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【周志远:重视中医的方证与药证,是提高中医临床疗效的关键】

2020-08-12  昊晟堂

刘方柏教授认为要想提高临床医师的疗效,最有效的方法是从“方证”入手,我对他的这一观点是认同的。中医辨证论治的关键是“有是证,用是药”,“随证治之”,用药用方,都需要有“证”。

用今天的医学术语来说,中医讲的辨证论治就是要有用某药或某方的指征,要根据患者一系列的临床表现来决定用何种方剂或中药。

中医之所以特别推崇张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》,就是因为张仲景的著作是特别重视“方证”和“药证”的。用药用方指征非常明确,学者掌握了某方的用药指征,临床上遇到了这样的患者,按照用药指征去选方用药,往往能够起到立竿见影的疗效。

最近有个患者找笔者治疗胃癌,除了胃癌外,这个患者还存在一些其他的问题:多年来患者的脖子都是僵硬的,且有顽固的荨麻疹,不爱出汗,一直也没有医生能解决他的这些问题。

这在《伤寒论》中是有条文记载的。《伤寒论》中说的“项背强几几”,就是指患者的颈和背僵硬,不可转动,出现这种指征时,需要用到的是葛根系列的方剂。这个患者不爱出汗,又属于中医的“表实证”,需要用到麻黄,所以在葛根系列的方剂中,他又是适合用含麻黄的葛根汤而不是葛根加桂枝汤,要用葛根加桂枝汤的话,要有“自汗出”的用药指征。抓住了这些“方证”和“药证”后,就知道这个患者是葛根汤的适应证。我就建议他用葛根汤来解决这些问题,同时用复方斑蝥胶囊之类的抗癌药物来预防胃癌复发。

虽然中医强调“秋冬不用寒凉,春夏不用辛温”,还有一些医生强调夏季是绝对不能用麻黄的。但是中医向来有“圆机活法,存乎一心”的说法,所以用药不能拘泥于这样的古训。“存乎一心”这个说法太主观,我觉得还是应该强调客观的“方证”和“药证”,只要具备相应的“方证”和“药证”,不必受各种条条框框束缚,方证对上了,用对了方,效果是立竿见影的。

这个患者在服药一个月后再联系我的时候,困扰了他多年的脖子僵硬和麻疹的问题就都解决了。这就说明这个患者用葛根汤是对的。这里需要说明的是这个患者的麻疹我并没有去在意,因为葛根汤是解表的方剂,麻疹在表证解除后,多能不治而愈,这是笔者在临床中屡次三番见识过了的。所以只抓主要矛盾,不为次要矛盾迷惑,解决了主要矛盾,次要矛盾不管它,它自己也解决了。当然中医的解表类方剂特别多,所以治麻疹不可以都用葛根汤一个方,如果都用这一个方,疗效肯定不好,也是要根据患者具体的指征来选择对应的方剂。

说到葛根汤这个方子,我之前还治疗过一个患高血压的司机,也是多年来肩颈不适,脖子僵硬,不爱出汗。这个患者也与葛根汤的“方证”对得上,我也给他用了葛根汤,结果不但脖子僵硬的问题解决了,高血压问题也彻底解决了,从此没再吃降压药,血压也是正常而且稳定的。按照现代药理学的观点来说,葛根汤中所含的麻黄是升血压的,如果我们因为这个药理作用,而把中医的方证抛开,那么这个患者可能就好不了。

中医有没有疗效?中医一定是有疗效的,中医虽然不能解决一切疾病问题,但是它能解决相当多的疾病问题。而中医临床疗效的根本在于方证和药证。笔者本人教自己的学生时,就紧抓方证和药证,时时刻刻提醒他们记住某个方证或药证,这样临床用药时才不至于抓瞎。

方证和药证比脉诊还重要,脉诊是很主观的,而方证和药证却非常客观。抓住了方证和药证,不一定非得号脉才能给患者治病。上文中的这个胃癌患者就因为疫情的原因,根本没法找笔者号脉和面诊,笔者是在网络上通过视频问诊,详细的了解患者的各种症状和体征,然后判断其为葛根汤的适应证,用上葛根汤后就解决了他的问题。

今年很多患者都因为疫情受阻无法面诊,但是只要是问诊工作做得非常耐心和仔细,没有脉诊,也一样能够取得较为满意的临床疗效。

近期另一个卵巢癌患者在笔者治疗多年的一例卵巢癌患者的介绍下,执意要找笔者面诊。但因为疫情的原因见不了面,最后我们也是通过视频问诊调整用药思路,几次调整后,患者用药后情况就非常好。用了不到一个月,癌指标就往下降,这下患者就很高兴了,相信了中医抗癌也有一定的效果。

这个患者本来是准备用靶向药治疗的,但是因为今年情况特殊,六月份她用不了靶向药,要等到七月份才能拿到靶向药,于是她决定六月份按照我给出的中医用药方案去试试。结果一试很有效果,患者就暂时放弃了再用靶向药的计划。

这个患者刚找我时,我也是直言不讳的告诉她,虽然介绍她找我的那个患者确实吃中药有疗效,但是我并没有把握中医治疗她也一定有效——实际上多数时候中医抗癌确实无效,但是也确实有不少有效的。我本事低微,从不敢夸大自己用中医抗癌的疗效,但若要完全否定中医抗癌的疗效,我是不敢苟同的,因为我的患者中每个月都会有一些患者疗效显著。

我秉承的原则就是紧抓方证和药证,阴阳五行理论过于玄乎其玄,不好量化,但是方证和药证却是有客观的标准的,遵循这些客观的标准比凭医生主观的臆测更靠谱。按照方证和药证来治病,中医的疗效是可以重复的。这就像一些科学实验如果属实,那么其他同行也可以重复做出相同的实验一样。只要把握住了中医的方证和药证,中医的疗效也是可重复的。对医疗来说,某种医疗方案有可重复的疗效才是最宝贵的。

现在有很多人对中医充满了偏见,中医被矮化了,我觉得这与中医自身缺乏令人说服力的证据有一定的关系。方证和药证是一条可以将中医循证医学化的道路,中医研究可以在这方面下功夫。

附带一提,对中医被矮化这点,我个人是比较淡定的,我相信随着时间的推移,中医会越来越科学,也越来越受到患者的认可。中医被矮化不是全无益处的,患者对中医期望值越低,我们越是用不着担负太大的压力。

我个人对那些有条件用西医治疗的患者,都是先建议患者西医治疗,西医治疗无效的时候,他们也多是找一些牌子很响亮的中医大家治疗,这些医生治疗无效后他们才找到我。多数找我治疗的患者都有丰富的求医经验,也能理性的看待癌症的治疗问题。解决得了的问题,我就帮他们解决了,解决不了的问题也如实相告,也就不会有太多的怨言了。

觉得这样挺好,这样我个人就不存在太大的医学伦理上的压力,我尽全力去救治这些已经无法可想的患者,失败的时候固然很多,但是也不乏成功的案例。偶尔有效,救治成功了,亦不无功德也何必非得和人争强好胜,争个高下出来呢?

老子说柔弱胜刚强,人之生也柔弱,死也坚强,向人示弱没什么大不了的。为而不争,述而不争,顺应自然更符合中医的精神。

学医久了,我是相信万事都应随缘的,这也是我这几年身心越来越轻松的原因。一切强求的事都是很累心的,学中医学到最后,就要学会淡然处世,波澜不惊。

我们脚踏实地的多记住一些方证和药证,在实践中解决一部分患者的问题,把临床疗效这一根本性的东西抓住,努力提高自己用中医治病的临床有效率。随着时间的推移,经由疗效好的患者的口碑传播,自然而然会有越来越多的患者认可我们,认可中医的。又何须靠言辞去战胜谁呢?

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