糖尿病患者的心血管风险管理PP-HI-CN-0960目录糖尿病与心血管疾病概述1糖尿病增加心血管风险的相关机制23从大型研究看血糖
管理对心血管结局的影响4糖尿病患者心血管风险综合管理策略全球范围内糖尿病发病率及死亡率高根据IDF2015年最新统计：全球范围内，
每11名成年人就有1人患有糖尿病(总计4.15亿)每6秒钟就有1人因糖尿病死亡，年死亡率已经超过疟疾、结核和艾
滋病的总和糖尿病500万HIV/AIDS150万结核150万疟疾60万DiabetesAtlas,7thedition,I
DF,2015.心血管疾病是糖尿病患者首要的死亡原因泌尿系统呼吸系统消化系统糖尿病急性并发症外部/意外死亡不明确死因其他心血管疾
病癌症纳入1053831位成人的前瞻性队列研究，其中糖尿病患者52655例，随访26年，评估糖尿病与其特定原因死亡率的关系Camp
bellPT,etal.DiabetesCare.?2012;35(9):1835-44.T2DM进程与心血管事件相关
诊断前诊断确诊糖尿病T2DM进程CV并发症早在糖尿病诊断前几年已经发生150%新诊断患者已有CV并发症迹象2,3一般人群糖尿病患者
发展为CVD的风险是非糖尿病患者的2-4倍5近期初发T2DM患者发展为心衰的风险是一般人群的近3倍4既往心血管疾病患者T2DM患
者无MI病史CHD死亡风险与既往MI病史的非T2DM患者风险相当6糖尿病患者和非糖尿病患者首次MI后1年自然死亡率男性分别为45.
1%、32.5%，女性为38.8%、22.1%7BartolTG.AdvStudinMed.2006;6(10A):
S921-S925UKPDSVIII.Diabetologia.1991;34(12):877-890UKPDS33.
Lancet.1998;352:837-853.LeungAA.JCardFail.2009;15(2):152
-1572011NationalDiabetesFactSheet–USpopulationstatistics
onincidence,prevalence,morbidity/mortalityandhealthcomplica
tionsindiabetesHaffnerSM.etal.NEnglJMed.1998;339:229-23
4.MiettinenH.etal.DiabetesCare.1998;21:69-75荟萃分析结果示：HbA1c水平
每升高1%，心血管风险显著增加评估项目比值比(95%CI)1.15(95%CI,1.11~1.20)全因死亡1.17(95%CI,
1.12~1.23)心血管疾病1.15(95%CI,1.10~1.20)冠心病1.11(95%CI,1.05~1.18)心力衰竭1
.11(95%CI,1.06~1.17)卒中1.29(95%CI,1.18~1.40)外周动脉疾病0.511.5比值比此荟萃分析
共纳入研究26项，平均随访时间2.2-16年，探讨T2DM患者HbA1c水平与全因死亡率及心血管结局的相关性ZhangY,et
al.PLoSOne.?2012;7(8):e42551.?目录糖尿病与心血管疾病概述1糖尿病增加心血管风险的相关
机制2从大型研究看血糖管理对心血管结局的影响3糖尿病患者心血管风险综合管理策略4糖尿病相关的心血管危险因素肥胖运动饮食遗传胰岛素抵
抗胰岛素缺乏葡萄糖摄取下降高血糖脂肪分解增加高血压血脂紊乱葡萄糖输出增加高凝状态CVDhttp://ocw.tufts.edu/C
ontent/14/lecturenotes/265878糖尿病致血管功能障碍的相关机制氧化应激胰岛素抵抗内皮功能紊乱炎性细胞粘附
及转移胆固醇逆向转运微血管功能紊乱……KovacicJC,etal.EndocrinolMetabClinNort
hAm.2014Mar;43(1):41-57.高血糖可导致血管损伤高血糖可诱导PKC激活，经多种途径增加过氧化物生成，引起血
管损伤PaneniF,etal.EurHeartJ.2013Aug;34(31):2436-43.?胰岛素抵抗诱发动
脉粥样硬化形成↓NO内皮组织↑ROS肥胖内皮功能紊乱↑TNF-αILs↑IKK-β↑NFκB胰岛素抵抗↑FFATLR动脉粥样硬化↑
JNK/PKC↓IRS-1/Aκt↓GLUT-42型糖尿病血小板聚集↑Ca2+血小板↓IRS-1/PI3K肥胖和T2DM患者存在胰
岛素抵抗，胰岛素抵抗可通过改变内皮功能及促进血小板聚集而诱发动脉粥样硬化形成PaneniF,etal.EurHeart
J.2013Aug;34(31):2436-43.?目录糖尿病与心血管疾病概述1糖尿病增加心血管风险的相关机制23从大
型研究看血糖管理对心血管结局的影响4糖尿病患者心血管风险综合管理策略大型研究中的血糖管理与心血管结局UKPDS研究DCCT-EDI
C研究心血管风险低危人群ACCORD研究ADVANCE研究VADT研究PROactive研究NAVIGATOR研究ORIGIN研
究SAVOR-TIMI53研究EXAMINE研究TECOS研究ELIXA研究心血管风险高危人群UKPDS研究简介纳入人群平均年
龄约54岁新诊断的2型糖尿病排除标准：既往心梗病史、心绞痛发作、心衰及血管病变等UKPDS研究介绍干预措施强化治疗VS常规治疗
中位干预时间约10年干预停止后，继续随访观察10年UKPDS33.Lancet.1998;352:837-853NEng
lJMed.2008Oct9;359(15):1577-89.UKPDS研究：强化降糖可改善心血管结局干预停止后随访10
年的结果显示，强化治疗能使任意糖尿病相关终点事件及死亡风险明显降低(分别为9%和17%)，并且使任意死亡风险降低13%，心梗风险降
低15%NEnglJMed.2008Oct9;359(15):1577-89.DCCT-EDIC研究简介纳入人群平均年
龄约27岁病程约5年的1型糖尿病患者排除标准：心血管病史、高血压及血脂紊乱者UKPDS研究介绍干预措施强化治疗VS常规治疗中位
干预时间约6.5年干预停止后，继续随访观察NathanD,etal.NEnglJMed.?2005Dec22;3
53(25):2643-53LachinJM,etal.Diabetes?Care.2014;37(1):39-43DC
CT-EDIC研究：强化降糖可降低心血管风险2014年发表的DCCT-EDIC随访30年结果显示，强化治疗能使任意心血管结局风险降
低42%(P=0.016)及主要心血管事件风险降低57%(P=0.018)任意心血管结局累积发生率主要心血管事件累积发生率(致死或
非致死性MI，卒中)LachinJM,etal.Diabetes?Care.2014;37(1):39-43ACCORD
研究/ADVANCE研究/VADT研究相比之下，ADVANCE与VADT研究并没有看到强化治疗在心血管方面的获益，而ACCORD研
究则显示强化治疗使全因死亡率增加22%强化治疗使全因死亡率增加22%(P=0.04)强化VS常规，P﹥0.05心血管风险高危人
群GiorginoF,etal.AnnNYAcadSci.?2013Apr;1281:36-50上述大型研究结果
差异分析ACCORDADVANCEVADT研究人群为新发2型糖尿病患者，或未合并高血压、高脂血症及其它严重并发症研究人群的糖尿病病
史至少8年，且32-40%患者在基线水平时存在心血管疾病UKPDSDCCT-EDIC新诊断或并发症少的患者进行强化治疗可得到良好的
心血管获益，并带来死亡率的降低早期严格控制血糖十分关键PROactive研究简介纳入人群平均年龄约62岁病程约8年的2型糖尿病患者
具有明显大血管病史UKPDS研究介绍干预措施吡格列酮+其他口服药vs安慰剂+其他口服药平均随访时间34.5个月Dormandy
JA,etal.Lancet.?2005Oct8;366(9493):1279-89.PROactive研究：吡格列酮
对心血管结局无显著影响研究结果显示，在主要终点事件吡格列酮组与安慰剂相比无明显差异(P=0.095)，但在次要终点事件吡格列酮组则
较安慰剂明显改善心血管结局(P=0.027)主要终点事件发生率(全因死亡率，非致死性MI，卒中，急性冠脉综合征，腿部截肢，心内介入
治疗，腿部血管重建)次要终点事件发生率(全因死亡率，非致死性MI，卒中)DormandyJA,etal.Lancet.?2
005Oct8;366(9493):1279-89.NAVIGATOR研究简介纳入人群平均年龄约64岁糖耐量受损患者具有明显的
心血管病史或心血管高风险人群UKPDS研究介绍干预措施那格列奈vs安慰剂平均随访时间5年NAVIGATORStudyGro
up,etal.NEnglJMed.?2010Apr22;362(16):1463-76.?NAVIGATOR研究
：那格列奈对心血管结局无显著影响研究结果显示，那格列奈在降低糖尿病发生率(P=0.05)及心血管事件发生率(P=0.43)方面较安
慰剂无明显差异新发糖尿病发生率心血管事件结局(心因性死亡，非致死性MI，非致死卒中，因心衰住院)NAVIGATORStudyG
roup,etal.NEnglJMed.?2010Apr22;362(16):1463-76.?NAVIGATOR
研究结果探讨众多研究表面餐后血糖与心血管风险密切相关，因此，本研究旨在了解那格列奈对餐后血糖的降低是否能明显降低心血管事件的发生率
另一些研究则指出，格列奈类通过降低餐后血糖可降低患者颈动脉内膜厚度及C反应蛋白水平，而这些因素与心血管风险密切相关而遗憾的是，研究
并未证明那格列奈降低餐后血糖后对心血管的获益但NAVIGATOR研究至少可证明，那格列奈在高危人群中使用并没有增加其心血管风险Ta
ubPR,etal.CurrCardiolRep.?2013Feb;15(2):332.ORIGIN研究简介纳入人群
平均年龄约63.5岁2型糖尿病病程平均约5年，其中包括空腹血糖受损、糖耐量受损的患者具有明显的心血管病史或心血管高风险人群UKPD
S研究介绍干预措施每天1次甘精胰岛素+口服药VS常规口服药治疗中位随访时间约6.2年ORIGINTrialInvestig
ators,etal.NEnglJMed.?2012Jul26;367(4):319-28.?ORIGIN研究:甘
精组与常规组之间心血管结局无明显差异ORIGINTrialInvestigators,etal.NEnglJMed
.?2012Jul26;367(4):319-28.?ORIGIN研究结果探讨BadNews本研究中应用甘精胰岛素的治疗强
度并不如强化治疗那样使其血糖明显低于常规组，因此两者之间心血管结局无明显差异甘精胰岛素引起的低血糖事件及体重增加或可在一定程度上抵
消了其所带来的心血管获益甘精组新发糖尿病发生率较常规组明显减少约20%甘精组严重低血糖发生率要明显高于常规组(1.00/人年vs
0.31/人年)甘精组体重增加较常规组明显(↑1.6Kgvs↓0.5Kg)早期使用甘精胰岛素治疗可明显减少糖尿病发生早期使
用甘精胰岛素治疗未增加心血管风险，提示其在心血管方面的安全性GoodNewsORIGINTrialInvestigators
,etal.NEnglJMed.?2012Jul26;367(4):319-28.?DPP-4抑制剂相关的心血管结
局临床研究SAVOR-TIMI531沙格列汀EXAMINE2阿格列汀TECOS3西格列汀纳入人群平均年龄65岁T2DM病程平均约
10年既往存在心血管病史或心血管风险高危人群干预措施沙格列汀vs安慰剂(两组均加用其他药物)平均随访时间约2.1年纳入人群平均
年龄61岁T2DM病程平均约7年近期曾发生急性冠脉综合征干预措施阿格列汀vs安慰剂(两组均有其他药物)中位随访时间约1.5年纳
入人群平均年龄65岁T2DM病程平均约11.6年既往存在心血管病史干预措施西格列汀vs安慰剂(两组均有其他药物)中位随访时间约
3年1.SciricaBM,etal.NEnglJMed.?2013Oct3;369(14):1317-262.
WhiteWB,etal.NEnglJMed.?2013Oct3;369(14):1327-353.Green
JB,etal.NEnglJMed.?2015Jul16;373(3):232-42DPP-4抑制剂对主要终点事件
(心血管结局)无显著影响SAVOR-TIMI531沙格列汀EXAMINE2阿格列汀TECOS3西格列汀主要终点事件(心因性死亡，
MI，缺血性卒中)主要终点事件(心因性死亡，非致死性MI，非致死性卒中)主要终点事件(心因性死亡，非致死性MI，非致死性缺卒中，因
不稳定型心绞痛住院)1.SciricaBM,etal.NEnglJMed.?2013Oct3;369(14):1
317-262.WhiteWB,etal.NEnglJMed.?2013Oct3;369(14):1327-35
3.GreenJB,etal.NEnglJMed.?2015Jul16;373(3):232-42DPP-4抑制
剂大型研究结果分析随访时间入选人群三项研究的中位随访时间仅1.5-3年，较短的观察时间不易看出DPP-4抑制剂在心血管结局方面的获
益纳入人群均为存在明显心血管病史，其动脉粥样硬化可能已经进入终末期，较难看到心血管结局的改善但上述三项研究至少可证明，DPP-4抑
制剂在伴有高心血管风险的T2DM患者中使用，具有良好的心血管安全性ELIXA研究简介纳入人群平均年龄约60岁2型糖尿病病程平均约9
年近期因不稳定型心绞痛住院UKPDS研究介绍干预措施利司那肽VS安慰剂(两组均有其他药物)中位随访时间为25个月Pfeffer
MA,etal.NEnglJMed.?2015Dec3;373(23):2247-57ELIXA研究：利司那肽对主
要CV事件无显著影响主要心血管事件终点95%CI上限<1.3，利司那肽达到非劣效终点(P<0.001)，但未达到优效(P=0
.81)主要终点事件(CV死亡,非致死性MI，非致死性卒中，因不稳定型心绞痛住院)PfefferMA,etal.NEn
glJMed.?2015Dec3;373(23):2247-57小结糖尿病的进展可影响心血管结局，早期严格控制血
糖将带来长期的心血管获益0102不同类型的降糖药物降糖效能不同，目前仍缺乏充分有力的证据来证明降糖药物对心血管结局产生有利/不利影
响大型临床研究的结果提示，大多数降糖药物的应用并未增加心血管风险，具有良好的安全性，且部分药物或可具有潜在的心血管保护作用03目
录糖尿病与心血管疾病概述1糖尿病增加心血管风险的相关机制23从大型研究看血糖管理对心血管结局的影响4糖尿病患者心血管风险综
合管理策略Steno-2研究：糖尿病多重危险因素综合干预优于单纯降糖治疗一项开放平行研究，纳入160例T2DM患者，随机分为常规治
疗组(n=80)或强化治疗组(包括生活方式改变；降糖、降压、调脂、控制微量白蛋白尿、冠心病二级预防阿司匹林等药物治疗，n=80)，
平均治疗周期7.8年，平均治疗后随访时间5.5年研究终点HR(95%CI)P值全因性死亡率0.54(0.32-0.89)0.020
.43(0.19-0.94)0.04心因性死亡心血管不良事件0.41(0.25-0.67)<0.0010.00.51.01.52.
0综合防治糖尿病患者所并存的多重危险因素有助于显著降低其心血管死亡率及全因死亡率，改善患者预后GaedeP,etal.NE
nglJMed.2008Feb7;358(6):580-91.?糖尿病患者的心血管风险综合管理——生活方式干预合理饮食控
制体重矫治不良情绪适量运动戒烟限酒糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识2010版糖尿病患者的心血管风险综合管理——药
物干预BeckmanJA,etal.EurHeartJ.2013Aug;34(31):2444-52.?血糖管理——
个体化原则血糖控制目标需要考虑多种因素：共病状态年龄糖尿病病程大血管病史微血管病史严重低血糖史InzucchiSEetal.
DiabetesCare.2015;38:140–149最新ADA指南推荐的血糖控制目标病程较长预期寿命有限经胰岛素和降糖药
物治疗血糖仍难达标者伴晚期微血管或大血管等并发症者有严重低血糖史(B级)病程较短预期寿命较长仅使用生活方式干预以及二甲双胍治疗者无
明显心血管疾病者(C级)更严格的血糖控制目标——6.5%更宽松的血糖控制目标——8%DiabetesCare2016;39(S
uppl.1):S1–S2心血管风险因素管理——低血糖管理有低血糖风险的患者就诊时询问其症状性和无症状性低血糖表现(C级)无
意识障碍的低血糖患者首选葡萄糖(15-20?g)治疗，如治疗十五分钟后SMBG结果仍为低血糖，应重复上述治疗(E级)有严重低血糖
风险的患者处方胰高血糖素，并指导看护人员/家人如何使用(E级)有无症状性低血糖，一次或多次严重低血糖发作的患者重新评估其治疗方案
(E级)使用胰岛素后出现无症状性低血糖或严重低血糖的患者放宽其血糖控制目标值，减少风险(A级)认知功能较低和/或下降的患者对
其认知功能进行持续评估，临床医生，患者和护理人员应高度警惕低血糖发生(B级)DiabetesCare2016;39(Sup
pl.1):S1–S2心血管风险因素管理——血压管理控制目标干预措施糖尿病患者的血压控制目标：＜140/90mmHg(A级)较
年轻、伴蛋白尿、除高血压与糖尿病外尚存在一项或多项其他心血管危险因素的患者：＜130/80mmHg(B/C级)老年患者不应通过
药物手段将血压降至130/70mmHg(不会更多获益甚至可能增加死亡率)(C级)血压超过120/80mmHg的患者：应改善生活方
式(B级)血压超过140/90mmHg的患者：应在改善生活方式基础上立即启动降压药物治疗(A级)糖尿病患者的降压治疗方案应
该包括ACEI或ARB(B级)DiabetesCare2016;39(Suppl.1):S1–S2心血管风险因素管理—
—血脂异常管理甘油三酯水平升高(≥150mg/dL；1.7mmol/L)强化生活方式干预并优化血糖控制(C级)HDL胆固醇降低(
男性<40mg/dL，1.0mmol/L；女性<50mg/dL，1.3mmol/L)空腹甘油三酯水平≥500mg/dL(5.7
mmol/L)评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险(C级)DiabetesCare2016;39(Suppl.1)
:S1–S2心血管风险因素管理——血脂异常管理所有年龄段伴有明显心血管疾病的糖尿病患者，在生活方式干预的基础上加用高强度他汀类药物
治疗(A级)他汀类药物起始治疗的时机和强度DiabetesCare2016;39(Suppl.1):S1–S2心血管风险因素
管理——抗血小板治疗50岁以下男性或60岁以下女性不伴有其他主要危险因素年龄<50岁伴有多项其他主要危险因素大部分>50
岁的男性或>60岁的女性伴有至少一项其他主要危险因素且无出血风险10年风险<5%10年风险5%-10%10年风险>10%不推荐
使用阿司匹林预防心血管疾病(C级)需进行临床判断(E级)考虑使用阿司匹林(75-162mg/d)进行一级预防(C级)其他主要危险因
素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿对于有心血管疾病史的糖尿病患者，使用阿司匹林(75-162mg/d)进行二级预
防(A级)对于伴有心血管疾病且阿司匹林过敏的患者，应使用氯吡格雷(75mg/d)(B级)发生急性冠脉综合征后，双联抗血小板治疗一年
是合理的(B级)DiabetesCare2016;39(Suppl.1):S1–S2小结与单纯降糖治疗相比，对糖
尿病患者进行多重危险因素综合干预可显著改善患者0102改善T2DM患者心血管预后的重要措施包括不良生活方式的调整，降糖降压，调节血
脂，抗血小板治疗等干预过程及治疗方式的选择应高度遵循个体化原则，结合患者性别，年龄，既往病史等因素制定个体化治疗方案03感谢聆听纳
入1053831例成人的前瞻性队列研究，其中糖尿病患者52655例。随访26年，评估糖尿病与其特定原因死亡率的关系随访26年间，糖
尿病死亡人数达38559例。死亡原因调查结果显示：心血管疾病导致的死亡占糖尿病全因死亡的50.45%,是糖尿病患者首要的死亡原因，
因此血糖控制的主要目的之一就是降低心血管风险共纳入26项前瞻性研究，平均随访时间2.2-16年，对患者的心血管风险进行了研究结果表
明，当患者的HbA1c每增加1%，患者的全因死亡、心血管疾病、冠心病、心力衰竭、卒中、外周动脉疾病的风险分别为1.15、1.17、1.15、1.11、1.11、1.29提示，心血管风险随着HbA1c的增高而增高糖尿病致心血管疾病的病理机制包括：氧化应激水平的上调，微血管系统障碍、胰岛素抵抗、内皮功能紊乱、炎症因子上调、脂质沉积等心血管风险高危人群的研究中还有EMPA-REG研究（恩格列净），且该研究获得了心血管终点阳性的结果（即明确的心血管获益）。Ratesofincidentcardiovascularoutcomesweresimilarintheinsulin-glargineandstandard-caregroups:2.94and2.85per100person-years,respectively,forthefirstcoprimaryoutcome(hazardratio,1.02;95%confidenceinterval[CI],0.94to1.11;P=0.63)and5.52and5.28per100person-years,respectively,forthesecondcoprimaryoutcome(hazardratio,1.04;95%CI,0.97to1.11;P=0.27)主要终点：CV死亡、非致死性心梗、非致死性脑卒中主要终点：CV死亡、非致死性心梗、非致死性脑卒中 |
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