|
42岁患者，女，姓梁。 梁女士经营一家小商铺，日子过得忙碌而充实，在广州有属于自己的一片小天地。 但几个月前开始，一切都乱套了。 4个月前，梁女士开始发现自己很容易口渴，身上带的水没两下就喝完了，而且怎么喝都不能止渴，一天喝了4000-5000ml水不止。水喝得多，尿的也多，本来就一个人看商铺，一个小时就要上一次厕所，非常困扰。 胃口似乎还不错，但感觉吃进去的都没吸收。一看体重表，又瘦了。 以前都有65kg，这段时间却仅仅60kg不到。 本来能瘦下来是值得欢喜的。问题是梁女士自己都隐隐觉得不妥，因为太容易口干口渴，喝水太多，拉尿太频繁，人也太容易疲乏。以前走路带风，现在两腿发软。 后来市场一个买菜的大妈多嘴说了一句，你是不是有糖尿病啊，我家老头子也是口干地不得了，吃得多、喝得多、尿的也多，还不长肉，几个月下来瘦了十几斤，整个人都蔫了，后来上医院一查，血糖高的吓人，医生诊断糖尿病，给用了些降糖药，最近才恢复了正常的生活。 得到市场大妈的指示，梁女士才幡然醒悟要来医院看。 不能光顾着赚钱了，否则人没了，赚的钱难道要埋入地下么。这是梁女士来就诊时的原话。 入院一查血糖，18mmol/L（随机血糖），再经过相关检测，梁女士毫无疑问，确诊2型糖尿病了。 对于一个普通人来说，诊断糖尿病是天大的事情，因为那意味着以后再也不能肆无忌惮地吃吃喝喝了，而且还要长期甚至终身服药，甚至有些人还要注射胰岛素才能很好地控制血糖。 梁女士自然也是苦闷的。 但噩梦仅仅开始而已。 拿了降糖药回家吃，刚开始还好，感觉口渴、多饮、多尿的症状缓解了很多。后来某一天，突然发高烧，最高体温39°C，梁女士以为是普通感冒，自己买了退烧药吃了，效果不好，直至出现畏寒，全身乏力，她才警惕起来。 赶紧关了商铺门，在丈夫的陪同下，再次来到医院急诊。 急诊科医生老马接诊了梁女士。 一入急诊室，老马就问得清清楚楚了，知道患者几个月前新诊断的糖尿病，但梁女士坦言，拿了降糖药这几个月，也不总是按时吃药，有时候没吃有时候吃，有时候测的血糖高些，有时候没那么高，工作太忙了，兼顾不过来。梁女士皱着眉头说。 除了发热、畏寒，还有没有别的不舒服。老马问。 基本上就这样了，没别的了，偶尔有点咳嗽，不严重。梁女士回答。 一个中年妇女，突发高热、畏寒，而且既往有糖尿病病史，那情况可能是简单的感冒，也可能是非常复杂的。老马自然不敢大意。先扎了手指测个血糖，血糖11.2mmol/L，高一些，但不离谱。 护士也过来帮忙量了血压，110/56mmHg，心率102次/分，体温38.8°C。 老马让护士帮忙抽了血化验血常规、肝肾功能、电解质等等，还做了心电图，结果是正常的。 抽血结果很快也出来了，血常规看到白细胞计数是偏高的，13x10E9/L。其余的基本都是正常的了。 你怎么考虑的？老马问一旁的规培医生。 规培医生望了一眼病人，稍微犹豫了一下，说应该是个感染性疾病，比如细菌、或者病毒感染等等。 为什么？老马进一步问。 患者有发热、畏寒，白细胞计数也是高的。白细胞是人体的卫士，它升高了，往往提示有细菌感染。规培医生不假思索回答。 那会是哪里的感染呢？考虑感染，总得有感染灶吧？老马眯着眼睛笑着问。 规培医生挠了挠头，说这个还真不知道，尴尬地笑了笑，接着说患者现在症状不突出，没有明显咳嗽、咳痰，我刚刚听了双肺也没有明显的湿罗音，患者呼吸也是平顺的，监测血氧饱和度良好，估计不是肺部的感染。 老马点头，继续说。 泌尿道系统感染嘛，证据也不支持，患者自己说没有尿痛、尿急等症状，我刚刚叩击了患者的双侧肾脏、输尿管区域都没有明显疼痛，所以似乎不支持肾结石、输尿管结石或者其他原因导致的泌尿道感染可能，虽然女性患者泌尿道感染常见，但是证据不足，我觉得咱们可以给她做个腹部泌尿系B超，看清楚一点。 嗯，说的不错。还有别的可能性么？老马面露喜悦。 腹部脏器感染？依据也不足，患者没有明显腹痛、腹胀.....规培医生说到这里，患者梁女士突然打断了，说医生，我其实肚子有点不舒服的，刚刚忘了讲了，就是这里有些胀，不痛。说完手捂住自己的右上腹。 听患者这么说，老马示意规培医生帮梁女士再次检查了腹部，确认没有明显的腹部压痛、肌紧张情况。但患者的确说右上腹有些不舒服。 老马亲自下手，轻轻地叩击了患者的右上腹，这时候梁女士哇的一声喊了出来，痛，有点痛。伴随着紧皱的眉头，似乎汗水都快出来了。 老马很淡定，刚刚患者自己说没有腹痛，但其实叩击右上腹还是有疼痛的，这说明患者可能是肝脏或者胆囊出了问题，因为右上腹下面的脏器就是肝脏和胆囊。老马看患者体型偏胖，估计可能会有胆囊结石、急性胆囊炎等等，说等下带她去做个腹部B超。 说完后老马就给患者做了墨菲征检查，就是左手拇指压住患者胆囊的位置，用力摁下去，如果患者胆囊有炎症，这一用力摁下去是会加重疼痛的。但患者似乎没有很大的反应，这倒出乎老马的意料。 不管怎么样，患者有发热、畏寒，血白细胞高，现在发现患者右上腹又有压痛、叩击痛，不是肝脏就是胆囊出了问题，B超必须做的。老马跟规培医生说。然后出去跟患者家属沟通，说如果是胆囊炎，说不定需要手术的。 患者很快就被送去做了腹部、泌尿系B超。 结果出来了，老马的猜测对了一半。 患者没有胆囊结石，没有胆囊炎。 但的确是肝脏有问题。 彩超看到肝脏里面有一个拳头大小的低回声团块影，边缘不清楚，形态不规整。彩超室的医生给出的考虑是可能是肝癌，也可能是肝脓肿，要结合临床。一般来说，肝脓肿、肝癌的B超表现还是有不同的，比较容易鉴别的，但不总是这样。 如果是肝癌，那就糟糕了，这么大的一个肿块，说不定会有转移，由于肠道气体较多，B超看的不是太清晰，可以考虑做个CT看的更准确一些。老马说。 但患者有发热，又有畏寒，感染指标还高，不大考虑是肝癌，还是考虑肝脓肿的可能性大。你见过肝癌患者会有叩击痛的吗？老马问规培医生。 癌肿一般都不痛的，疼痛多考虑是炎症。 老马把这个结果告诉患者家属，家属一听可能是肝癌，也吓软了。老马只好跟他说，肝脓肿的可能性更大，先别太紧张。如果是肝脓肿，经过治疗多数是可以治愈的。 那现在怎么办？家属问老马。 再做个CT吧，看清楚一些，顺便也把肺部扫一遍，我看患者还有些咳嗽、咳痰，一起扫描会放心一些，说不定会有肺炎。老马口中这么说，心里却不是这样想的，他是怕，万一患者真的是肝癌，说不定会有肺转移了，所以才会有咳嗽。但现在说这些都是没证据的，干脆不说，免得家属直接吓趴下了，那就没人去交费了。 患者自己也隐隐感觉到了不妥，因为检查一个接着一个，而且医生脸上似乎都比较凝重。也不知道是真的肚子开始痛了，还是心理作用，自从做了b超后，梁女士就觉得右上腹更痛了。 还有点恶心，想呕吐。 老马说这是对的，你可能有肝脓肿，想呕是正常的，想呕就呕出来，没事。 CT做完了。 CT确认了，患者肝脏右叶有片状低密度影，边界不清晰，的确有拳头这么大，10cmX9cmX10cm。综合看起来，像是肝脓肿，不是肝癌。 CT是很准确的方法了，肝癌是为数不多的几个不需要依靠病例活检仅仅借助CT就可以确诊的癌症之一，因为肝癌在CT上的表现是很特殊的。但梁女士的这个肿块，并不是肝癌的那种表现，所以影像科医生认为不是肝癌。 更符合肝脓肿。 而肺部基本没什么问题。 这下老马放心了。 老马把这个报告告诉家属，家属也终于开始谢天谢地了，老马发现，他早已满头大汗，上衣湿透，估计一半是陪同检查走来走去体力消耗，另一半是紧张害怕导致。试想一下，你听到自己的至亲患有肝癌，难道不紧张么？ 这么说来，患者还真的是肝脓肿。那肯定不能让患者回家了，必须要住院了。 老马联系了肝胆外科医生，让他们过来会诊。肝胆外科值班医生过来看了梁女士后，又认真看了CT片子，按了按梁女士的肚子，同意肝脓肿诊断，那就说入院吧，刚好还有一张床。 收入院前，老马给病人抽了血，做血培养。这是必须的。肝脓肿多数是细菌感染导致，细菌可以是从胃肠道进入肝脏，也可能是从胆道或者门静脉等等地方进入肝脏，导致肝脏发炎化脓，这就是肝脓肿。脓肿这里会有很多细菌，其中有一部分可能已经入血了，患者才会有发热、畏寒这样的表现，所以留血做血培养是必须的。 只有培养出具体的细菌，才能更确切诊断，而且也更有利于医生挑选合适的抗生素。 收入住院后，外科医生马上给经验性用了抗生素治疗。因为肝脓肿最常见的致病菌是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌等等，这些都是平时的经验，所以一开始挑选的抗生素都是能覆盖杀灭这些细菌的。 只有把细菌统统杀灭，才有可能消灭脓肿，才可能恢复肝脏的完整性。 问题是，这个肝脓肿的细菌到底从哪里进来的？外科医生一头雾水。最常见的是从胆囊逆行入肝脏，但是患者胆囊是完好的，没有结石等疾病，不支持。想来想去，可能还是从胃肠道进来的，因为患者新诊断了糖尿病，血糖控制不算太好，免疫力低下、血糖高都是细菌感染的高危因素。 除了用了抗生素，外科医生还用了一招更有效的。 那就是经皮肝穿刺脓肿置管引流术。 患者现在肝脏里面有一个大脓肿，里面可能都是细菌、脓液，药物是进不去到最里面的，最好的办法是穿刺一根针进到深处，把脓液吸出来，脓液就是贼窝，只有把脓液一锅端了，才有利于脓肿的缩小、控制、痊愈。 就这么干。 梁女士听说要穿刺自己的肝脏，吓得六神无主了。外科医生只好跟她解释，穿刺风险的确有，但都是在B超定位下穿刺的，而且有局部麻醉，不会太痛，对治疗很有帮助。 梁女士的丈夫也帮忙安慰了她，好说歹说，才同意穿刺。 签了字。 外科医生手脚异常麻利，三俩下就把穿刺针怼入患者肝脏脓肿处，马上引流出一些黄褐色的脓性液体。然后接了引流管，持续引流。留了一部分脓液送去化验，看看里面都是哪些细菌在兴风作浪。找到确切的细菌，抗生素就好用了。这叫对菌下药。 这个过程还是比较顺利。 没过多久，血培养结果出来了，是肺炎克雷伯菌。脓液培养也出来了，也是肺炎克雷伯菌。 这回算是石锤了。患者肝脓肿的致病菌就是这个肺炎克雷伯菌。这个细菌导致肝脓肿还是不多见的，但外科医生听说过很多次了，如果是这个细菌导致的肝脓肿，情况可能会比较糟糕，要警惕警惕再警惕。因为这个细菌是不长眼睛的，除了会攻击肝脏，还随时会攻击肺脏、眼睛、肾脏、脾脏等等其他脏器。 而且基本都是导致脏器化脓的。 出于谨慎考虑，外科医生把抗生素升级到最强的级别。希望能大刀砍下，尽快把敌军火力压制下来。 这招还真凑效了。 患者第三天开始就不再发热了，全身乏力的症状也减轻了。腹痛也缓解了。 住了10天，患者病情明显好转，带药出院了。 出院前，病人梁女士还问医生，为什么好端端的我会有这个病呢。外科医生解释说，正常人的胃肠道都可能有这个肺炎克雷伯菌定植，一般情况下不致病。但可能是你有糖尿病，机体机能下降，高血糖也会导致白细胞能力下降，尤其是胃肠道黏膜可能会有破损，才让这些细菌趁虚而入，攻占了肝脏，导致化脓。 出院后还要继续吃药，而且血糖一定要控制住。外科医生嘱咐。 逃过一劫，梁女士惊魂未甫，自然是要乖乖听医生的话。 本以为事情就这么过去了。 哪知，不幸的事情仅仅是个开始。 1个月后，梁女士再次出现发热，而且还有呼吸偏急促，更要命的是，眼睛看东西都模糊了，起初 还以为是老花眼，但哪有人一下子老花眼的啊，老花眼都是有个过程的。梁女士却是几天内进展迅速。 这下算是糟糕透了。 梁女士赶紧再次来到医院。 急诊科医生给抽血化验，白细胞计数28x10E9/L（正常是3-10），这个白细胞计数相当高了，结合患者有发热，仍然是考虑有严重感染。 除了白细胞高，患者的血肌酐也高了，160μmol/L。急诊科老马眉头紧皱，他当然认得这个病人，上次来的时候没这么差，这次看起来严重太多了。肾脏也不好了。 血糖快达到30mmol/L了。 老马看到这个血糖值，胸中怒火来了，瞪着患者说，你糖尿病不吃药的吗，怎么血糖这么高。 梁女士委屈得不得了，说天天都有按时吃药，没落下过一顿啊。而且我在家测的最高也就10mmol/L而已，就今天这么高。 老马听她这么说，气才消了一点，患者血糖高看来不是不服从医嘱的问题，可能是感染应激导致的高血糖，责任不在病人，在病情。 由于患者这次有气促，老马怀疑有肺炎。准备让她做个胸部CT。知道患者眼睛也模糊了以后，老马有些糊涂了。 什么感染会导致眼睛模糊呢。 老马不是眼科专科，一开始没有把患者眼睛模糊这个事情放在心里，而是着急着先做CT。 CT结果出来了，做了肺部、腹部CT。腹部CT看到患者的肝脓肿已经明显缩小了，剩下只有一个荔枝那么大小的脓肿了，这代表之前的治疗肯定是有效的。 问题是，这次肺部不干净了。双肺都有很多小结节，最大的差不多有指甲这么大。这对比上次1个多月前的CT是显著变化的了。 考虑患者病情严重，老马联系了呼吸内科。先收呼吸内科。 呼吸内科医生看了患者，回顾了患者既往肝脓肿的病史，说患者可能有肺炎克雷伯菌肝脓肿复发，并且波及了肺部，有肺脓肿，肾脏也有问题，可能是感染加重导致的，也可能是脓肿波及到肾脏，得进一步检查才能明确。 最关键的是患者的眼睛，搞不好是眼睛里面都有脓肿啊。呼吸科医生缓缓舒了一口气。 这句话让老马如梦初醒，捏了一把汗。 肺炎克雷伯菌有很多种类型，侵犯了肝脏的这个类型可能是很高毒性的，第一次发病仅仅是侵犯了肝脏，现在复发了，就到处肆虐了，说不定下一步还会侵犯到大脑.....直接昏迷都有可能。呼吸科医生跟家属说。 目前患者呼吸道的情况比较突出，而且暂时没有外科介入手术指征，所以先收入呼吸内科治疗观察。 患者血糖很高，经过检查后发现还有酮症酸中毒，这是一种糖尿病急性并发症，是因为血糖过高而导致的，如果不及时抢救，随时可能会休克、死亡。 短时间内，梁女士这个家庭遭遇了这么多听起来都要人发毛的疾病，苦不堪言，愁眉苦脸。 呼吸科医生经验性给用了最强的抗生素，亚胺培南，加强抗感染治疗，同时再次留了血培养。 肝胆外科医生看过了，患者现在的肝脓肿没有手术治疗指征，建议继续药物保守治疗。像现在这样，多处脓肿（肝脓肿、肺脓肿、眼睛脓肿可能、肾脓肿可能）的，手术是不行的，必须得靠全身药物治疗，强有力的抗生素治疗才有可能力挽狂澜。 呼吸科医生很快就请到了眼科主任过来看。 眼科会诊后考虑是左眼发炎，情况比较糟糕，给开了些抗生素滴眼液，看看效果如何。眼科主任走之前，留下一句话，患者的左眼可能保不住了。 这句话，让患者彻底凉透了心。 来不及悲伤，当晚患者病情又再度加重。 呼吸急促，人的意识都变差了，反应迟钝了。血培养结果出来了，还是肺炎克雷伯菌。 赶紧找ICU会诊。 大家一分析，考虑是感染还没有完全控制住，患者感染加重、有感染性休克可能了。但也不能排除有脓肿播及大脑可能。这个肺炎克雷伯菌菌，现在就好像提着刀在血液里面到处砍人一样，见人就砍。 先砍了肝脏，后砍了肺脏，眼睛，甚至肾脏，这回，说不定盯上了大脑。 一想到这里，所有人都忍不住吸了一口凉气。 患者家属在接待室门口嚎啕大哭，说无论如何也要竭尽全力。这个将近50岁的大男人，此时此刻，泪流满面，让人忍不住感同身受。 签字来ICU治疗。 来ICU之前，先给患者做了气管插管，上了呼吸机，暂时稳住了呼吸情况，稳住生命。然后推去CT室，做了头颅CT，同时复查胸腹部CT。 本来呢，患者情况不大像有脑脓肿。因为一旦有脑脓肿，患者会可能有颅内高压、感染表现，会有脑膜刺激征、脖子很硬、呕吐等等表现，但她都没有。神经系统方面查体也没有特殊发现。 但这些都是主观的，现在必须借助客观的CT来证实到底有没有脑脓肿。 同时也是为了复查胸腹部CT，看看情况到底如何了。 CT结果马上出来了，脑袋没有问题。这点跟大家预想的差不多，松了一口气。这个肺炎克雷伯菌，提着刀饶过了大脑，起码暂时看是这样。 但肺部的情况比之前差多了，现在两个肺渗出多了很多，说明肺炎加重了很多。 而肝脏的脓肿跟之前差不多，没有加重。 肾脏没有脓肿。 转入ICU后，首先还是针对肺炎克雷伯菌用了最强的抗生素，并且剂量加大了，联合用了其他药物，力求尽早把感染压下来。 患者的血压一度降低，需要用到升压药。 已经是感染性休克了。 ICU医生跟家属说，感染性休克的患者死亡率很高。 家属再次崩溃了。 谁也没想到，几个月前还活蹦乱跳的妻子，此时此刻竟然躺在ICU病床上，生死未卜。或者是，一只脚踩在了鬼门关。 而凶手，竟然就是一只平时在我们大家胃肠道里面定植的细菌。这个定植的细菌如果不作恶，那大家就和平共处。如果它作恶起来，尤其是在有糖尿病患者的身上提刀砍人时，真的势如摧枯拉朽。 梁女士在ICU度过了最艰难的前3天。 后来情况稍微好转了。 升压药撤掉了。 休克逆转了。 ICU医生告诉家属，命暂时保住了。还需要继续观察，治疗。期间还买了很多白蛋白、丙球，都是大价钱的药物，家属眼睛都没眨。 只要有帮助的，都做，都买。这是他的表态。 1个星期后，梁女士终于清醒了。 后来顺利脱掉呼吸机，拔掉气管插管。ICU医生自己内部调侃时，都认为是走了狗屎运，竟然把患者拉了回来。要知道，最开始时，这么一拨人都以为患者不行了，都是在死马当活马医了。当然，谁也不敢说一定不行，所以谁也不敢丝毫松懈。看看他们熬出的黑眼圈就知道了。 当梁女士的尿量逐渐增多时，ICU医生高兴地跟个小学生一样。早上交班时大家听说梁女士尿量有2000ml，都欢呼雀跃。 这样的感觉，真的很棒。 好消息说完了，该说坏消息了。 梁女士的左眼睛，算是报废了。眼科主任再来会诊，说角膜中央穿孔，里面积脓严重，估计真没办法复明了。后来患者还做了手术，把左眼挖掉了。这是后话。 但对于家属来说，这个结果已经是很好了。 在这之前，他以为再也看不到自己的妻子了。 朋友们，梁女士的遭遇是不幸的。但她的遭遇也给我们提供了很多警示。其中一条，糖尿病要早发现，早治疗，正规治疗。否则， 后患无穷。 |
|
|
