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华医世界  失眠作为临床常见病症及并发症严重影响患者的生活质量，给人们日常生活及工作造成极大困扰。 中医学将失眠称之为不寐、不得卧、目不瞑等，其病机以阳热亢盛，阴血亏虚，神失其用立论为多，但临床应用滋阴潜阳、养血安神法治疗失眠有时收效甚微。 重视阳气在睡眠中的作用，依据失眠特点，以审因论治为核心，辨证施治，临床疗效提升显著。 今天，小师妹分享的是李建民教授临床运用天雄散治疗阳虚失眠的经验，供大家一同参考学习。 01 阳气在睡眠中的作用  睡眠是以“四时、五脏、阴阳”为核心的周期活动，以阴阳为根本，五脏为基础，与昼夜相应。 睡眠虽与心神、营卫、五脏精气等密切相关，但却根于阴阳。 睡眠作为机体最基本的生命活动之一，受阳气的温煦与推动。 《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。” 《素问·生气通天论篇》中提出“阳气者，精则养神，柔则养筋”， 《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。” 以上所论阳气在睡眠中的作用可概括为两个方面： 其一，阳气的温养作用。 其二，阳气的运动。 02 阳虚失眠病因病机  1.阳虚失眠病因 睡眠活动以阴阳为根本，阳入于阴是其本质，任何导致阳气亏损的因素皆可导致神失所养，卫气失于温煦，卫气昼夜运行紊乱，不循常道，阳不入于阴，而发为失眠。 老年人是阳虚失眠的主要群体，年老阳气渐衰，神失所养，卫气失于温煦，阳不入于阴，阴阳不交，导致失眠。 原因如下： 先天禀赋不足，肾精气不足，阴阳化生不足； 常饮冷食、久居寒冷潮湿之地，日久损伤阳气； 烦劳、熬夜、纵欲等损伤肾中精气，久则伤阳； 久病、重病耗伤正气，久则及阳； 某些药物的应用如抗生素、激素、免疫抑制剂等及寒凉类中药皆可导致阳虚。  2阳虚失眠病机 阳气充养精神，神安则眠可。 《景岳全书·中兴论》曰：“气为阳，阳主神也。”气以生神，气胜则神安，气衰则神败。阳入于阴则寐，阳气衰不得入阴则不得卧。 睡眠以阴阳为本，以五脏为基础，阳虚责之于五脏，主要与心、脾、肾相关。 心阳不仅能温煦血脉鼓舞血液运行，亦能温养神气，心阳虚心神失养，导致心神不安而失眠。 肾阳是一身阳气的根本，肾为水脏，潜藏真阳，方有阳入于阴则寐。 肾阳虚衰，肾失闭藏，阳难入于阴，阴阳不交，导致失眠。 同时肾阳虚，不能蒸腾肾中真水于上，心失所养，心火独亢，心肾不交，不得卧。 脾胃位于中焦，升降之枢，阴阳相交之通道，中阳虚衰亦影响睡眠。 中阳不足，的中焦不能斡旋，阴阳相交道路不畅，阴阳不交致使失眠。 此外，脾胃主运化，脾胃虚衰，气血津液代谢异常，久聚成有形实邪，阻碍阴阳相交而不得眠。 同时，以卫气论失眠者亦有之，为临床辨证提供依据。 人与天地之气相应，日间人体阳气旺盛，卫气行于外而寤，以劳作活动； 昼夜人体阳气渐微，卫气由体表循于阴分和五脏，人倦而寐。 03 阳虚失眠辨证要点  ①彻夜不眠： 阳气虚损，不得温养神气，卫气运行不循常道，难以入于阴，可导致彻夜不眠。 阳气衰极，浮越于上，虚阳扰乱心神，心神不安亦可致失眠。 ②时睡时醒： 阳气虽衰，但未衰极，方能入于阴，但不能安潜于阴，阳气时而浮于外，导致眠浅易醒。 ③入睡可，夜半醒，醒后难以入睡。  张景岳言：“子(夜午)后气升，阳盛；午(中午)后则气降，阳衰。” 阳气渐升于子夜之时，当旺不旺，虚阳浮于外，故见入睡可，夜半醒。 值得提出的是阳虚失眠有此特点，但并非有此特点的皆可辨证为阳虚失眠。 阳虚者伴随症状纷繁复杂， 主要分为阳虚所致的冷凉的表现和阳浮所致的虚热表现： ①冷凉的表现： 阳气虚损，机体失去温煦，机能减退，表现为冷凉的特点，如畏冷肢凉、腰膝冷痛、小便清长、耳鸣耳聋、精冷、食冷腹泻、大便溏泄、五更泄， 舌脉以舌体胖大，舌质淡白或紫暗，苔白为主，亦有患者舌面有直沟，如刀被印成者。 ②虚热的表现： 阳气虚损，浮越于上，导致表现在上的虚热的征象，如胸前后背汗出、口腔溃疡，溃疡面色淡，口燥不渴饮，面色嫩红，舌质淡嫩，脉浮数，沉取无力等。 综上，临床辨证首先确定失眠特点，是否符合阳虚失眠的睡眠特点，以把握全局； 伴随症状对辨证有重要提示作用，仔细进行全面问诊，去伪存真，把握辨证方向。 舌脉是辨证精髓，最后根据舌脉确立辨证。 04 天雄散  在治疗阳虚失眠中的应用天雄散出自《金匮要略》桂枝龙骨牡蛎汤方之后 方药组成： 天雄3两(炮)，白术8两 桂枝6两，龙骨3两 本方以温补脾肾之阳为主，佐以收涩潜阳之品，主治畏寒腰冷、阳痿遗精、小便频数或不利、男子失精等。 虽未言治疗失眠，确是病机相合，阳虚不足以养神，阳不入阴，导致失眠。 天雄乃大热纯阳之品，善能助阳暖命门； 桂枝配天雄以益火之源，鼓舞肾阳之气； 龙骨涩精安神，潜上浮之阳； 白术与天雄以补后天之本，共收脾肾并补之功。 肾阳为一身阳气之根，温补脾肾之阳，可补一身之阳气。 诸药合用，可补阳、温阳、助阳，潜上浮之阳，助阳入于阴，治阳虚之失眠。 05 病案举例  张某，男，56岁， 主诉：间断失眠1年，加重2个月。 于2017年7月12日就诊。 患者因长期失眠间断服药安定、酸枣仁胶囊等多种助眠药物，起初疗效尚可，近来疗效不佳，遂前来就诊。 患者近2个月每天睡眠不足4小时，入睡后多于凌晨醒来，醒后难以入睡，白天头晕不适，平素容易汗出，以胸前为主，食凉后多感不适，小便可，大便每天1次，舌体胖大、舌质紫暗，苔白腻，脉沉。 证属阳虚失眠，治以温阳潜神为主，方以天雄散加减。 处方： 制附子、麻黄根各12g，桂枝20g 白术40g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎) 黄芪各30g，醋五味子15g 每天1剂，水煎服。 服药7剂后睡眠可每天增加至6小时左右，入睡时间缩短，汗出明显好转。 坚持服药14剂后睡眠正常。 按语： 本案患者中老年男性，以失眠为主诉，失眠特点为入睡后多于凌晨醒来，醒后难以入睡，且伴有胸前汗出，食凉不适，舌体胖大、舌质紫暗，苔白腻，脉沉。 夜半醒，醒后难以入睡是阳虚失眠的一大特点。 阳气渐升于子夜之时，当升不升，阳气不足，虚阳不能安潜于阴，却浮于外，故夜半醒。 胸位于膈之上，为身体阳气所聚，其中心阳为阳中之阳，心阳不足，虚阳不安，上浮于外，携营阴于外而致胸前汗出。 脾阳不足，运化失常，所以常感食凉不适。 阳气失去温煦、鼓动、温化作用，见舌体胖大、舌质紫暗，苔白腻，脉沉。 本方以制附子温补一身之阳，桂枝鼓舞阳气，生龙骨潜上浮之阳，白术甘温助阳，加生牡蛎、黄芪、麻黄根补气敛汗，防气随汗出，醋五味子即可有助于潜上浮之虚阳，又可制附子之热。 全方集补阳、助阳、潜阳、补气敛汗为一体，疗效确切。 |
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