中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗国家肾脏疾病临床医学研究中心中国CKD-MBD诊治指南编制工作组P-ROC
-2019.04-035ValidUntil2021.04CKD-MBD是CKD患者常见的严重并发症，为一组临床综合征，患者
除SHPT、矿物质及骨代谢异常之外，还可以出现心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，导致患者全因死亡率和心血管死亡率明显增加。CKD
-MBD预防和治疗的核心要素CKD-MBD病理生理机制四个器官：甲状旁腺、肾脏、骨骼、肠道四种分子：磷、维生素D、FGF23、PT
H蓝线：刺激红线：抑制CraverLetal.NephrolDialTransplant,2007,22(4):
1171-1176RitterCS,etal.ClinJAmSocNephrol.2016Feb10.3.
1CKDG3a-G5D期患者，CKD-MBD治疗应基于对钙、磷及PTH的综合评估。（未分级）这一推荐是强调CKD-MBD实验室参
数的复杂性及其相互关联，对MBD生化指标的管理应力求综合达标，避免过分关注或放大某一指标CKD-MBD管理22937例新入HD患者
的队列研究显示:不同的实验室指标达标程度，对应的死亡风险不同。相对风险三个目标值（对照）一个目标值无目标值二个目标值全部（12%）
无（15%）指标组群达标的比例DaneseMDetal.ClinJAmSocNephrol3:1423–142
9,2008MBD生化指标综合达标的死亡相对风险最低Ca,P高PTH高Ca,P达标对26221例MHD患者的研究显示，钙
、磷、PTH未能综合达标者复合终点（包括死亡和心血管住院）风险增加8％～55％PTH、Ca,P达标BlockGAetal.
ClinJAmSocNephrol.2013;8:2132-2140MBD生化指标综合达标的死亡相对风险最低第二节
继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗重视SHPT3.1.10CKDG3a-G5D期患者，对血清钙、磷管理的同时，应重视对SHPT的控制
。（未分级）第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗CKD患者iPTH的目标值3.2.1非透析CKDG3a～G5期患者最佳PTH
水平目前尚不清楚。iPTH水平进行性升高或持续高于正常上限的患者，建议评估是否存在以下可干预因素：高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维
生素Ｄ缺乏。（2C）3.2.2建议CKDG5D期患者的iPTH水平应维持在正常值上限的2～9倍。（2C）第二节继发性甲状旁腺
功能亢进症的治疗SHPT影响患者预后该研究是一项回顾性队列研究，纳入了66644例伴或不伴SHPT的CKD患者，评估每年健康费用、
疾病进展与透析或死亡的相关指数SchumockGT,etal.CurrMedResOpin.2008:3037-
48.第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗第二代iPTH目标值研究者死亡风险增加的iPTH值参考范围(pg/ml)低限（p
g/ml）高限（pg/ml）Tentori(DOPPS)[10]<101>600无Floege[190]<75>600无Naves
-Diaz(CORES)[322]<150>500无Kalantar-Zadeh[17]?>400～42.4Young[156]
?>480～50.9Kimata[191]?>500～53Block[127]?>511～54.2Block[91]?>600～
63.6第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗第二代iPTH目标值高死亡风险的iPTH大约在正常值上限10倍以上900参考范围高
限600试验测值60051150048050040040030063.654.242.450.9530KalantarEWY
KimataBlockBlock第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗透析患者iPTH目标值综合目前的研究结果表明，i
PTH水平低于2倍或高于9倍正常范围上限时，患者死亡风险增加值得注意的是，一些大型观察性研究发现iPTH>300pg/ml时，心血
管死亡风险或者全因死亡风险就开始升高第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗iPTH升高与患者死亡风险密切相关纳入DOPPS研究四
个阶段（1期:1996–2001;2期:2002–2004;3期:2005–2008;4期:2009–2011）血液
透析患者35655例，分析iPTH水平与全因死亡、心血管死亡的关系。………………..////以PTH150-300pg/ml为参
考，PTH301-450pg/ml时，患者全因死亡风险增加9%(P=0.02)，PTH>600pg/ml患者全因死亡风险增加23%
(P<0.001)心血管死亡风险呈现相似的趋势，也随PTH增高而增加TentoriF,etal.ClinJAmSoc
Nephrol.2015Jan7;10(1):98-109第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗iPTH与患者死亡风险C
ORES研究：当iPTH为150-300pg/ml时，死亡风险最低CI:4.4全因死亡心血管死亡3.02.5风险比
2.01.51.0未调整组0.5病例组实时多变量调整组0.0300-500500-800＞800500-80
0＜50300-500＞80050-150150-300150-30050-150＜50血清PTH（pg/mL）血清PTH（p
g/mL）Naves-DíazMetal.,NephrolDialTransplant2011;26:1938–1
947.第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗iPTH>900pg/ml时新发骨折风险明显增加变量髋部骨折的相对风险（95%CI
）骨折的相对风险（95%CI）PTH每升高200pg/ml0.95（0.79,1.14）1.09（1.01,1.17）<150
1.27（0.78,2.06）1.05（0.80,1.38）150-3001.00（Ref.）1.00（Ref.）301-6001
.19（0.63,2.26）1.24（0.88,1.76）601-7500.33（0.05,2.37）0.86（0.41,1.77
）751-9000.62（0.08,4.87）1.03（0.35,3.08）>9001.14（0.34,3.80）1.72（1.
02,2.90）JadoulM,etal.KidneyInt,2006,70(7):1358-1366.第二节
继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗SHPT的治疗原则第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗控制高磷血症，维持血钙水平达标参见第一节
合理使用活性维生素D及其类似物，拟钙剂第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗3.2.3对于CKDG3a~G5期未接受透析的成
年患者，不建议常规使用活性维生素D及其类似物。（2C）对于伴有严重、进行性甲状旁腺功能亢进的CKDG4~G5期患者，可以使用活
性维生素D及其类似物。（未分类）儿童患者可考虑使用活性维生素D及其类似物，以维持患儿血钙水平在相应年龄的正常范围内。（未分类）第二
节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗合理使用活性维生素D及其类似物，拟钙剂3.2.4对于CKDG5D期需要降PTH治疗的患者，
建议使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂，或者使用活性维生素D及其类似物联合拟钙剂治疗。（2B）第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的
治疗合理使用活性维生素D及其类似物，拟钙剂目前缺乏对CKD终点事件影响的证据力度很强的临床研究，因此未推荐SHPT治疗的最优药物将
2009版所有可接受的治疗药物，按字母顺序列出：拟钙剂（西那卡塞）、活性维生素D、维生素D类似物，均可作为治疗SHPT的一线治疗药
物第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗合理使用活性维生素D及其类似物，拟钙剂活性维生素D及其类似物拟钙剂作用降低CKD患者PT
H水平，改善患者预后降低iPTH，减少心血管事件终点，降低FGF23，延缓心脏瓣膜钙化不良反应增加血钙、血磷水平胃肠道反应、低钙
血症、上呼吸道感染，使用时要注意监测血钙等指标药物骨化三醇[1,25(OH)2D3]，阿法骨化醇[25(OH)D3])，帕立骨化醇
，度骨化醇、马沙骨化醇西那卡塞、Etelcalcetide第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗合理使用活性维生素D及其类似物，
拟钙剂患者情况药物选择低血钙，血磷正常时先使用活性维生素D及其类似物血磷、血钙正常时先使用活性维生素D及其类似物，或联合拟钙剂高血
磷，经降磷治疗效果欠佳合并高血钙（血钙>2.5mmol/L）时拟钙剂联合非钙磷结合剂血磷正常，血钙>2.5mmol/L时单用拟
钙剂单用活性维生素D及其类似物效果欠佳，无低钙血症时加用拟钙剂拟钙剂效果欠佳，且不存在高磷/高钙时加用活性维生素D或其类似物第二节
继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗合理使用活性维生素D及其类似物，拟钙剂当存在维生素D不足或缺乏时，或者有降低iPTH需求时，可以
考虑使用营养维生素D治疗，若iPTH水平仍持续上升，则考虑使用活性维生素D及其类似物CKDG3a-G5非透析患者维生素D缺乏得到
纠正近期RCT研究，补充维生素D对改善CKD患者血管僵硬度和心脏保护有争议iPTH水平较基线下降AlvarezJA,etal
.AmJClinNutr,2012,96(3):672-679LevinA,etal.ClinJAmS
ocNephrol,2017,12(9):1447-1460第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗帕立骨化醇心脏保护的研
究OPERA研究PRIMO研究纳入人群CKDG3~G5期伴左室肥厚且iPTH≥55pg/mlCKDG3~G4期伴轻到中
度左室肥厚并iPTH50~300pg/ml研究设计RCT，单中心，52周RCT，多国，48周研究结果帕立骨化醇明显降低患者iP
TH、ALP帕立骨化醇降低心血管相关住院事件患者左心室质量指数未降低左心室质量指数未降低帕立骨化醇降低心血管相关住院事件高钙血症部
分患者出现高血钙（发生高钙血症的患者中70％以上使用了含钙磷结合剂，提示停用含钙的磷结合剂可能纠正帕立骨化醇使用中发生的高钙血症
）第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗对营养维生素D治疗的推荐当存在维生素D不足或缺乏时，或者有降低iPTH需求时，可以考虑使
用营养维生素D治疗，若iPTH水平仍持续上升，则考虑使用活性维生素D及其类似物治疗第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗帕立骨化
醇降低SHPT患者的iPTH和死亡风险结果显示，帕立骨化醇治疗者3年生存优势较骨化三醇治疗者高16%，且从骨化三醇转换为帕立骨化醇
治疗的患者生存获益也高帕立骨化醇可以有效降低CKD伴SHPT患者的iPTH，同时也能有效降低HD患者的死亡风险TengM,et
al.NEnglJMed,2003,349(5):446-456第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗活性维生素
D及其类似物治疗能改善SHPT，降低全因死亡率27%14个临床观察研究共194，932例SHPT透析患者DurantonF,
etal.AmJNephrol.2013;37(3):239-48.第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗合理使用活性
维生素D及其类似物，拟钙剂建议对于合并有严重、进行性甲状旁腺功能亢进的CKDG4~G5期患者，可以使用活性维生素D及其类似物CK
DG5D期患者即使iPTH水平在目标值范围，如果出现明显变化时应考虑开始或调整活性维生素D及其类似物剂量DurantonF,
etal.AmJNephrol.2013;37(3):239-48.第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗合理使用活性
维生素D及其类似物，拟钙剂欧洲儿科肾脏病学会（ESPN）核心工作组及欧洲CKD-MBD工作组2017年发布的两项报告：建议CKD
G2～G5D儿童患者使用维生素D及其类似物，以维持患儿血钙水平在相应年龄的正常范围内，建议患儿可以使用任何类型的维生素D及其类似
物。ShroffR,etal.NephrolDialTransplant,2017,32(7):1114-112
7;ShroffR,etal.NephrolDialTransplant,2017,32(7):1098-
1113;第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗合理使用活性维生素D及其类似物，拟钙剂建议CKD患儿的血清钙水平应维持在适合其
年龄的参考范围内。考虑到高iPTH水平与骨矿化减少和血管钙化增加相关，儿童可能需要活性维生素D及其类似物治疗。建议CKDG2～G
5D儿童患者使用维生素D及其类似物，以维持患儿血钙水平在相应年龄的正常范围内，建议患儿可以使用任何类型的维生素D及其类似物。Shr
offR,etal.NephrolDialTransplant,2017,32(7):1114-1127;
ShroffR,etal.NephrolDialTransplant,2017,32(7):1098-1113;
第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗合理使用活性维生素D及其类似物，拟钙剂在传统治疗方法无法控制iPTH在目标范围内，无低钙
血症时，建议选用拟钙剂治疗。MeiC,etal.HemodialInt,2016Oct;20(4):589-600
第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗拟钙剂降低PTHEVOLVE研究ChertowGM,etal.NEnglJM
ed.2012;367:2482-2494第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗拟钙剂对终点事件影响根据基线特点调整后HR
=0.88(95%CI0.79-0.97;P=0.008)未坚持服用研究药物HR=0.77（0.70-0.92）
患者肾移植，PTX，或使用商业性西拉卡塞HR=0.84>65岁患者，主要终点（HR=0.74）和全因死亡（HR=0.73）都有
显著差异ChertowGM,etal.NEnglJMed.2012;367:2482-2494第二节继发性甲状
旁腺功能亢进症的治疗合理使用活性维生素D及其类似物，拟钙剂对于CKDG5D期患者，在目标值范围内iPTH有明显上升趋势者，建议开
始使用小剂量活性维生素D及其类似物；CKDG5D期iPTH水平超过目标值上限并持续上升者，可间断使用较大剂量活性维生素D及其类似
物治疗。第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗合理使用活性维生素D及其类似物，拟钙剂CKDG3～G5期非透析CKDG5D期开
始使用活性维生素D监测血清钙、磷，至少每月一次，以后每3月一次血iPTH水平监测前6个月至少每月1次，以后每3月1次第1月至少每半
月监测血清钙、磷水平，以后每月1次血iPTH水平每月监测1次至少持续3个月，以后每3月1次出现高钙或高磷血症建议活性维生素D减量或
停药活性维生素D建议减量或停用第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗合理使用活性维生素D及其类似物，拟钙剂帕立骨化醇、度骨化醇、
马沙骨化醇均是选择性VDRA，其对甲状旁腺亲和力高于肠道，因而对肠道钙磷吸收的影响更小治疗过程中也可能会发生高钙、高磷血症，治疗期
间必须定期监测钙磷水平第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗合理使用活性维生素D及其类似物，拟钙剂帕立骨化醇口服给药方案方案1每
日1次给药：iPTH轻度升高时，初始剂量1μg，每日1次iPTH明显升高时，初始剂量2μg，每日1次方案2每周3次给药：基础iPT
H轻度升高，则初始剂量为2μg，每周3次基础iPTH中重度升高则初始剂量为4μg，每周3次剂量调整起始治疗后，根据iPTH水平的变
化，每2～4周调整剂量CKDG3～G4期220例患者，前瞻性、随机、对照、双盲试验：TIWiPTH≤500pg/ml——2μ
giPTH>500pg/ml——4μgQDiPTH≤500pg/ml——1μgiPTH>500pg/ml——2μg相似
AbboudH,etal.AmJNephrol,2006,26(1):105-114第二节继发性甲状旁腺功能
亢进症的治疗合理使用活性维生素D及其类似物，拟钙剂拟钙剂使用建议起始剂量多数关于西那卡塞治疗SHPT的临床研究都是从低剂量开始（欧
美等为30mgqd起始；日本及国内的研究则以25mgqd起始）西那卡塞药物浓度与iPTH水平呈负相关，且在较低剂量时效果可能欠
佳基于其可能引起低钙及QT延长的风险，仍然建议从小剂量开始增量间隔临床研究报道的增量间隔一般在2～4周；国内Ⅲ期临床试验的增量间隔
为2周考虑到低钙的风险，增量的间隔可在3周以上低钙风险建议给药初期每周测定1次血钙，维持期2周测定1次血钙DOPPS研究提示基线血
钙水平<2.1mmol/L时，服用西那卡塞全因死亡风险增加低钙血症可能引起癫痫发作及QT延长不良反应胃肠道反应、低钙血症、上呼吸
道感染国内临床试验发现主要严重不良事件包括：低钙血症、QT延长、消化道出血、意识水平降低及猝死减量/停用建议在iPTH水平低于正常
值上限2倍时，拟钙剂减量或停用第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗活性维生素D联合拟钙剂MBD-5D研究ACHIEVE研究I
MPACT研究研究设计日本1716例HD患者队列研究173例HD患者RCT研究272例HD患者12个国家多中心RCT研究研究结果活
性维生素D联合西那卡塞比单独使用活性维生素D及其类似物在控制SHPT方面更有优势西那卡塞组联合小剂量帕立骨化醇跟动态调整帕立骨化醇
比较，iPTH达标率更高帕立骨化醇单药与西那卡塞联合低剂量VD相比，在iPTH控制方面更优，且不增加高钙血症发生率对于优先使用活性
维生素D及其类似物或者西那卡塞方面，现在还没有确切的结论但证据表明联合使用活性维生素D与西那卡塞可以增加CKD-MBD生化指标的达
标率，并可能减少低钙血症发生的风险在控制磷摄入的基础上，如果iPTH无法控制在目标范围之内，单独使用活性维生素D及其类似物或者西那
卡塞的任一药物效果仍然欠佳者，在无禁忌的条件下，可二者联合使用。第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗甲状旁腺切除术3.2.5甲
状旁腺切除术指征：CKDG3a~G5D期合并药物治疗无效的严重SHPT患者，建议行甲状旁腺切除术。（2B）3.2.6当出现下列
情况，建议行甲状旁腺切除术：（未分级）(1)iPTH持续>800pg/ml；(2)药物治疗无效的持续性高钙和（或）高磷血症
；(3)具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径>1cm并且有丰富的血流；(4)以往对活性维
生素D及其类似物药物治疗抵抗。严重SHPT定义为：血清iPTH持续>800pg/ml。第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治
疗甲状旁腺切除术指南建议2009KDIGO存在药物治疗无效的重度SHPT患者，应该进行甲状旁腺切除术难治性SHPT
患者且有甲状旁腺明显增大的影像学证据都可以接受PTX手术治疗2013JSDT建议iPTH>500pg/ml就应该行PT
XiPTH<500pg/ml的患者，通过超声检查怀疑存在结节性甲状旁腺增生，如果伴随高钙血症、高磷血症无法进行管理也需考虑P
TX2003KDOQI严重SHPT（血iPTH>800pg/ml）并且有高血磷和（或）高血钙症，对药物治疗抵抗，应该行P
TXKidneyInternational(2009)76(Suppl113),Sviii–SixTherapeut
icApheresisandDialysis2013;17(3):247–288AmJKidneyDis42:S
1-S202,2003(suppl3)第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术前评估包括患者一般
情况、基础病史、心肺功能、抗凝药物应用情况、颈部手术史；术前检验：血常规、血型、肝肾功能、血脂、甲状腺功能、凝血功能、输血全套、P
TH；术前检查：甲状腺和甲状旁腺超声检查，99mTc-MIBI甲状旁腺双时相显像，X线检查包括胸部正侧位相、颅骨正位相、双手放大相
、骨盆正位相、腹部侧位相，心电图，超声心动图，必要时做肺功能检查；术前麻醉评估，签署知情同意书。CT和MRI对于甲状旁腺直径>1c
m者才能更好显示，不建议常规用于SHPT的定位诊断。CT检查主要用于怀疑甲状旁腺癌或合并甲状腺癌时。第二节继发性甲状旁腺功能亢
进症的治疗甲状旁腺切除术PTX的麻醉方式可根据医院和患者情况选择，可以选择全身麻醉、颈丛麻醉或局部麻醉第二节继发性甲状旁腺功能
亢进症的治疗甲状旁腺切除术3.2.7甲状旁腺切除手术方式主要有三种：甲状旁腺全切除+自体移植术（tPTX+AT）、甲状旁腺次全切
除术（sPTX）和甲状旁腺全切除术（tPTX）。（未分级）第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗甲状旁腺切除术术式tPTX+AT
（常见推荐术式）sPTXtPTX方法切除所有甲状旁腺腺体(通常为4枚以上)同时即刻行自体部分甲状旁腺组织移植探查并发现全部的甲状旁
腺腺体(通常为4枚)，切除三枚半腺体，仅在原位保留增生程度相对较轻、最小腺体的1/2或1/3甲状旁腺全切但不作自体移植优点
前臂较胸锁乳突肌移植可通过同时测量双臂的iPTH水平来检测甲状旁腺移植物的功能，方便再次手术切除手术时间短、患者创伤小、术后低钙情
况易于纠正的优点手术时间短、创伤小，术后复发率低且无严重并发症缺点SHPT患者术后复发术中往往无法准确判断欲保留部分的甲状旁腺组织
有无结节增生，日后复发再次手术时局部粘连增加手术难度，容易损伤喉返神经等并发症风险增加可导致无动力性骨病及难治性骨软化症；永久性甲
状旁腺功能减退；由于PTH缺乏使骨愈合作用受损；需要长期钙替代治疗，长期使用钙及活性维生素D制剂。第二节继发性甲状旁腺功能
亢进症的治疗甲状旁腺切除术术后监测Ca至少在术后3周内需要密切监测血钙在第1周内，每日测血钙1～2次1周后每周检测1次1月后每月检
测1次，根据血钙值调整补钙方案，保持血钙>1.8mmol/LP监测血磷，通过放开饮食保持血磷>1.0mmol/L避免长期低磷血症对
骨病的影响PTH检测iPTH水平可以及早判断手术效果术后监测血iPTH可以判断PTX手术是否成功前臂甲状旁腺移植的患者可同时在双上
肢抽血测定iPTH，以判定移植物是否存活第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗甲状旁腺切除术“骨饥饿”现象：甲状旁腺切除后PTH
快速下降，肠道钙吸收减少，骨骼仍处于高转化状态，大量吸收血钙、磷，以增加骨矿物质成分，会发生低钙血症和低磷血症第二节继发性甲状
旁腺功能亢进症的治疗SHPT其他治疗超声引导下经皮无水酒精注射术超声引导下经皮热消融术原理化学性甲状旁腺切除术利用微波或射频技术使
组织中的极性分子(主要是水)发生高频振荡产生热能，使组织发生凝固性坏死优缺点术后复发率高已逐渐被淘汰由于组织损伤小、降低PTH效果理想逐渐得到认可此技术仅相当于sPTX的疗效注意事项尽量消融全部甲状旁腺腺体，注意避免喉返神经损伤避免术中出血谢谢！P-ROC-2019.04-035ValidUntil2021.04一项包含22937例新入HD患者的队列研究显示，与钙、磷、PTH综合达标相比，3项指标均不达标的人群死亡风险增加51％，2项不达标的人群死亡风险增加35％～39％，1项不达标的人群死亡风险增加15％～21％。一项研究分析了DOPPS（2002-2004）中12782例普通患者和320例血液透析患者髋部骨折的发生率和与发生率相关的危险因素。结果显示，新发骨折的发生率为8.9/1000患者年，PTH>900pg/ml时，新发骨折风险明显增加一项回顾性队列研究，纳入接受长期血透患者共67399例，其中16483例患者在研究期间转换治疗，主要终点评估36个月的生存率纳入14个临床观察研究共194，932例透析患者结果显示：活性维生素D及其类似物治疗能改善SHPT，降低全因死亡率。其中有6个研究发现活性维生素D及其类似物治疗能降低心血管死亡率中国一项随机、双盲、对照多中心Ⅲ期临床研究，纳入238例HD伴SHPT患者，观察西那卡塞的疗效，治疗前患者平均iPTH水平较高（1281.4±761.9pg/ml），结果显示西那卡塞能够有效地降低iPTH水平，西那卡塞、安慰剂两组分别有25.4％、3.5％的患者达到治疗终点（iPTH降至＜250pg/ml），且西那卡塞仅引起轻度的血钙下降 |
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