2020KDIGO肾小球肾炎MCD临床实践最新诊疗解读2020KDIGOClinicalPracticeGuidelineon
GlomerularDiseases2020肾小球疾病管理总则1、12岁以下的儿童、类固醇敏感型肾病(SSNS)和链球菌感染后肾
炎中，临床表现通常具有足够的特征；2、当在临床表现和辅助实验室研究的背景下进行解释时，即使在成人中也可以做出推定诊断和指导治疗，而
不需要肾脏活检，例如膜性肾病。2020KDIGO内容：肾活检是诊断肾小球疾病的”金标准“！2020实践点1：没有肾活检诊断时，也可
以进行治疗；实践点2：肾穿刺所得标本应满足活检要求，方可给予诊断；实践点3：如果可能影响治疗方案或有助于预后评估，则应重复肾活检。
复发倾向或转化为其他组织病理形式的疾病但在以下情况中，不进行肾活检可进行初步治疗：肾活检局灶节段性肾小球硬化指标“正常”标准？种族
“正常”标准1……“正常”标准1“正常”标准1年龄高血压年龄肾活检结果解读应考虑多方面因素！2020指南回顾随机尿白蛋白/肌酐比值
或蛋白/肌酐(PCR)是一种可行的代替24小时尿蛋白的方法，并未对使用哪种方法进行推荐。——2012版随机尿白蛋白/肌酐比值或蛋白
/肌酐(PCR)与24小时尿蛋白定量相比，一致性差！——2019版若需用PCR反映24小时尿蛋白时，检测PCR的尿液样本至少来源于
24小时尿液的50％！不鼓励用随机的“现场”PCR来评估肾炎患者，除非是在一天中的同一时间，在相似的体力活动条件下，以及当患者其他
情况稳定的时候。Tips:幼儿留取24尿液比较困难，一般首选PCR评估尿蛋白。蛋白尿定量检测与疾病的预后和治疗决策相关2020
对于初始即需要免疫抑制剂或需要免疫抑制强化治疗的肾小球肾炎患者，又或者患者临床状况发生改变时，应该收集24小时尿液来评估总体的蛋白
排泄情况。肾功能评估2020实践要点1：治疗减少蛋白尿的目标因肾盂肾炎的不同具体原因而有所不同。实践要点2：在两年或更长时间内，
降低GFR下降的斜率或避免GFR较基线下降>40%可被视为有利的替代治疗结果。EGFR在两到三年内较基线下降40%或更多，已被建议
作为肾衰竭的替代结局指标。评价药物疗效的经典理论：阳性结局：蛋白尿完全缓解阴性结局：进入终末期肾脏病ESKD（或eGFR下降50%
）/死亡最新进展美国食品药品监督管理局建议eGFR下降40%作为代替终点事件，并计划为罕见疾病建立更早期的代替终点事件。IgA
肾炎和狼疮肾炎的替代终点仍在评估中……蛋白尿完全缓解仍作为阳性结局！2020实践要点1：不同原因的肾小球肾炎，蛋白尿治疗的目标值各
异；实践要点2：在两年或更长的时间内，GFR下降速度的减少或GFR较基线下降未超过40%可被视为治疗的有利结果。最新进展MCD患者
高血压和蛋白尿的管理2020实践要点1：对于合并高血压和蛋白尿的患者，使用可耐受最大剂量的ACEI或ARB药物作为一线治疗方案；实
践要点2：目标蛋白尿水平是不断变化的，这取决于原发性疾病的进程通常＜1g/d。1、血清肌酐轻度缓慢上升（小于20%）的患者，不要停
用ACEI/ARB药物2、如果肾功能持续恶化和/或出现难治性高钾血症，停止使用ACEI/ARB注意：突发肾病综合征的患者，不要使用
ACEI/ARB，这些药物会引起AKI，尤其针对MCD患者对于没有高血压的足细胞病（MCD、SSNS或原发性FSGS）患者，推迟
使用ACEI或ARB是合理的，因为这些患者可能对免疫抑制剂敏感。降低BP限制饮食钠摄入提高肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂抗
蛋白尿的效果指南推荐限制膳食钠<1500mg/d（65mmol/d）以北美人为例，膳食钠摄入需要平均减少50%-75%，目前还
没有儿童最佳钠摄入量限制的明确数据。管理饮食钠摄入是控制高血压的有效策略！2020实践要点1：对那些蛋白尿未减少的患者以及那些正在
接受最大耐受剂量药物治疗的患者，应限制饮食中钠的摄入。CNIGCCTXRTX皮质类固醇和免疫抑制治疗的应用2020长期使用高剂量
和低剂量的类固醇与身体变化(体重增加、水牛驼背、痤疮、皮肤变薄、紫癜、肌肉萎缩、生长迟缓)和代谢并发症(高血糖或显性糖尿病、高血压
、高脂血症、骨质丢失、胃溃疡)有关。CNI有潜在的肾毒性，但在MCD和其他GNS中使用较低的血谷水平，这种副作用并不常见。钙调神
经磷酸酶药物也通常与代谢副作用有关，包括高血压(环孢素(CsA)>他克莫司(TAC))、高脂血症(CsA>TAC)和糖尿病(TAC
>CsA)。EGFR<30ml/min/1.73m2的患者应减少环磷酰胺的剂量(30%以上)，透析患者应减少50%，并密切监测其
骨髓抑制作用。为了减少膀胱毒性，环磷酰胺的疗程不应超过6个月，如果患者一生中环磷酰胺的总累积剂量超过36克(成人约为500毫克/公
斤)，患膀胱癌(和其他癌症)的风险更大。利妥昔单抗与输液反应有关，有时可能很严重，包括过敏反应。长期使用利妥昔单抗可能与低丙种球
蛋白血症有关，特别是在老年人和先前存在的低丙种球蛋白血症中。当低丙种球蛋白血症严重时(<200-400mg/dl)，会增加细菌感
染的风险。治疗药物监测——减少免疫抑制相关的不良反应2020实践要点1：选择一种防止原发疾病迅速进展的肾小球肾炎的治疗方案。诱导
治疗的强度取决于症状的严重程度和肾小球肾炎的类型。①在所有形式的慢性肾小球肾炎中可能无法完全实现临床缓解；②可能需要长期服用免疫抑
制或多轮免疫抑制治疗，以防止或延缓慢性肾脏病恶化或肾衰竭进展；③蛋白尿减少是肾小球肾炎治疗的替代终点。实践要点2：选择防止疾病进展
的肾小球肾炎治疗方案。实践要点3：选择一个免疫抑制治疗副作用最小的肾小球肾炎治疗方案。当存在临床表现时，监测治疗药物水平。202
0微小病变肾小球肾炎MCD/FSGS诊断预后评估优化可能进展 局灶节段性肾小球硬化症肾活检微小病变激素至少需要20个肾小球，才能
通过肾活检区分MCD和FSGS。大部分应答儿童肾病综合征患者不应答通常可不进行肾活检与会专家一致认为比肾活检组织学更具预后评估
价值！MCD/FSGS的联系2020微小病变病(MCD)是一种更常见于儿童的足细胞疾病，但它也占成人NSE的10%到25%MCDT
细胞功能紊乱（old）免疫吸附B细胞耗竭B细胞的致病作用(new)FSGS循环因子致病可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体足细胞ne
phrin可能的循环因子：心肌营养素样细胞因子-1复发性FSGS患者，其浓度高达正常人的MCD/FSGS发病机制的新认识2020M
CD的诊断与预后2020诊断：成人MCD只能通过肾活检诊断LM显示无肾小球病变或仅有微小的系膜隆起。免疫荧光显微镜对C3和/或Ig
M呈阴性或低强度染色。EM显示广泛的足突消退，但没有电子致密沉积MCD具有独特的组织学特征如果活检样本很小，可能会漏掉早期的FSG
S病变。预后：皮质类固醇反应性MCD患者肾脏长期存活率很高，但皮质类固醇无反应性患者则不太确定。大约10%到20%的成年MCD患
者对皮质类固醇耐药。在重复活检中，在相当数量的此类患者中可以看到FSGS病变，并且与较差的预后相关。建议一：推荐大剂量口服皮质类固
醇作为MCD(1C)的初始治疗。实践要点1MCD的治疗2020一般来说，成人的MCD与儿童的SSN相似。然而，与儿童相比，对皮质
类固醇治疗的反应较慢皮质类固醇的不良反应在某些亚组的患者中可能更高(肥胖患者和那些控制不佳的糖尿病或严重精神疾病的患者)。在这类
患者中，可以考虑使用CNI或环磷酰胺等替代免疫抑制方案(如图)。目前尚无已知的种族或性别对MCD治疗反应的影响。成人MCD初始治疗
成人MCD的治疗：首发和频繁复发2020针对皮质类固醇禁忌症的患者：考虑使用环磷酰胺、CNI或MMF进行初始治疗。其中，与其他免
疫抑制剂相比，对首次或频复复发患者，他克莫司作为初始治疗缓解率高达90%。他克莫司推荐剂量：0.05-0.1mg/kg/d(分2
次服用，1-2年）实践要点3实践要点2MCD的治疗2020MCD的大剂量皮质类固醇治疗不应超过16周。与儿童相比，成人MCD可
能需要更长的疗程。只有50%的患者在4周的皮质类固醇治疗后会有反应。缓解两周后开始逐渐减少皮质类固醇。类固醇通常在获得缓解后每周
减少5-10mg，总共使用皮质类固醇约24周。重要的是监测患者的皮质类固醇副作用，如果副作用变得无效或尚未缓解，则考虑替代药物。实
践要点4实践要点5MCD的治疗2020虽然每天口服皮质类固醇最常用于治疗MCD，但给药的途径和频率可以根据患者的需要进行个体化。
对于皮质类固醇可能相对禁忌的患者，可以考虑使用环磷酰胺、CNI或MMF进行初步治疗。严重高血糖骨质疏松或骨质减少对于有相对禁忌症
考虑使用以上治疗方法类固醇所致精神病不愿服用类固醇完全缓解复发部分缓解频繁复发性MCD糖皮质激素依赖性MCD获得完全缓解后蛋白尿＞
3.5g/d或尿PCR＞3500mg/g（或350mg/mmol）每6个月复发2次或以上（或每12个月复发4次或以上）蛋白尿减少至
0.3-＜3.5g/天或尿蛋白:肌酐比值300-＜3500mg/g（或30-＜350mg/mmol）较基线减少＞50%蛋白尿降至0
.3g/天或尿蛋白:肌酐比值＜300mg/g（或＜30mg/mmol），血肌酐稳定和血清白蛋白＞3.5g/dl（或35g/L）皮质
类固醇治疗期间或结束治疗两周内复发MCD缓解、复发、抵抗和依赖的定义2020糖皮质激素治疗复发性MCD的最佳持续时间尚不清楚。一
种方案是口服泼尼松1毫克/公斤(最大剂量为80毫克/天)，连续四周或直到病情缓解，然后每三到五天减少5毫克，在一到两个月内停止使用
。实践要点6成人频繁复发/类固醇依赖型MCD2020成人频繁复发/类固醇依赖型MCD的治疗利妥昔单抗钙调神经磷酸酶抑制剂麦考酚酸酯
/麦考酚酸钠以前使用过环磷酰胺的患者，希望避免再次使用。成人频繁复发/类固醇依赖型MCD2020建议二：与单用泼尼松或无治疗相比
，我们推荐使用环磷酰胺，利妥昔单抗，钙调磷酸酶抑制剂或霉酚酸类似物（MPAA）治疗频繁复发性/皮质类固醇依赖性MCD（1C）。观
察性研究和小型随机对照试验显示，在FR/SD成年MCD患者中，所有四类药物都能降低复发率并诱导缓解(表MCD3)。维持缓解的有效率
从70%-90%不等。这四类药物都与感染风险的增加有关。CNIs具有潜在的肾毒性，但在MCD中使用的血清水平较低，这种副作用并
不常见。FR/SD成人MCD的治疗--部分临床研究2020他克莫司与环磷酰胺相比完全缓解率更高，他克莫司CR：90.9%环磷酰胺C
R：76.9%治疗24周后复发率更低，他克莫司复发率：50%环磷酰胺复发率：40%环磷酰胺与利妥昔单抗治疗MCD2020环磷酰胺
传统上是首选的二线药物，在大多数FR/SD患者中，单疗程口服环磷酰胺与缓解有关。考虑到累积毒性，应避免环磷酰胺的延长治疗(>12周
)和重复疗程。一项随机对照试验显示他克莫司与环磷酰胺进行比较。育龄患者的不孕风险虽然很小，但需要加以解决。利妥昔单抗在使用或不
使用其他维持免疫抑制疗法的需要皮质类固醇的患者的FR/SDMCD的观察研究中是有效的。利妥昔单抗诱导缓解的有效性在65%-100
%之间，值得注意的是，利妥昔单抗与减少复发次数和减少免疫抑制药物的数量有关。使用利妥昔单抗的经验有限，在该人群中的长期疗效/风险
尚不清楚。CNI类与吗替麦考酚酯治疗MCD2020在一项观察性研究和一项随机对照试验中，CNI对FR/SDMCD患者缓解率为7
0%-90%。然而，复发率很高，当患者在减量期间复发时，可能需要延长治疗时间。他克莫司与环孢素52例首次复发的成人MCD患者的随
机对照试验(RCT)显示，环孢素(AuC1700-200ng/ml)联合强的松龙0.8mg/kg/d与强的松龙1.0mg/k
g/d相比，在6个月的随访期内，环孢素组蛋白尿减少，血清白蛋白改善，缓解时间缩短。MMF和SMP在FR/SDMCD患者中的小型
非对照研究中有效，缓解率在65%到85%之间。鉴于这一有限的经验，MPAAs可能对那些尽管环磷酰胺和CNI复发，且利妥昔单抗不可用
的患者起作用。吗替麦考酚酯儿童MCD~80%表现为MCD，大部分患者对糖皮质激素治疗应答良好肾活检儿童肾病综合征与会专家一致认为
儿童肾病综合征首先使用糖皮质激素治疗的策略（若患者年龄＜9-10个月，则不采用该治疗方案），激素治疗8-12周。激素抵抗型肾病综合
征因此，建议年龄＞12岁儿童肾病综合征患者，在治疗前进行肾活检。FSGS的发病率年龄儿童肾病综合征应先用糖皮质激素治疗2020
儿童MCD？免疫抑制免疫抑制治疗感染2012年KDIGO指南推荐儿童肾病患者接种疫苗，但没有强调乙型肝炎筛查和疫苗接种的重要性，尤
其未提及接受B细胞耗竭治疗的儿童。根据专家意见，疫苗接种也应包括脑膜炎球菌疫苗。儿童肾病患者应注意感染并接种疫苗！2020CNI类
药物治疗SRNS儿童患者2020推荐使用环孢素或他克莫司作为儿童激素抵抗型肾病综合征(1C)的初始二线治疗。最近对18项临床试
验(包括790名被诊断为SRNS的儿童)进行的网络荟萃分析发现，他克莫司和环孢菌素在实现缓解状态方面更有效，与静脉或口服环磷酰胺、
MMF、来氟米特、氯氨丁基、硫唑嘌呤和安慰剂或不治疗相比，副作用较少。他克莫司副作用少、缓解率更高总结2020一般来说，复发的FR患者在引入二线药物之前会用皮质类固醇药物重新治疗，直到病情缓解。在引入第二种药物后，皮质类固醇会慢慢减少，一般在耐受的两到四周内。1环磷酰胺的使用与不孕的风险有关。孕期禁忌使用MPAAs、环磷酰胺和利妥昔单抗。CNIs被归类为FDA怀孕期间的C类药物。23虽然皮质类固醇治疗通常是有效的，但相当少数的患者没有反应，最终需要二线治疗。与其他免疫抑制剂相比，对首次或频复复发患者，他克莫司作为初始治疗缓解率高达90%。当患者在减量期间复发时，可能需要延长治疗时间。45大多数患者会选择减少/停止使用皮质类固醇，以努力减少/避免副作用；然而，最佳二线用药并没有很好的定义。在决定用药之前，需要患者充分参与的因素包括相对疗效、不良反应、治疗持续时间和每种药物的费用。2020谢谢观看！ |
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