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浦琼华1 廖华君2* 张红陶3 （1无锡市锡山人民医院，江苏 无锡 214000；2南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515；3溧阳市人民医院，江苏 溧阳 213300） 摘要：皮肤瘙痒是许多皮肤病最常见的共同症状，为皮肤或黏膜的一种引起搔抓欲望的不愉快感觉，此病可归属于中医学的“瘾疹”、“风疹”、“身痒”等病名，现代医家大多将此病的病位归之于肺，责之于风、湿、热、瘀等。然早在汉代，张仲景便从“六经”角度辨治此病，且此病大多见之于“三阳”，其在太阳，宜“汗而发之”；其在阳明，宜清之利之；其在少阳，宜和之解之。然病位有合病之态，病邪亦有相兼之时，此时宜遵仲景原意－－“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，不拘于一经，而又不忘其一经，灵活辨治，随机活法，临床方可收峻捷之效。 关键词：皮肤瘙痒；三阳；六经；张仲景；经方 皮肤瘙痒是许多皮肤病最常见的共同症状，为皮肤或黏膜的一种引起搔抓欲望的不愉快感觉。现代医学认为瘙痒与瘙痒递质、神经传导、受体表达等多种机制密切相关，但迄今为止在组织学上尚未发现特殊的痒觉感受器，多数病因复杂，发病机制不明，给临床治疗带来了一定困难[1]。皮肤瘙痒归属于中医学的“瘾疹”、“风疹”、“身痒”等病名，临床辨证准确可收佳效，且其疗效较为巩固。现代中医临床研究大多将此病的病位归之于肺，从肺论治，病邪则责之于风、湿、热、瘀等。然早在汉代，张仲景在《伤寒杂病论》中对“身痒”便有论述，可从“六经”角度辨治此症，且此病大多见之于“三阳”（太阳、阳明、少阳）。后世医家对此却鲜有研究，笔者兹就于此，阐述发明，旨在抛砖引玉，与诸同仁商榷。 1.“三阳”的病位及治法 医圣张仲景在《伤寒论杂病论》一书中，以“六经”为经论治伤寒，以“脏腑”为纬论治杂病，经纬交织，纲举目张，蔚为大观。依照后世医家对仲景原意的解析，“六经”非为只辨伤寒，实可统领百病。诚如柯韵伯所言：“夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”。故皮肤瘙痒不唯从脏腑辨治，亦可从“六经”入手。皮肤为人体面积最大的器官，位于最表层，宛若天然之屏障，故最容易被外邪入侵，《黄帝内经》云：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理……其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒”。是以古人认为善治者必先治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。此乃根据机体部位的深浅拟定的截断病邪内传的大法原则。“三阳”属表，“三阴”为里，皮肤位于人体的最表层，故皮肤的疾病多从“三阳”论治。《黄帝内经》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。根据阴阳的无限可分性，“三阳”之中又可分表里，其中太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里，根据“三阳”的病位浅深不同，仲景分别拟定发汗、清下、和解的治疗大法，具体到皮肤瘙痒的诊疗，亦难出其囿。 2.太阳与皮肤瘙痒 2.1病在太阳，宜汗之散之 《黄帝内经》云：“太阳为开”。太阳，又称巨阳、三阳，为六经之屏障藩篱，位于机体最外层，主抵御外邪的侵袭。卫气布散于皮肤之外，营气内守于血脉之中，卫气与营气协调，则阴阳平衡，气血和顺，正所谓“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”之义。若机体卫气强大，腠理致密，汗孔开合有度，则不易被外邪侵犯，反之，则易感邪而受病。若风寒之邪侵于肌肤，影响腠理开合，营卫失调，玄府失约，机体或无汗，或自汗出，此时宜遵经旨---“其在皮者，汗而发之”（《黄帝内经》）的原则，运用麻黄汤或桂枝汤等汤药，通过发汗以祛散表邪[2][3][4]。 《伤寒论》23条云：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。若病者感受外邪发汗不彻，微邪束于肌肤，或感邪日久，外邪式微，留着而不去，出现面色缘缘正赤，皮肤瘙痒，或见风团，皮色不变，或微烦躁，短气，脉浮等症，如徐灵胎云：“微邪已在皮肤中，欲自出不得，故身痒”。仲景认为此时当继续使用汗法，更发汗则愈，选用桂枝麻黄各半汤，微微发汗，令其“小汗出”（《伤寒论》），则微邪当散，瘙痒可除。桂枝麻黄各半汤中桂枝汤与麻黄汤各为原方剂量的1/3，其中桂枝、麻黄、生姜，辛甘发散，配以芍药、大枣、甘草酸收甘缓，散收相宜，刚柔相配，发汗而不伤正，养营而不敛邪。若病者腠理闭塞不甚，或营阴不足，则可与桂枝二麻黄一汤，益气化源，微发其汗；若病者腠理较为疏松，外邪日久，有化热之嫌，则可与桂枝二越婢一汤，微汗之余佐以清热。此3方专为表郁轻证而设，病者皆因外邪着而不去，欲汗不汗，故均可见皮肤瘙痒，根据具体情况，灵活选用，可收良效[5]。若风、寒、湿三气袭于肌肤，腠理闭塞，玄府不通，病者出现无汗，怕冷，皮肤瘙痒，身体疼痛，肌肉关节酸楚沉重等症，可与麻黄加术汤，发汗解表，健脾燥湿[6]；若风寒之邪闭郁肌表，日久不除，外邪有化热之嫌，病者出现无汗，恶寒，高热，皮肤瘙痒剧烈，心烦躁，口渴，脉浮紧等症，可与大青龙汤，发汗解表，兼清里热[7][8]。 2.2病案1 廖某，男性，58岁，2016年10月3日初诊。 主诉：四肢躯干皮肤瘙痒反复发作6年余，加重2天。近6余年来，患者四肢、躯干出现风团，瘙痒，此起彼伏，遇天气变冷时尤甚，发作时以头面部、双上肢瘙痒剧烈。曾至当地人民医院诊治，诊断为“慢性荨麻疹”，给予开瑞坦、咪唑斯汀缓释片等抗过敏类药物治疗，效果不佳，服药则能缓解，停药后又发作，患者感到非常烦恼。现症见：风团时起，分布于头颈部、双上肢为多，瘙痒甚，肤色不红，搔抓后留有浅红色划痕，畏风寒，手足稍凉，纳眠可，二便可，舌质淡红，苔白润，脉浮。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹；证属风寒郁表，稽留不散。治法：辛温解表，小发其汗。方药：桂枝麻黄各半汤；桂枝15 g，麻黄10 g，赤芍10 g，杏仁12 g，大枣20 g，生姜3片，炙甘草10 g。3剂，每日1剂，每日2次。药后明显减轻，后以原方合桃红四物汤10剂而愈，随访半年未复发。 3.阳明与皮肤瘙痒 3.1病在阳明，宜清之利之 《黄帝内经》云：“阳明为阖”。两阳相合而为阳明，阳明包含手阳明大肠经、腑以及足阳明胃经、腑，《伤寒论》阳明病篇题纲条文云“阳明之为病，胃家实是也”，此处“胃家”，其范围除包含胃、大肠之外，尚囊括小肠，《黄帝内经》云“大肠小肠皆属于胃”。阳明属里，为多气多血之经，其经气充足，正气强盛，感邪后正邪交争最为剧烈，病性易从燥从热化。阳明病大体可分为阳明经证与阳明腑证，治疗大法为清法与下法。阳明经证，其热邪散漫，未与肠胃燥屎相结，具有向外透散之趋势，仲景描述为“蒸蒸发热”“热越”等，其阳明热炽，蒸腾于外，肌肤为之熏灼，其症见：全身皮肤瘙痒剧烈，皮肤灼热而红赤，或伴发风团，或泛发红斑皮疹，高热，自汗出，不恶寒，心烦，口渴，喜冷饮，脉滑数有力等。治当以辛寒清气，透热止痒。以白虎汤为主方，加味金银花、连翘、牡丹皮、生地黄、赤芍等，以增强清热透表、凉血的功效。现在皮肤科名家朱仁康老中医创制的皮炎汤，即是从白虎汤、银翘散、犀角地黄汤三方化裁而来，以清阳明气分为主，兼透卫、凉血，实为经验良方[9]。若病者素体津气亏虚，或误治后伤津耗气，导致气虚无力运化津液以作汗，津伤则作汗无源，病邪欲出而不得，游行于皮中，亦可出现身痒，《伤寒论》196条云：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”。因此，针对此类病证，宜辛寒清热之中加益气生津之品，以充化源，达邪外出，方药可选用白虎加人参汤、竹叶石膏汤等[10][11]。 阳明为多气多血之经，病邪归于阳明易化燥化热，若病者本为痰湿体质，则易致湿与热相合，诚如叶天士云：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”（《温热论》）。阳明湿热相合，蕴结于里，其症见：身目为黄，黄色鲜明，皮肤瘙痒，皮疹色红，口渴，心烦，脘腹痞闷，恶心呕吐，小便短赤不利，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑数等。治以清热利湿为法，方选茵陈蒿汤。方中茵陈功擅清热利湿，具退黄之特效，为黄疸专药；栀子主“面赤，酒皰，皶鼻，白癞，赤癞，疮疡”（《神农本草经》），功长泻三焦之热，除烦，利小便；大黄主“荡涤肠胃，推陈致新”（《神农本草经》），使湿热之邪从大便而去。三药相合，清泄湿热之力强，使邪从小便而去，仲景云“尿如皂夹汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”（《伤寒论》）。 3.2病案2 张某，男性，35岁，2015年9月28日初诊。主诉：全身泛发密集红斑融合，伴瘙痒3天。患者自诉于3天前大量饮用啤酒及进食荔枝后出现全身起红斑，伴瘙痒，初不以为意，2天后皮疹继续扩大增多，遂来医院就诊。现症见：全身泛发红斑，密集融合成片，瘙痒剧烈，伴有口干口苦，烦躁，胃纳差，厌油腻食物，眠差，全身困重，小便短黄，大便秘结，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：中毒性红斑。中医诊断：斑疹；证属湿热内蕴。治法：清热利湿，凉血化浊。方药：茵陈蒿汤加味；茵陈40 g，栀子20 g，生大黄10 g，蝉蜕10 g，丹参30 g，丹皮10 g，赤芍15 g，紫草30 g。3剂，每日1剂，每日2次。连服3剂后，红斑颜色减轻，部分消退，瘙痒明显减轻。原方再服6剂，巩固疗效而愈。 4.少阳与皮肤瘙痒 4.1病在少阳，宜和之解之 《黄帝内经》云：“少阳为枢”。少阳又称为一阳、小阳、幼阳，以其阳气初生，阳性不烈而言。其抗邪力量不如阳明与太阳，蕴有抗邪不济之倾向。少阳经脉循行于身体两侧，界于太阳与阳明两经夹界之间，故为太阳与阳明交通的枢纽，主斡旋阴阳、表里、上下、出入、开阖之气机。少阳包含手少阳三焦经、腑及足少阳胆经、腑。三焦为人体最大的腑，又称其为“孤府”（《黄帝内经》），乃为元气、水液运行之通道；胆腑依附于肝脏，贮藏精微之胆汁，故为“中精之府”（《黄帝内经》），胆属木，内寓相火，具木之生长、升发之性，喜条畅、伸展、通达。因此，少阳病多见于三焦水道运行失常所致的水饮病以及肝胆气机郁滞所致的气郁病[12][13]。少阳位于半表半里，其受邪易致气机郁滞不通，气无以行水，则出现水液内停，湿浊泛于筋膜、经脉、关节，流于肌肉、皮肤等地；肝胆气郁日久，郁而化热，相火循经上扰[14]。因此，少阳受病，其症见：皮肤瘙痒，口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，脉弦等。治宜和解少阳，疏肝清胆，畅达三焦。方选小柴胡汤，如仲景云：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”（《伤寒论》）。由于少阳位于半表半里，为表里、上下、左右、前后之气机枢纽，故其病证易与他病相合，若兼有太阳表证，见恶寒、无汗、身痛等症，可合方麻黄剂、桂枝剂等；若兼有阳明里证者，见身热、汗出、面赤、心烦等症，可合方白虎汤、茵陈蒿汤等；若兼有水饮者，见小便不利、渴欲饮水、水入则吐等症，可合方五苓散、猪苓汤等；若兼有瘀血者，见唇口干燥、肌肤甲错、舌瘀点瘀斑等症，可合方当归芍药散、桂枝茯苓丸等。诚如经方皮肤科名家欧阳卫权云：“柴胡剂及合方是否运用得得心应手，决定了临床运用经方辨治皮肤病的能力。故欲活用经方，必当于此处多下功夫”[15]。 4.2病案3 林某，女性，23岁，2016年7月26日初诊。 主诉：全身皮肤风团瘙痒1周余。患者1周前全身突然泛发风团块，伴发热，怕冷，皮肤瘙痒，遂于当地医院诊治，给予钙剂、抗组胺药、维生素等药物治疗后，稍有改善，然而皮肤依然瘙痒难耐。现症见：全身泛发如蚕豆般大小的风团，色鲜红，瘙痒甚，口苦，咽干，两胁满闷，稍有汗出，无发热恶寒，舌暗红，苔微黄，脉浮弦数。西医诊断：急性荨麻疹。中医诊断：风疹；证属邪入少阳，肝胆火郁。治法：和解少阳，疏肝清胆。方药：小柴胡汤加味；柴胡30 g，黄芩10 g，党参10 g，法半夏10 g，大枣10 g，生姜3片，炙甘草10 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，蝉蜕10 g，路路通15 g。6剂，每日1剂，每日2次。服2剂后，风团即消失，瘙痒明显减轻，服完6剂后，瘙痒基本消失。二诊前方加刺蒺藜10 g，防风10 g，3剂后痊愈。 5.结语 综上所述，可知不仅可从脏腑辨证论治，亦可从六经“三阳”角度辨治，其病位不局限于肺之一脏，亦不仅仅囿于风、湿、热、瘀之邪。根据病位之浅深，其在太阳，其位最表，故宜汗之散之，可选用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、麻黄加术汤、大青龙汤等方剂治疗；其在阳明，病为在里，故宜清之利之，可选用白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、皮炎汤等方剂治疗；其在少阳，病为半表半里，故宜和之解之，可选用小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等方剂治疗。然而，临床病证往往错综复杂，病位可有合病之态，病邪亦可有相兼之时，此时宜遵仲景原意－－“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，不拘于一经，而又不忘其一经，灵活辨治，随机活法，临床可收桴鼓之效。 参考文献 [1]杨慧敏,徐佳,杨岚,等.皮肤瘙痒的发生机理与中医辨证施治相关性探讨[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2006(03):175-181. 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