借口。如果是别人去解释，他们很可能会对这个人也产生愤怒，这样就更加失去解释的机会了。 第三，父母双方中，最好有一个人与孩子建立较良好的、较亲密的关系，充当中间人。 比如，如果是父亲容易激怒孩子，母亲跟孩子关系较好，那就可以由母亲充当这个中间人。或者说，母亲要争取成为这个中间人。 母亲跟孩子关系融洽后，在孩子愤怒时，给予共情、倾听、安抚，不要解释、不要反驳。要记住，这时候的孩子类似于“顺毛驴”。当他们的情绪比较平和时，再去耐心地跟他们沟通，解释其实父亲并不是他们想的那样。 第四，一旦因某次事件触怒了孩子，就意味着这是孩子的创伤点，后续就要尽量避免。 比如上文提到的男孩，他对父亲的表情很敏感。那父亲就要注意不要在孩子面前露出这种表情，避免触发创伤，减少强化。这也是修复创伤的方法之一。 家长也不必担心一辈子都要在孩子面前这样躲躲避避、闪闪缩缩。其实，随着孩子的康复，家长加强自我反省和改变，亲子关系和家庭关系缓和后，孩子自然就不会那么敏感了。这也是创伤得到修复的过程。 所以，如果想加快孩子的康复，父母们一定要对以上的处理方法达成共识。 不知不觉又写了这么多。希望家长们具备以上的知识储备后，不必对孩子目前的状态感到无助和恐惧。 其实，所谓的“人格改变”“人格偏离”也只是精神医学的标签。不要一听到“人格”就认为这难以改变。 有了到位的意识，有了科学的方法，再付诸持续的行动和努力，家长可感受到孩子的性情和反馈也会发生积极的改变！ 参考文献： 1、《沈渔邨精神病学》，陆 林编著，2018年 2、《精神障碍诊断与统计手册》，美国精神医学学会编著，2013年 3、《精神病学高级教程》，江开达主编，2009年 4、《难治性抑郁症患者人格特征分析》，武文珺等，2018年 |
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