第七节 康复工程概述康复工程是工程技术人员在全面康复和有关工程理论指导下，与各个康复领域的康复工作者，残疾人、残疾人家属密切合作，以各种工艺技术为手段，帮助残疾人最大限度地开发潜能，恢复其独立生活、学习、工作、回归社会、参与社会能力的科学。 用工程的方法和手段使伤残者康复，促使其功能恢复，重建或代偿，是康复工程在康复医学中的主要任务。对由于脑血管意外和脊髓损伤，以及意外损伤造成的肢体伤残者，借助工程手段是主要的，有时甚至是唯一的康复方法。例如对各种原因造成的截肢的患者，他们肢体功能的恢复和代偿将主要依靠工程的方法来实现。因此，康复工程在康复医学中占的重要地位，起着不可代替的作用。从这意义上说，一个国家康复医学水平的高低与康复工程技术的发展水平有密切关系。 把残疾人使用的、特别生产或一般有效地防止、补偿、抵销残损(Impairment，病损)、残疾（Disablity）,失能）或残障（Handicap）的任何产品、器械、设备或技术系统均称为残疾人辅助器具。一般又称为“康复器械”(Rehabilitation Devices)。 一、医生在临床康复工程服务工作中的任务 |
| 矫形器中文名称 | 英文缩写 | 英文名称 |
| 足矫形器 | FO | Foot Orthosis |
| 踝足矫形器 | AFO | Ankle Foot Orthosis |
| 膝踝足矫形器 | KAFO | Knee Ankle Foot Orthosis |
| 髋膝踝足矫形器 | HKAFO | Hip Knee Ankle Foot Orthosis |
| 膝矫形器 | KO | Knee Orthosis |
| 手矫形器 | HO | Hand Orthosis |
| 腕手矫形器 | WHO | Wrist Hand Orthosis |
| 肘腕矫形器 | EWHO | Elbow Wrist Hand Orthosis |
| 肩肘腕手矫形器 | SEWHO | Shoulder Elbow Wrist Hand Orthosis |
| 颈矫形器 | CO | Cervical Orthosis |
| 胸腰骶矫形器 | TLSO | Thorax Lumbar Sacrum Orthosis |
| 腰骶矫形器 | LSO | Lumbar Sacrum Orthosis |
(4)材料 常用材料有金属（钢材、铝合金等）、塑料、皮革、橡胶和纤维五大类。近年来，随着各种新型材料，特别是各种高温及低温热塑性塑料板材广泛应用于制作矫形器，不仅增强了许多矫形器新品种，同时也在结构上，外观上以及作用力的合理分布等方面有了较大的改进。
（5）下肢矫形器：主要用于辅助治疗神经肌肉疾患、骨与关节疾患。常用品种有：
①金属条AFo 采用钢或铝合金踝铰链，根据需要选用踝铰链的止动、助动装置，以制止踝关节背屈或趾屈或用弹簧矫正跖屈畸形。
②塑料布AFo 功能类似上述的，特点是轻便、外观好、易清洁，但矫形力量、耐用性不如前者。
③KAPo 亦有金属条、塑料、混合型之分，多设有膝铰链和膝锁。步行中锁住，坐下时打开。多用于小儿麻痹后遗症下肢肌肉广泛麻痹者使用。
④负荷性下肢矫形器主要作用是减少下肢承重，维持或矫正骨与关节的对线，常用于促进骨折愈合。有髌韧带承重矫形器和坐骨承重矫形器之分。
⑤丹尼斯棽祭适阶惆?主要用于矫正婴幼儿先天性马蹄内翻足。
⑥辅助治疗先天性髋脱位的矫形器如巴甫力克吊带、罗森氏夹板、蛙形外展矫形器。
（6）上肢矫形器：主要作用是保护麻痹的肌肉，防止拮抗肌挛缩，防止或矫正关节畸形，改善功能。常用的有：
①手矫形器（HO）如伸指矫形器、屈指矫形器、屈掌指关节矫形器、短对掌矫形器等。
②腕手矫形器（WHO）如护腕、腕尺侧偏矫形器、偏瘫腕手矫形器、关节驱动握持矫形器。
③肘腕手矫形器（EWHO）有带肘铰链、不带肘铰链之分，不带肘铰链的可固定肘关节于90°功能位。主要适用于辅助治疗肘关节结核等慢性炎症。
④肩肘腕手矫形器（SEWHO）固定肩关节于外展45～80°、前屈15～30°、内旋15°、屈肘90°、伸腕30°的功能位，用以减轻肩关节周围肌肉韧带负荷，保护肩关节。
⑤肩吊带 供肩部损伤、肩周围肌肉麻痹病人使用。
⑥平衡式前臂矫形（BFO）亦称为轴承式前臂矫形器，主要适用于肩肘关节肌肉重度无力或麻痹同时使用轮椅的病人。可以帮助病人自己进食，从事读书、写字、文娱活动等动作。
（5）脊柱矫形器：主要用于限制脊柱运动，稳定病变关节，减轻疼痛，减少椎体承重，促进病变愈合，保护麻痹的肌肉，预防和矫正畸形。常用产品有：
①金属条AFo 采用钢或铝合金踝铰链，根据需要选用踝铰链的止动、助动装置，以制止踝关节背屈或用弹簧矫正跖屈畸形。
②塑料AFo 功能类似上述的，特点是轻便、外观好、易清洁，但矫形力量、耐用性不如前者。
③KAPo 亦有金属条、塑料、混合型之分，多设有膝铰链和膝锁。步行中锁住，坐下时打开。多用于小儿麻痹后遗症下肢肌肉广泛麻痹者使用。
④负荷性下肢矫形器主要作用是减少下肢承重，维持或矫正骨与关节的对线，常用于促进骨折愈合。有髌韧带承重矫形器和坐骨承重矫形器之分。
⑤丹尼斯-布朗式足板主要用于矫正婴幼儿的先天性马蹄内翻足。
⑥辅助治疗先天性髋脱位的矫形器如巴甫力克吊带、罗森氏夹板、蛙形外展矫形器。
（6）上肢矫形器：主要作用是保护麻痹的肌肉，防止拮抗肌挛缩，防止或矫正关节畸形，改善功能。常用的有：
①手矫形器（HO）如伸指矫形器、屈指矫形器、屈掌指关节矫形器、短对掌自顾不矫形器等。
②腕手矫形器（WHO）如护腕、腕尺侧偏矫形器、偏瘫腕手矫形器、关节驱动握持矫形器。
③肘腕手矫形器（EWHO）有带肘铰链之分，不带肘铰链的可固定肘关节于90°功能位。主要适用于辅助治疗肘关节结核等慢性炎症。
④肩肘腕手矫形器（SEWHO）固定肩关节于外展45～80°、前屈15～30°、内旋15°、屈肘90°、伸腕30°的功能位，用以减轻肩关节周围肌肉韧带负荷，保护肩关节。
⑤肩吊带 供肩部损伤、肩周围肌肉麻痹病人使用。
⑥平衡式前臂矫形器（BFO）亦称为轴承式前臂矫形器，主要适用于肩肘关节肌肉重度无力或麻痹同时使用轮椅的病人。可以帮助病人自己进食，从事读书、写字、文娱活动等动作。
（5）脊柱矫形器：主要用于限制脊柱运动，稳定病变关节，减轻疼痛，减少椎体承重，促进病变愈合，保护麻痹的肌肉，预防和矫正畸形。常用产品有：
①围腰 有皮围腰、布围腰之分。广泛用于辅助治疗腰痛。
②屈伸控制式胸腰骶矫形器 英文缩写为TLSO（F-E），亦称为泰式韧式矫形器。
③屈曲控制式矫形器 英文缩写TLSO（F），亦称前部超伸展式TLSO。
④屈、侧屈、旋转控制胸腰骶矫形器TLSO（F-L-R），为我国标准化的铝制TLSO。质量轻，透气性好。
⑤模塑型屈伸、侧屈、旋转控制TLSO（F-E-R）是按病人身体石膏模型制作的，控制脊柱活动作用较好，但散热透气性差。
⑥脊柱侧弯矫形性TLSO 形式很多，主要适用于发育阶段治疗，Cobb角20°～40°的原发性脊柱侧弯症。原发曲线顶椎位于T7，以下的多用腋下型矫治器。如波士顿型、大阪医大型等。顶椎位于T7以上的多用密乐沃基支具（一种CTLSO）。需要每日使用23小时。
2．假肢
假肢是为恢复原有四肢的形态或功能，以补偿截肢造成的肢体部分缺损而制作和装配的人工手、足。在我国755万肢残残疾人中，需装假肢者45万，约占6%，假肢的设计由医师负责，使用训练由物理治疗师进行；具体使用与病人有密切联系。
（1）上肢假肢：
目的是为了在上肥大截肢后，用类似于上肢外观的假体改善外观形象，并利用残存机能或借助外力，代替部分功能。
对于上肢截肢者，其功能的代偿主要靠安装假肢。因此上肢假肢是上肢功能代偿的主要装置。在上肢假肢发展中，人们始终致力于设计功能完善、运动仿生、控制仿生和动作可靠的假肢。人手有二十多个自由度，其运动远比下肢复杂，而且受到体积的限制，因此仿生上肢假肢的设计要比下肢困难得多，目前只能做到局部仿生，即外观，局部自由度及其控制仿生。
上肢假肢按截肢部位可分为假手指、掌部假肢、离断假肢，前臂假肢、肘离断假肢、上臂假肢、肩离断假肢；按动力来源可分为自身动力源与外部动力源假手；按手的使用目的的分为功能手、装饰手、工具手。常用的有：
①功能手有手的外表和基本功能，动力来源来自自身关节运动，分随意开手、随意闭手二类。目前国内多用随意开手式的。
②装饰手为弥补肢体外观缺陷设计制作的，只起到装饰及平衡身体作用。
③工具手为了从事专业性劳动或日常生活而设计、制造的。由残肢接受控制、悬吊装置、工具连接器和专用工具构成，没有手外形，但很实用，。
④外部动力假手分电动手、气功手二类。电动手以可重复充电的镍镉蓄电池为能源，微型直流电机为动力驱动假手的开闭。按其控制方法可分为开关控制和肌电控制，后者即肌电假手或称生物电假手，其控制原理是利用残存的前臂屈肌、伸肌群收缩时产生的肌电讯号，由皮肤表面电极引出，经电子线路放大，滤波后控制直流电机的运动。肌电手开闭手随意、灵活，功能活动范围大，但结构复杂，费用高。
（2）下肢假肢使用下肢假肢的目的是为了保持双下肢等长，支持体重和行走。
随着科学技术的进步，用合金、塑料等新型材料制成各式现代假腿。在人体生物力学的启示下，专家们提出了假肢装配理论，因此假肢等已逐步成为涉及面颇广的一门学科，并不断地发展和完善。近几年在下肢假肢的研究中值得注意的是不满足于使患者站立和行走这两个基本要求，而且发展了适应不同需要的，具有各种功能的假肢。与此同时，围绕着改善患者步态、节省体力等要求，也进行了大量的工作。
常用的下肢假肢有：
①部分足假肢凡残肢末端承重功能良好的以皮革、橡胶、塑料海绵配制套状假肢即可，凡末端承重功能不良的则制成髌韧带能承重的塑料踝足矫形器式的套状假脚，以改善承重功能。
②赛姆假肢赛姆截肢术后残肥末端有良好的承重功能，锤状残肢也利于悬吊，因此外观、功能良好。
③小腿假肢 包括髌韧带承重小腿肢（PTB小腿假肢）、包膝式小腿假肢（PTS小腿）、髁部插楔式小腿假肢（KBM小腿）。PTS小腿依靠髌上环带悬吊，较适合中长残肢者使用。后二种较适合短残肢者使用。
④大腿假肢传统的多为皮革、铝板制成，现代大腿假肢多用塑料制成。其特点是接受腔为采用全面接触吸着式接受腔，近年出现软透明接受腔（ISNY式的）和坐骨包容式接受腔（IRC）可以更适合运动解剖要求和保证良好的坐骨承重，新型膝关节有承重自锁机构，气压或液压摆阻尼调节装置可帮助截肢者自行调节步行速度。
⑤膝离断假肢结构近似大腿假肢，特点是残肢末端承重，依靠骨髁大部位悬吊，功能要比一般的大腿假肢好。
⑥髋离断肢适用于半骨盆切除、髋关节离断和大腿残肢过短者（会阴下5厘米以内）。多用加拿大式髋离断假肢。除半盆切除者由于承重功能较差外，一般髋离断假肢仍为截肢者提供较好的步行、骑车功能。
（三）生活自理和防护辅助设备
这方面的辅助器具包括残疾人的衣帽鞋袜及穿脱辅助器具，双便（大、小便）收集器具、五官四肢躯干防护器具、洗漱浴洁洁身护肤辅助器具及残疾人用来测量体温、体重、身高及计时的辅助器具等。
（四）个人移动辅助器
1．拐杖 如手杖、三脚的杖、前臂拐、肘拐、腋拐、各种拐头、冰雪防滑拐头。
2．助行架 如无轮助行架，有轮助行架，交替式步行架。
3．推车、轮椅、如标准轮椅、儿童轮椅、偏瘫轮椅、截肢者轮椅、高靠背轮椅、篮球轮椅、况速轮椅、电动轮椅、各种轮椅配件。
4．移用具 如各种没板、悬吊移动设备，轮椅的上下楼梯设备。
（五）家务管理辅助器
从残疾人的生存来看，第三和第四两个方面的辅助器具主要是解决他们“衣”及自身防护和“行”的问题；而家务管理辅助器具，主要是解决残疾人“食“的特殊问题。
1．炊事用具 如单手切菜板，水果削皮器，单手炒锅架，单手开瓶器。
2．饮食用具 如夹持式筷子，防洒碗碟，防滑布，带粗把的餐具、水杯。重残人的喂食用具。
3．清扫用具 如持物钳，长把扫把，长把畚箕，吸尘器等。
4．家庭缝纫，编织工具 如专用缝纫机，编织机，剪刀，顶针，洗衣机，刷鞋用具。
（六）家庭及其他场所使用的家具及适配件这是以“住“为主的辅助器具。
1．桌子 如书桌，站立桌，床头桌。
2．固定灯 读书灯，工作用灯，台灯。
3．坐具 如可调座椅、工作椅、工作凳、站立椅子、髋关节炎症椅子、助站坐椅、高靠背椅、腿托、足凳、靠背、靠背垫。
4．床 高度可调床和不可调床，可调整躺下姿式的床，一次性尿不湿床垫等。
5．门、窗、的开闭装置 如滑动门、转动门。
6．家用升降装置 上下楼的助行架，上下楼梯的滑轨，轮椅升降台。
7．家庭安全设备 地板、楼梯防滑材料，急救信号铃，防护栏杜，煤气安全阀。
（七）通讯、信息及信号辅助器具
除了衣、食、住、行等需要一些特殊设备以辅助残疾人生存外，为使他们全面回归社会尚需建立一些信息交流设备，以辅助他们参与社会交往。这方面还包括：
1．视觉辅助器 放大镜、眼镜、双筒的望远镜、视野扩大镜、为躺着读书、看电视棱镜眼镜。
2．电-视觉辅助器如盲人语言阅读机。
3．计算机、文字处理机、打字机的输出输入和附件语言输入、打印设备，语言全盛装置，为计算机、打字机的前臂支撑器。
4．计算机、打字机和文字处理机。
5．肢残人手写辅助用具。
6．阅读辅助器 翻页器、图书阅读架。
7．盲人有声读物。
8．电话辅助用具有盲文电话机、声音放大电话机。
9．助听器有耳后式、眼镜架式、盒式、触觉助听器。
10．信号辅助用具聋人用闪光门铃，盲人用语言板时钟和表，聋人用振动闹钟。
（八）产品及物品管理辅助器具
这方面的辅助器具是为了解决残疾人就是而建立的一些操作控制的特殊设备。
1．标志和指示器如口含指标杆、光线指示器。
2．容器打开用具如开瓶、一罐头辅助器，持钥匙器。
3．环境控制系统如扫描、光控、语音、声控的环境遥控系统。
4．手操作助具如握物助具，控物助具各种操纵杆（头的、颌的、口含的）。
5．取物器 手取钳，电支取物钳。
6．定位助具吸盘，防滑垫，磁铁吸盘用具。
7．护理机器人。
8，搬物助具各种托盘，钩子，各种小脚轮车，购物车。
（九）环境改善辅助器具和设备，工具及机器
这方面的辅助器具主要是帮助残疾人改善、维护他们回归社会所遇到的空间及气候、震动、噪音、光线、空气等环境的修整、监测，调控等方面的特殊设备。
1．气候控制设备（调湿、调温、通气）。
2．空气净化器。
3．专用工作台、工作凳。
4．手工专用工具，动力设备（包括安全设备、身体保护用具）。
（十）休闲娱乐辅助器具
残疾人回归社会（全面康复）平等参与的另一方面是休闲娱乐。其中包括游戏、玩耍、嗜好、音乐、美术工艺、竞赛和体育运动等活动的辅助器具。
综上所述，国际上残疾人辅助器具在生存和发展的十个方面已有一百多类六百多种产品，初步构成了全方位多层次的枢架体系。
功能训练器是进行康复训练必要的工具，是患者进行活动的辅助设施。
利用功能训练器进行功能锻炼主要用于以下几种情况
（一）帮助恢复机体局部的运动功能
增加关节活动度，改善肌力，使感觉和运动系统的协调和统一。
（二）代偿功能
使患者残余功能得到高度发挥，适应环境和生活
（三）恢复健康和功能
逐步增强体力，改善损伤部位状况，以逐渐恢复健康和功能。
（四）作为评定功能的手段
了解患者的精神面貌，运动器官，感觉器官，各种功能受损程度及残存的功能。功能训练器械和种类很多，既有极简单的单功能训练器，也有复杂的用微电脑控制的综合训练器械。
功能训练器分类
功能训练器按其用途可分上肢训练器械、下肢训练器械、综合训练器械、起立步行训练器械和其他训练器械等，按其作用原理可分为主动训练器械和被动训练器械两大类，前者的动力源来自要训练的部位本身；后者则用训练部位以外的动力实现训练动作外部动力包括体外动力和患者健部的动力。
（一）常用上、下肢训练器械有
1．肩关节回转训练器：改善肩关节活动度并增强肌力。
2．手腕旋转训练器：增强手腕及手指的轮转能力。
3．股四头肌训练器：利用不同重量的重锤和改变重锤到支点的距离可得到各种大小的阻力，以对大腿四头肌进行循序渐进的训练。
4．膝关节训练器：借助手的力量来带动患肢运动的训练，又称被动训练。
综合训练器械有：健身踏车、带微电脑的健身踏车，电脑根据患者输入的年龄、性别计算出最适宜训练的脉搏率，控制其运动量。这种设备的使用方法是先根据使用者的情况调整好座位及仪表板的高度，当使用者在座位上坐好后，将脉搏传感器的小夹子夹在耳垂上，然后在控制板的键盘上输入自己的年龄和性别，这时节拍器根据最佳脉率给出最佳节拍，使用者按此节拍蹬踏脚踏板就可达到训练目的，当需要测试体能时，只要按测试键就可在仪表板上读出脉搏率、所作的功和健康水平的评估。
此健身踏车的控制器主要由微电脑和其与机械部分的接口电路组成，夹在使用者耳垂上的脉搏传感器将训练过程中每一瞬间的脉率输入计算机。计算机将此测量值与按使用者年龄、性别计算出的最佳值进行比较并送出信号。这种信号通过接口电路调节脚踏板的扭矩和速度，使训练者的脉率始终在最佳值附近变化，使用者按照电脑给出的节拍蹬脚踏板即可调节蹬踏速度，而脚踏板上扭矩的调节是由电脑控制装在脚踏板轴上的一个变扭器来实现的。
（二）上肢综合训练器械
根据等动训练原理，训练的速度由使用者在训练前选定。训练的阻力可变，设备提供的阻力可精确地等于使用者所加的力。
训练的功率（kg.m/min）可在功率表显示器中显示出来，省去了功率的计算。
（三）步行或跑步训练器：
传动带由电机带致力，其速度可在0－25%公里/小时之间调节，传动带可倾斜一定坡度，范围在0－20%之间，活动量由速度及坡度两个因素决定。显示仪表的板面上可显示运动的速度，距离及传动带的坡度，目前在此类训练器上加上心电监视系统和记录，是装置则可用来进行对心功能的评价、缺血性心脏病的诊断等。
（一）电子导盲装置
盲人，特别是全失明的盲人，在行动引导方面遇到了很大的困难。随着科学技术的发展已经研制了多种盲人行走辅助器，其中效果较好的有帮助盲人避免碰撞和辨别方向的电子导盲器。电子导盲器定向发射某种形式的能量波并以接收障碍物反射回波的方式来定位，与雷达控测飞机，声呐探测潜艇的原理相同，电子导盲器最终将环境障碍信息以某种视觉方式提供给盲人，常用的能量波有超声、激光、红外和微波，目前比较成熟的导盲器都是采用超声或激光原理。其中，超声导盲器价格较低也比较实用，因为超声波在空气中的传播速度较低，较易提取障碍距离信息和形成搜索障碍物要求的波扇面角，超声导盲器一般由换器（探头）信号处理器（电子盒）和信息输出器三部分组成。
发射换能器发出的超声波以每秒340m的速度向前方传播，遇到障碍物后形成回波接收换能器将回波转换为电信号后，由信号处理器进行处理，提取有关障碍及其距离的信息，信息输出器以可听的方式（耳机）或可触摸的方式（微型振动器）将障碍信息提供给盲人。在结构上换能器、处理器和输出器这三部分可以分置也可以合置一起。在使用方式上，超声导盲器可分为头戴式（导盲眼镜或导盲头箍）手持式（超声“电筒”）或者和探仗安装在一起的探仗等。由于习惯的手腕取向因人而异，手持式和探仗式导盲器容易产生正方向偏离前进方向的问题。此外，从保护盲人躯体最要害的部位－头、胸的角度看，头戴式导盲器也具有一定的优越性。
（二）电子信标
除了上述的主要服务于盲的行动辅助器外，还有一类能在较大范围内引导盲人行动的导盲系统。过街人行横道上的导盲音响装置就是这类系统中的较初级的实例，正在发展的一种典型的系统中的很多电子信标，散布在盲人的活动区域内。电子信标的存储器内存有说明。该信标所在位置的语言信息，信标自动或应答式地以红外线的形式发送这些信息，盲人随身携带了红外线信息接收器或询问装置就可以了解配当前所在位置和运动方向等。今后这种系统需要大量的投资、发展。
步态分析（gait analysis）是用力学的概念、处理手段和已经掌握的人体解剖生理学知识对人体行走的功能状态进行对比分析的一种生物力学研究方法，随着科学技术的发展，由先进的传感器、高速摄像机、微型计算机等组成的综合步态分析系统，使步态分析方法得以在康复医学研究中越来越深入的开展，该系统可不受外界干扰，同时提供行走时人体的重心的空间位移、速度、加速度、地面支反力、肌肉及关节活动情况、关节内力及力距的变化等多种人体运动的信息，一个人的步态将会像体温、血压那样，从一个侧面反映出人体的健康状况和病态特征。
总之，当前先进的步态分析系统，能在定量的水平上客观地反映受试者行下次的功能状态，并用左右肢和治疗前后对比方法，对诊断、治疗方案的选定、疗效评价及残疾程度的鉴定等提供测试分析手段。
颅脑损伤是一种常见的创伤，在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。这些障碍都可以影响患者的生活和工作，给病人及其家庭带来痛苦和困难，同时也给国家造成很大负担。因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的。
颅脑损伤可分为：
1．闭合性颅脑损伤其特征为伤后颅腔与外界不相通，若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊淮鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合性颅脑损伤。闭合性颅脑损伤由损伤程度不同可分为轻、中、重三型。轻型指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折；中型主要指轻的脑挫伤，有或无颅骨骨折或蛛网膜下腔出血，无脑受压征；重型指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿。
2．开放性颅脑损伤系由钝器或锐器造成的颅脑损伤，此时头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通。
3．火器性颅脑损伤战争时期，由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤。火器伤可分为以下几种类型：
（1）头皮软组织伤仅头皮损伤，颅骨完好，有时局部有脑挫伤。
（2）非穿透伤有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜完好，但可有局部脑挫伤。
（3）穿透伤 头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组织多遭严重损伤。穿透伤根据创伤形式又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三种。
对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时，一定要保证病人的呼吸道通畅，使病人得到充足的氧气供应，同时要维持血压和良好的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠，还会延误病人抢救。
对神经系统进行检查应力求迅速，而且，应客观地予以评价。
伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表（Glasglow comascale,GCS）来测量（表4-2-1）。
表4-2-1 格拉斯哥昏迷量表
| 眼 | 开启 | 自发的 | 4 |
| 听到言语或口头命令时 | 3 | ||
| 有疼痛刺激时 | 2 | ||
| 无反应 | 1 | ||
| 最佳的运动反应 | 对口头命令 | 能遵从 | 6 |
| 对疼痛刺激 | 指出疼处 | 5 | |
| 回撤反应 | 4 | ||
| 异常屈曲（去皮质强直） | 3 | ||
| 异常伸展（去小脑强直） | 2 | ||
| 无反应 | 1 | ||
| 最佳的言语反应 | 能朝向发音的方向 | 5 | |
| 错乱的会话 | 4 | ||
| 不合适的言词 | 3 | ||
| 不理解声音 | 2 | ||
| 无反应 | 1 |
按表计分小于8者为重度颅脑损伤；9～12者为中度损伤；13～15者为轻度损伤。计分小于8，预后不良；伤后6小时内“眼开启”项计分小于3者，伤后6个月会有40～0%死亡或变为植物人；伤后72小时“最佳运动反应”项仅1～2分者，死亡或变为植物人的可能性很高。
颅脑外伤后，决定预后最重要的因素是脑损伤的程度，它由昏迷的深度和持续时间来标志。文献报告昏迷持续超过一周，常会有智能或躯体上的永久性残疾，或者二者都有。由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的2～3天内。
影响颅脑损伤康复的原因很多，表内容可供参考。
表4-2-2所列诸因素中大部是不需解释的，大多数的恢复是在外伤后的6个月内，其后恢复变慢。故对患者进行评定的时间也影响对预后的预测。此外，预后也与外伤后康复程序的开始时间有关，开始早者效果较好，并可预防躯体并发症。
由Jennett等所修订的格拉斯哥预后量表（表4-2-3），可在统计学上表明早期临床表现与预后的相互关系。
表4-2-2 康复预后方面的神经学预测
| 康复潜力和预后良好的因素 | 康复潜力和预后均差的因素 |
| 1．昏迷短于6小时 | 1．昏迷长于30日 |
| 2．PTA小于24小时 | 2．PTA大于30日 |
| 3．GCS大于7 | 3．GCS小于5 |
| 4．为局部性脑损伤 | 4．为弥漫性脑损伤 |
| 5．ICP正常 | 5．ICP增高 |
| 6．无颅内血肿 | 6．有颅内血肿 |
| 7．脑室大小正常 | 脑室扩大 |
| 8．无脑水肿 | 有脑水肿 |
| 9．无颅内感染 | 9．有颅内感染 |
| 10．无伤后癫痫 | 10．有伤后癫痫 |
| 11．冲撞引起的凹陷性骨折 | 11．冲撞引起的严重性闭合损伤 |
| 12．无需应用抗惊厥药物 | 12．离不开抗惊阙药物 |
| 13．无需应用影响精神的药物 | 13．离不开影响精神性的药物 |
| 14．功能恢复速度快 | 14．功能恢复速度慢 |
| 15．EEG正常 | EEG异常 |
| 16．诱发电位正常 | 16．诱发电位异常 |
注：表中PTA指外伤后遗症，GCS指格拉斯哥昏迷量表，ICP指颅内压，EEG指脑电图
表4-2-3 格拉斯哥预后量表
| 1．植物状态： 反应性降低有觉醒为特征的一种持续状态，病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应 |
| 2．严重残疾： 以有意识为特征一种预后，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者24小时要人照顾 |
| 3．中等残疾： 是一种在日常生活、家庭与社会活动上均能独立，但仍有残疾的一种预后。患者可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹 |
| 4．恢复良好： 患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，可能有轻度持久性遗患 |
颅脑脶伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之间的差异甚大，因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复，其治疗计划应因人而异。
颅脑损伤的康复往往是长期的。因此，在有短期计划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命，稳定病情。后者在于针对患者存在的问题，有计划地进行康复，使之能生活独立，重返家庭和社会。
损伤后躯体方面的障碍，1年内大多已稳定，但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此，在急性期过后、病情稳定时，宜作全面的神经心理学检查，以制定长期康复的目标。
如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先予以处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。
认知的康复常是长期的，因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。
一、急性期的处理
1．必要的药物和手术治疗对重型患者除保持呼吸道通畅外，尚可用①脱水疗法颅内压轻度增高者给予高泽葡萄糖、双氢克尿塞。严重脑水肿者给予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低温疗法最好在脑水肿前应用，可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。用时温度以降至32～34°C为宜，为避免抑制呼吸，尽量不有杜冷丁。冬眠疗程一般为3～5天。③酌情用肾上腺皮质激素对脑水肿有预防和治疗作用。④早期使用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等改善脑代谢的药物对神经恢复有一定的帮助。⑤手术闭合性脑损伤者，如伤后再昏迷或昏迷逐步加重者须及早钻颅探查，酌情处理；开放性者要及时清创及修复。
2．预防关节强直和畸形。
4．矫正不良姿势由于高级中枢受创伤，一些原始的反射常释放，因此常出现一些特殊的姿势。一些异常姿势的表现，其反射机制和对抗此姿势的反射抑制模式（reflex inhibiting pattern,RIP）如表（4-2-4）。
表4-2-4 矫正异常姿势的反射机制
| 表现 | 反射 | RIP |
| 足严重跖屈、爪状趾、踝内翻 | 正支持反应：伸肌占优势 | 背屈趾，将足底的承重点转移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈 |
| 头转向左或右 | 不对称性张力性颈反射（ATNR）：颏朝向侧伸肌张力增加；枕向侧屈肌张力增加 | 使头和颈保持于中线 |
| 上肢屈肌严重痉挛，下肢伸肌严重痉挛 | 对称性张力性反射（STNR）：屈头时增加上肢屈肌张力和增加下肢伸肌张力；伸头时结果相反 | 使头后伸以克服之 |
| 仰卧时严重的伸肌痉挛和下肢内收 | 张力性迷路反射击（TLR）：仰卧时伸肌占优势；俯卧时屈肌占优势 | 仰卧时外展髋和屈膝 |
| 健侧用力时，病侧出现痉挛 | 联合反应（AA）：一侧用力时诱发另一侧痉挛加强 | 避免健侧过于用力和作抗阻活动 |
此外，还可以出现去小脑强直（decerebrate rigidity）或去皮层强直（decorticate rigidity），前者表现为上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲、下肢伸直、内收内旋、踝跖屈、足内翻；后者表现为上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲，下肢与前者相同。已如前述，这些都是病情危重的征兆，难以在姿势上予以矫正。
偏瘫或其他类型的中枢性瘫痪运动功能障碍的评估及康复治疗请参阅中风康复章节。
二、知觉障碍的处理
知觉（perception）障碍是颅脑损伤后的常见症状，往往成为康复训练的巨大障碍。如有下列症状如：地理定向障碍、物体视觉失认、视觉空间失认、图象背景分辨困难、体像失认、单侧忽略、手指失认、结构性失用、穿衣失用、疾病失认等，应先行处理，在作业疗法中加强相关的训练。
三、认知障碍的处理
（一）认知（cognition）障碍的表现与评价
认知障碍有多方面的表现，如判断、记忆、注意、推理、抽象思维、排列顺序的障碍等。评价时应注意患者的下列能力：听从简单或复杂指导的能力；在一个过程中追溯几个步骤的能力；设计出有次序的步骤去完成任务的能力；专心于现有任务的能力；预测和理解因果关系的能力；解决问题的能力；一天天继续学习下去的能力；解释标志和符号的能力；能及在每日生活中进行心算和笔算的能力等。在评价时要注意结合患者的文化背景。
为更科学、更客观地评介颅脑损伤患者在认知等方面的神经心理的障碍，可采用著名的（Halstead-Reitan测验。）此组的5种基本测验列于表（4-2-5）中。
表4-2-5 Halstead-Reitan测验（供15岁及更年长的的成人用）
| 测验名称 | 简介 | 所测内容 |
| 1．范畴测验 （category test） | 将155张图片分为7个子测验组，头6组各按一定的规则分类，第7组为前6组的混合供检查回想之用。测验时将四个按键放在患者面前，让患者在图形出现时按指定的原则按相应的键，如在第一组图片中出现中文数字“三”时，应按第三个键；在第二组中出现两个小人图形时应按第二个键；在第三组中依次排列着三角、圆、圆、圆四个图形时，应按第一个键（因三角与其他不同）等，按正确时立刻给与悦耳的铃声反馈；按不正确时则给予不悦耳的声音反馈。记下按错的数目作为评分标准 | 注意、集中、概念形成、抽象推理，精炼能力，产生和检验假设的能力；专注于积极利用反馈的能力；从熟悉的事物推广到新的但又类似的状况中去的能力 |
| 2.触摸测验 （tactual performance test） | 取一44×31cm的木板用线锯在其上锯出半圆、圆、方、菱形、三角、五角星、椭圆、空心十字、空心一字等开头的蕊块，锯下取出的各种开头的小块形板，留有各种空心图形的整块木反称槽板。遮住患者双目，让他摸一下槽板和形板，然后让他尽可能快地将各形板放回槽板内相应的位置上，先用利手，后用非利手最后用双手各进行一次。然后将槽板和形板收起，取下患者眼上的遮蔽物，让他画出形板和槽板的图形。记分标准为将全部形板放回槽板中所需的总时间，将能正确绘出的形板块数作为记忆评分；将能正确记住形板在槽板内的位置数作为定位记分 | 触觉形状记忆、位置觉记忆、空间记忆、触觉-运动-空间的综合能力；在运动方面的解决问题的能力；从一个测验向下一个测验转移的能力；伴随发生的学习能力 |
| 3．节律测验 （rhythm test） | 在录音机上用录音带依次向患者提供30对有节律的音乐声，其中15对相同，15对不同，让患者倾听时指出是相同还是不同，记下判断错误的次数作为评分标准 | 注意、集中、非言语声的记忆，非言语声的听觉鉴别包括对节律形式的鉴别 |
| 4．语音知觉测验 （speech sounds perception test） | 在录音机上用磁带向患者提供语音。患者前方放一答卷，卷中四个字（另一组测验为四对字）为一组，每组中有一个（一对）字为录音机带上所有的，让患者听到时在该字（该一对字）下划线标出。记下听错数作为评分标准 | 注意、集中、语音听觉辨认和字的匹配能力，高频声的感觉 |
| 5．手指敲击测验 （finger tapping test） | 将一机械计数器和一块22.9×24cm的板相联，让患者用食指尽可能快地在上面敲打10秒，利手和非利手交替进行，直到得出每次交替时两手敲打数之差小于5的的敲打5次为止。用利手敲打5次的平均敲打数为计分标准 | 运动速度，两手精细运动的能力，建立和维持连续节律地敲打的能力；小脑基底节的功能（受累时不能完成） |
根据4-2-5的检查结果，可以换算出脑的损伤指数（damage quotient,DQ）
DQ=划入异常的测验数/总测验数
利用表4-2-5时，总测验数迫7计算，原因是触摸操作试验（tactual performancetest,TPT）可分为三个：即TPT记时；TPT记形和TPT记位，再加上其余四类共有7个。
当DQ=1/7～2/7时列为正常；DQ=3/7属于轻度损伤；DQ=4/7属于中度损伤；DQ≥5/7属于重度损伤。
在治疗过程中定期复查DQ，可以观察脑损伤的康复情况。
不少学者根据需要在上述试验中增加一些试验。如有可能，尚可进行更详细的Luria-Nebraska神经心理测验。
（二）简便可行的认知康复方法
由于我国在康复医学方面计算机的应用尚未普及，加上价钱昂贵，一般单位和个人购买尚有困难，困引此处着重介绍一些简单实用，无论在医疗机构还是在患者回家后均可进行的康复方法。
1．注意力和集中力训练
（1）训练1—猜测游戏（shell game）取两个透明和一个弹球，要患者注视下由术者将一杯覆扣在弹球上，让患者指出何杯中草药弹球，反复数次，无误差后改用两个不透明的杯子，操作同上，此时患者已不能透过杯壁看到弹球，让患者指出何杯中扣有弹球，反复数次，成功后改用三个或更多的不透明杯子和一个弹球，方法同前，成功后改用3个或更多的不透明杯子和两个或更多的颜色不同的弹球，扣上后让患者指出各种颜色的弹球被在那里，移动容器后再问。
（2）训练2—删除作业（cancellation task） 在16天白纸中都写几个大写汉语拼音字母如KBLZBOY（亦可依患者文化程度选用数目字、图形），让患者用铅笔删去术者指定的字母如“B”。改换字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次，成功后改用两行印得小些的字母，以同样的方式进行数次；成功后改为三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改为纸上同时出现大写和小写字母；再让患者删去指定的字母（大写及小写的），反复数次，成功后在此基础上穿插加入以前没出过的字母，让患者删去，反复数次，成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿插入其中，让患者把这些三个一组地插入的字母一并删删去。
（3）训练3—时间感time sense）给患者一只秒表，让他按术者口令启动并于10秒内由患者自动停止它。然后将时间由10秒逐步延长至1分钟，当误差小于1~2秒时改为不让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分时停止。误差应不超过每10秒有1.5秒，即30秒时允许范围为30±（3×1.5）秒。当误差不超过此值时再改为一边与患者交谈一边让患者进行同上训练，患者尽量控制自己不受交谈分散注意力。
（4）训练4—数目顺序（number sequencing）让患者按顺序说或写出0～10的数字，如有困难，给他11张上面分别写有0~10数字的字卡，让他按顺序排好。增加数字跨度，反复数次，成功后改为让患者按奇数、偶数或逢10的规律说或写出一系列数字，并由述乾随意指定数字的起点，成功后可变换方向如原由小到大改为由大到小等，反复数次，成功后先由术者向患者提供一系列数字中的头四个数，从第五个数起往后递增时加一个数目如“4”等；让患者继续进行，每次报出加后之和，反复数次，成功后改为每次递增时从原数上乘以另一数值或除以另一数值。
（5）训练5—代币法（taken economy programme）训练注意除用上述1～4法外，尚可利用行为疗法中的代币法进行。现以训练患者注意康复治疗为例来说明这种方法。让工作人员用简单的方法在30分钟的治疗中，每两分一次地记录患者是否注意治疗任务，连记5日作为行为基线。然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物，当注意改善后，工作人员逐步提高上述的给定值。
2．记忆的训练
（1）训练1视觉记忆（visual memory） 先将3～5张绘有日常生活中熟悉物品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看到5秒，看后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目；反复数次，成功后再增加卡片的行数（如原仅一行，现改放两行或三行卡片等）。
（2）训练2—地图作业（map task）在患者面前放一张大的、上有街道和建筑物而无文字标明的城市地图，告诉患者先由术者用手指从某处出发，沿其中街道走到某一点停住，让患者将手指放在术者手指停住处，从该处找回到出发点，反复10次，连续两日无错误，再增加难度（路程更长，绕弯更多等）。
（3）训练3—彩色积木块排列（color block sequencing）
用品为6块2.5×2.5×2.5cm的不同颜色的积木块和一块秒表，以每3秒一块的速度向患者陈示木块，陈示完毕，让患者按术者所陈示次序向术者陈示木块，正确的记“+”；不正确的记“－”，反复10次，连续二日均10次完全正确时，加大难度进行（增多木块数或缩短陈示时间等）。
除上述专门的训练外，在日常生活中建议采用下述的方式：①建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和排练；②耐心细声地向患者提问和下命令，等候他们缓慢、审慎的回答；③练习从简单到复杂进行，将整个练习分解为若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；④利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；采用代偿方法，如患者视记忆不佳就多有听记忆等；⑤每次训练时间要短，记忆正确时要及时、频每地给以奖励；⑥让患者分清重点，先记住最必须记的事，不去记忆一些无关的琐事；⑦多利用记忆辅助物（prosthetic memory aids），如在患者房间内挂大的钟、大的日历，大字写的每日活动表等；将每日经常要进行的活动，分步骤地写成清单放在床边；门上贴患者家庭的合照可帮助他找到自己的房间；让患者常带记事本，本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等、并让他经常作记录和查阅。
3．推理及解决总是能力的训练
如前述，认知包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往在人类解决问题时从思维中表现出来，因此训练解决总是的能力就等于训练了上述大部分的抽象逻辑思维的能力。下面就介绍实用的训练推理和解决问题能力的一些方法。
（1）训练1—指出报纸中的消息（ocating information in the newspaper）取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称等，如回答无误，再请他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等；回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，可问他两个球队比赛的比分如何？当日的气象预告如何等？回答无误后，再训练他寻找一些需要由他决定的消息，如平时交谈中知患者希购一录相机，可取一有出售录相机广告的报纸，问患者希购什么牌子和价值多少的录相机，让他从报上寻找接近他的条件的，再问他是否想购买等。
（2）训练2—排列数字（rdering mumber）给患者三张数字卡，让他由低到高地将顺序排好，然后每次给他一张数字卡，让他根据其数值的大小插进已排好的三张之间，正确地无误后，再给他几个数卡，问他其中有什么共同之处（如有些都是奇数或偶数，有些可以互为倍数等）？
（3）训练3—问题状况的处理（roblem situation）给患者纸和笔，纸上写有一个简单动作的步骤职刷牙，将牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，问患者孰先孰后？更换几种简单动作，都回答正确后再让他分析更复杂的动作如油剪鸡蛋、补自行车内胎等，此时让患者自己说出或写出步骤，如漏了其中某一步或几步，术者可以问他“这一步该放在哪里？”训练成功后，术者可向患者提出一些需要他在其中作出决定的困难处境，看他如何解决？如问他“丢失钱包怎么办”？“在新城市中迷了路怎么办？”“在隆重的宴会上穿着不恰当怎么办”？等等。
（4）训练4—从一般到特殊地推理（reasoning,from general to speciffic）从工具动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一项如食品，让患者尽量多地想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如谈到运动时，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些运动时队员有身体接触等，这时患者必需除外一些不符合上述条件的项目，其中就有了决定的过程。成功后可进而告诉患者，假设术者在杂货店里习回食品，让他通过向术者提问的方式猜出买的什么？鼓励他先提一般的问题，如它是植物吗？是肉类吗？等，术者回答后他才进一步问特殊的问题，如术者回答是植物，他可以再部是黄瓜吗？西红柿吗等？起初允许他通过无数的提问猜出结果，以后限制他必须用30次的提问猜出结果，成功后再限定为20次、15次等。
（5）训练5—分类（categorization） 给患者一张上面有30项物品名称的单子，并告诉他30项物品都属于三类（如食品、家具、衣服）物品中的一类，让他进行分类，如不能进行，可帮助他。训练成功后，仍给他上面列有30项物品的清单，让他进行更细的分类，如初步分为食品类后，再细分是植物、肉、奶品？等；成功后再给他一张清单，上面写有成对的、有某些共同之处的物品的名称如椅子—床、牛排—猪肉、书—报纸等，让患者分别回答出每一对中有何共同之处？答案允许多于一人上，如书—报纸可以回答是写出来的和是纸制的等，必须有共同之处。
（6）训练6—作预算（budgeting）让患者假设一个家庭在房租、水、电、食品等方面的每月开支账目（可作6个月或1年的），然后问患者那一个月的某一项（如电）花费最高或最低？回答正确后，再让他算算各项开支每年的总消耗是多少钱，如每年电费花费若干等，回答正确后，让他改变各项开支的总消耗数然后再加入其他开支类别（如衣服、娱乐等）。问患者在上述预算内每月要用多少钱才能生活？进而让他分解为每周多少钱？每小时需多少钱？
训练是多多样的，进行中并非一天就把某训练中的所有步骤都完成，一般在一个步骤连续2～3天完成得都正确后再进入下一步。
上述训练无甚特殊用品。适于出院后在家中继续进行，因此对家人亦应进行训练，让他们也掌握训练方法。
脑卒中—是指发展迅速，具有血管源性脑功能局灶性障碍，并且持续时间超过２４小时的临床征候群，又称脑血管意外（CVA）。
由于临床对本病诊断，抢救和治疗水平的提高，使脑血管病的急性期死亡率有了大幅度下降（国内＜30%），伴随着急性期死亡率下降人群中的总患病率和致残率则大大上升。
在中风（Stroke）的急性期后（通常指2～3周内）约2/3患者残留某些大脑功能障碍，如认知和知觉功能障碍（congnitive disorders）交流和言语功能障碍（Communication disorder），心理或情感障碍等，最常见的还是运动的（常伴随感觉的）功能障碍—偏瘫。
迄今为止，无论是生物还是医学的研究，都没有证据证明高度分化的神经细胞具有再生能力，然而无论是实验动物还是临床医学现象，都会发现脑卒中后丧失的脑功能（如运动功能），可以有某种程度的恢复，这说明在大脑损伤的恢复过程中，存在着不同于再生的其它恢复机制。
经过几十年的努力，在大量应用性研究的基础上，临床医学在脑卒中的现代评价和治疗方向形成一套较完整的体系，继B.bobath和S.Brunstrom等创立的偏瘫治疗的神经生理学的临床试验中，这些方法有效性及可靠性得到了肯定的证明，有关理论的研究也得到了医学界的普遍承认。
现在有关功能重组和促通技术的理论已经成为现代偏瘫康复医疗的指导思想，并且仍在不断地发展和完善中，今天，早期进行脑卒中的康复治疗，在发达国家已经厉为临床工作的常规。
然而我国有关偏瘫康复与现代医学还有相当大的差距，如国内多以肌力量的增加（上肢的拉力，下肢直腿抬高的力量）作为偏瘫运动功能恢复评价依据，而现代康复则认为用肌力来评价是十分不可靠的，应以运动质量（肢体运动模式）和日常活动力（ADL）做为偏瘫时运动功能恢复的评价指标。
因此国内训练出现的肌力训练不主，增加上肢的拉力、握力；早期架着患者“行走”以图增加下肢的肌力，这样患者会出现偏瘫步态“行走”等误用综合征，妨碍患者实用功能的恢复。
一、运动控制
表4-3-1 运动系统的神经支配
| 运动统合水平 不稳定型精细动作 | 形态水平 大脑皮质 |
| ↓ | |
| 稳定型精细动作 | 基底核 |
| ↓ | |
| 半自动型精细动作 | 小脑 |
| ↓ | |
| 平衡反应 | |
| ↓ | |
| 直立反应 | 中脑、脑桥 |
| 姿势反射 | 延髓 |
| ↓ | |
| 联合反应 | |
| ↓ | |
| 共同运动 | 脊髓 |
| ↓ | |
| 牵张反射 |
二、正常反射：
（一）与脑干有关运动反射
| 1.姿势反射posture reflex | ｛ | 静位性反射（Static reflex） |
| 平衡运动性反射（statokinctic reflex） |
姿势反射-中枢N系统调节骨骼肌的肌张力或产生和对应的运动，以保持惑改正身体在空间的姿势，这些反射活动总称为姿势反射。
静位性反射-也叫体位反射（positionreflex）
| 组成—由迷路、颈肌和关节本体感受器的传入冲动引起，因此包括 | ｛ | 迷路紧张反射 |
| 颈紧张反射 |
作用—①维持身体呈一定的体位如：立位，坐位，卧位，即：当头冲在空间的位置改变以及头部与躯干的相对位置改变时，可以反射性地改变躯体肌肉紧张性。
②影响肌紧张反射—主要影响慢伸肌牵张反射
2）平衡运动性反射—也叫翻正反射（righting reflex）
视觉翻正反射（视觉矫正反应—大脑皮层）
作用：使机体恢复头部及身体在运动时的正常位置。
2．阳性支撑反射—positivesupporting reflex正相支撑反应。
（3）抓握反射（graspreflex）和逃避反射（avoiding reaction）
抓握反射—即当去除额叶和顶叶皮层的动物，当一个物体作用于手掌的任何部分都引起抓握反射。
逃避反射—当物体接触到末端指节任何一部分则引起伸指和伸腕的逃避反射。
（二）大脑参与的反射及对正常姿势的调节
1．安置反应（placingreaction）
正常站立和行下次的首要条件是把足放到适当的位置，这就称为安置反应。包括
| 其中枢部位—位于大脑皮层，而且是纯对侧性。一侧额叶皮层损伤引起对侧安置反应消失。 |
2．独脚跳反应（hoppingon one leg）也称单腿平衡反应（balancing on one leg）。
定义——单腿站立时，当身体向前、后或向任何一方向移动时，支撑腿便朝向移动的方向跳跃，这样可使脚保持在肩和髋的正下方，维持站立平衡。中枢部位一大脑额叶皮层也是对侧性支配。
3.视觉翻正反射
当迷路损伤后，将卧位运动的头摆放于偏向一侧，若无正常视觉，则动物将保持该姿势，若有正常视觉，动物头部可回到正常位置这称为视觉翻正反射。
4．皮层抓握反射：
抓握反射的反射弧经过皮层，皮层损伤后抓握反射变得刻板，单调，不能实际体验所抓物体大小、形状等，也不能使用所抓握的物体。
总之，有了皮层这些反射的参与，正常的姿势不仅可以维持，而且可以矫正，灵活地运用身体的各部分从事不同的活动。
一般认为皮质对随意运动控制的神经过程有3个相继的时相。
第一时相是在脑内形成动作的打算，决定动作的概念。这可能从一个理智过程，一次情绪体验或者由外部刺激所唤起的记忆所引出是大脑初级功能的体现。
第二时相：将这种动作的概念在大脑皮层内翻译成神经信号模式，与以往经过学习获得的运动“程序”相联系，这些运动程序位于运动皮质的某一部分，选择相应的“程序”供运用。
第三时相：参与运动执行的运动皮层神经元通过各种反馈环路，最终完成精密，准确的活动。
（一）联合反应associatedreaction（相关反应）
1．定义
是指用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩，e.g.偏瘫，健肢用力收缩→引起患侧肌肉收缩（此时患侧完全不能产生随意运动）。
2．方式：
表4-3-2 联合反应
| 1．对称性联合反应（controlaterel associated reaction） （1）上肢（对称性）（上肢几乎是左右对称） 健肢屈曲→患肢屈曲 健肢伸展→患肢伸展 （2）下肢对称性Raimiste反应，（下肢内外旋也是对称） 健肢内收内旋→患肢内收内旋，健肢外展外旋→患肢外展外旋。 （3）下肢（相反反应性屈曲与伸展）（大多数呈相反） 健肢屈曲→患肢伸展 健肢伸展→患肢屈曲 2．同侧性联合反应（homolateral associated reaction） 上肢屈曲→下肢屈曲 下肢伸展→上肢伸展（个别侧外是相反的） |
3．特点：
1）伴随痉挛出现而出现呈正相关系（软瘫期不存在）
2）患侧异常反射活动，肌肉失去自主控制
3）按照一定固定模式出现，（e.g.屈肌共同运动模式，伸肌共同运动模式）。
4）凡偏瘫早期明显。
4．联合反应的害处
1）痉挛↑偏瘫姿态强化→挛缩，妨碍运动恢复。
2）固定模式→使功能活动更加困难（穿衣、洗手、穿鞋等）
3）不能保持平衡
5．检测：
1）让患者做感到困难的功能活动。
2）健手用力握一件物体—观察患侧肢体情况
4）紧张情况—遇到陌生人，言语障碍，语言困难，平衡差，害怕摔倒等。
6．治疗时注意把患者作为一个整体考虑否则就会发现。
1）当集中训练行走→上肢和手的情况就变得更坏。
2）专心致力于上肢和手的活动时→下肢痉挛加重。
3）集中语言改善时→上、下肢痉挛加重。
7．联合运动与联合反应区别
联合运动—是正常人两侧肢体完全相同的运动，即一侧肢体的活动加强了对侧肢体相同活动，是伴随随意运动的正常人自动的姿势调整。
联合反应—是定型，肢体没有主动活动时出现的，病人不能随意放松肢体，是异常的紧张性反射。
（二）共同运动（synesgymovenment）
1.定义：偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意活动e.g.偏瘫患者提上臂时期会出现完全的屈肌共同运动模式。
2．方式
表4-3-3 共同运动
| 上肢 | 肩胛骨 | 上提 后缩 | 前伸 下推 |
| 肩关节 | 外展 外旋 | 内旋 内收 | |
| 肘关节 | 屈曲 | 伸展 | |
| 前臂 | 旋后（旋前） | 旋前 | |
| 腕关节 | 屈曲 | 稍伸展 | |
| 指关节 | 屈曲内收 | 屈曲内收 | |
| 拇指 | 屈曲内收 | 屈曲内收 | |
| 下肢 | 骨盆 | 上提 后缩 | |
| 髋关节 | 外展 外旋 | ||
| 膝关节 | 屈曲 | 伸展 | |
| 踝关节 | 背屈 外旋 | 跖屈内翻 | |
| 趾关节 | 伸展 | 跖屈 内收 |
上肢共同运动在抬手臂或将手臂或将手触摸口角时最常见到；
下肢共同运动在站立行走时常见；
（三）紧张性反射
1．紧张性迷路反射(toniclobyrinthine reflex,FLR)
（1）定义：由头在空间的位置改变而触发。
（2）表现—仰卧位—全身伸肌张力↑（上、下肢伸肌占优势）
俯卧位—全身屈肌张力↑（上、下肢屈肌占优势）
（3）影响
1）仰卧位—伸肌痉挛加重，尤以下肢和肩钾骨为甚；应避免仰卧位
2）患者翻身时抬肩挺颈或屈头均会因伸肌张力↑或屈肌张力而妨碍动作进行。
3）站立时努力伸颈才能保持下肢伸展，躯体直立，但使膝关节屈曲困难，踝关节不能背屈而影响行走摆动相始动。
2.对称性紧张性颈反射（STNR）
（1)定义—由于颈部关节的肌肉受到牵拉所引起的本体感受性反射。
（2）表现—颈屈曲—上肢屈肌张力↑，下肢伸肌张力↑。
颈伸展—上肢伸肌张力↑下肢屈肌张力↑
（3）偏瘫时的影响
| a．半卧位（坐到轮椅上）—头躯干屈曲→ | { | 患腿伸肌张力↑ | →出现痉挛模式，故 |
| 患臂屈肌张力↑ |
应尽量避免取半卧位。
b．颈部屈曲的病人，走路时眼睛叮视地面→使腿部
d．跌倒站立时→需经过跪位若病人抬头→患腿屈曲不能支撑身体。
3．非对称性紧张性颈反射（ATNR）
1）定义：是由于颈部肌肉和关节的本体感受器受刺激而引起的影响人的肌张力及肢体姿势。
2）表现：颈部扭转→面向侧上、下肢伸肌张力↑对侧屈肌张力↑
3）对患者影响
a．坐，卧位时，若头转向患侧—患肢僵硬伸直，若头转向健侧→患臂屈曲加重。
B．当病人欲伸展患臂时，头就会向患侧强烈旋转以加强肘关节伸展。
C．当头向患侧旋转时，使患手触头或面部十分困难。
d．下肢肌张力↑（伸肌）站立时，头总是向患侧旋转→加强下肢过高张力。
4．正相支撑反射（PSR）
1）定义—是脚掌或趾时的皮肤外感受器（压觉）及脚趾受压后足部骨间肌受到牵拉，本体感受器受到刺激时机体产生的反应，即突然压迫足底的刺激引起肢体所有伸肌（屈肌）收缩，以稳定各关节便于负重。
2）特征：屈肌、伸肌同时收缩→关节固定。
3）对病人影响
a．偏瘫：①患者趾先着地，该反射发挥作用，整个肢体伸肌张力↑下肢僵硬如柱膝过个。
②危重时足跟不能着地。
③行走时则髋膝关节不能放松屈曲进入摆动相。
④治疗开始时，由于足跖屈不能将体重转移到患腿。
因此偏瘫病人一味进行上肢拉力，手握力训练→就会大大加强上肢屈肌共同运动→最终导致严重痉挛→挛缩。
即：①中枢抑制系统↓（削弱式消失）→从而使皮层下中枢功能释放。②环境的各种刺激可对皮层中枢下中枢的变化系统的作用也增强，表现为输入强化，这两种因素的综合作用导致去大脑动物伸肌强直，脑卒中患者的肌痉挛也可因此来解释，痉挛造成患者特定的异常姿势模式。
基于这个原理：脑卒中患者不能以恢复肌力为标志，而应以运用各种技术打破痉挛模式，建立随意的、协调的、分立正常运动模式为目的。
区别：外周N损伤→是肌肉力量变化过程，它的运动控制系统基本是正常的。中枢性损伤→瘫痪，失去运动控制的全过程。
一、异常肌张力
定义：肌张力—临床上以被动运动机体的某部分时所感到的抗助来表示的。
异常肌张力：肌张力过低，过高，痉挛。表现为协调活动差。
（一）肌张力过低：是指被动运动机体的某一部分时，感到阻力过小或无阻力。常在脑卒中最初1-2周—软瘫其。
原因：脑损伤后→皮层下中枢突然失去高级中枢突然失去高级中枢的指令性控制，而其自身对运动控制作用尚未建立。发生地大脑及脊髓损伤休克期，小脑、锥体束受损，下运动神经元损伤。
（二）肌张力过高—被动活动时感到阻力↑
常见于脑皮层+锥体束损伤，肌肉脱离上行控制。
（三）痉挛—表现为肌群的肌张力↑，协调异常的特定模式，并不是某块肌肉的张力增高所致。痉挛分为：
1．重度痉挛—不能运动。
2．中度痉挛—可产生某些缓慢的运动，但需极其用力，并伴有协调异常。
3．轻度痉挛—可做相当协调的粗大运动，但不能做肢体各部分精细的选择性运动。
检查肌张力
视：病人在主动活动时的协调性。
强：触摸肌肉及被动活动时的阻力。
反射：增强或减弱。
二、特定姿势
由于偏瘫患者都有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而典型的，它们或多或少地固定在几种痉挛的异常模式上，患者不能改变这一模式或只有在过分努力时才能改变一些。典型的痉挛模式见表4-3-4。
表4-3-4 典型的痉挛模式
| 头部 | 头部旋转，向患侧屈曲，使面朝向健侧 肩胛骨回收，肩带下降，肩关节内收，内旋时关节屈曲伴前 |
| 上肢 | 臂旋前（也可见旋后） 腕关节屈曲并向尺侧偏斜 手指屈曲、内收 拇指屈曲、内收 |
| 躯干 | 躯干向患侧屈并后旋 |
| 下肢 | 患侧骨盆旋后、上提 髋关节伸展、内收、内旋 膝关节伸展 足跖屈、内翻 足趾屈曲、内收（偶有大趾表现出明显的Babinski征） |
注：上肢表现典型的屈肌模式
异常的特定姿势模式与异常肌张力，原始粗大的共同运动都密切相关，许多失去皮质调节反射机制是姿势张力增加和原始共同运动出现的原因。治疗中应以抑制异常紧张性反射活动和促通正常的运动顺序，恢复平衡反应的重点。
与运动障碍有关的其它障碍
一、心理和情感障碍
中风病人除具有一般病人的心理变化外，还有因脑部功能损伤而产生较严重的心理障碍，它直接影响病人的整个中风过程，其中包括肢体运动功能的恢复，表现为：]
否认：早期对疾病不理解、否认。在患者有体觉忽略征有或体象障碍时，患者感到四肢能动，完全否认偏瘫，而且否认会持续一定时间，前者是一般心理反应，而后者是脑卒时中脑皮质损伤时而特有的心理障碍。
愤怒：为什么让我瘫痪、拒绝合作、拒绝饮食，需要心理支持。
过望：早期恢复快，患者急于迅速甚至完全恢复。
抑郁：焦虑、悲观，或过望与失望交替反复出现，它是常见的心理治疗。
接受：接受偏瘫这个现实。
以上不同阶段的心理总是常常会严重地影响运动功能的恢复，比较两个同样病情的患者有心理和情感障碍的要比没有心理或情感障碍的患者，其肢体运动功能恢复要慢得多。
二、感觉障碍
1．疼痛：限制活动，ROM↓，痉挛加重，丘脑及附近的血管病变可引起大脑功能障碍而产生丘脑性疼痛，表现为大面积烧灼性疼痛。
常见肩关节疼痛，往往是妨碍上肢活动的重要原因，患者不愿意主动活动患肢，拒绝治疗，情绪差，不利于功能恢复。
2．偏盲：产生视野缺损，病人看不见患侧见半边或整个部分物体→产生身体姿势和步态异常。
3．关节位置觉和本体觉丧失—主观感觉性共济失调，如动作不准确，静态及动态平衡障碍及姿势异常，因此需要用视觉来代偿。
三、认知障碍
认知功能属于大脑皮质高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能等，病变部位不同症状有异，以注意力和记忆力影响较大。
凡有记忆力障碍的病人对于学习新的东西感到非常困难，肢体运动功能的再学习也如此。
四、言语障碍
言语障碍对运动的影响主要表现在日常生活动作学习和肢体运动功能训练。由于语言的理解和表达障碍，在学习日常生活动作时，往往使作业治疗师感到束手无策。
五、共济失调
共济失调是指四肢协调动作和行走时的身体平衡发生障碍，其机理是传入神经整合过程发生障碍而导致共济运动失调。
一、目标及训练原则
1．目标：通过以运动疗法为主的结合，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能以争取生活自理、回归社会。
2．训练原则：主要是抑制异常的，原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次才是加强较弱肌肉力量训练。
二、治疗的分期
（一）急性期：发病数日，应以抢救为主，尽早康复治疗，主要是预防并发症和继发性损害。
2．预防关节挛缩、变形
①按摩；防止和减轻水肿；感觉刺激，肌张力高者—放松手法；肌张力低者—刺激的手法。
②被动活动：由小关节→大关节
③体位：卧位时：肢体宜置于抗痉挛体位。
（二）恢复期的治疗（1-3周）
1．软瘫期：利用各种方法恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动活动，应鼓励病人在床上进行主动活动（翻身→坐位Ⅰ级平衡）。
2．痉挛期—控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动的出现。
3．改善期—促进选择性运动和速度运动更好地恢复，同时继续抑制肌肉痉挛。
运动训练按照人类运动发育规律，由简—繁，易—难。
翻身→坐→坐位平衡→双体立位平衡→单膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多数病人可越膝立位和跪行阶段。
三、方法：
1．十指交叉握手的自我辅助活动
两手十指交叉，患拇位于最上面，稍外展，由于健侧手指使患侧手指外展，整个上肢的屈肌痉挛可以减轻。
优点：
①活动和转移时，偏瘫的肩受保护。
②两手交叉在一起位于中线，感觉和知觉得到改善。
③防止肩胛骨后缩及整个偏瘫侧后缩。
④防止了联合反应。
2．翻身
最有意义的活动，它刺激全身的反应和活动。
3．抑制下肢伸肌痉挛：减少下肢伸肌痉挛，同时使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痉挛。
4．下肢全活动范围控制—学习主动控制下肢。
5．伸髋时抑制伸膝
将患肢置于床边的外侧，治疗师使足充分背屈→使膝放松于屈曲位→所有运动阻力消失→主动把脚抬到治疗床上。
在伸髋同时屈膝的能力是行走时摆动期开始的基础；使从床上坐到床边前将腿放到床下。
6．髋的主动控制
仰卧位，屈膝，足支撑在治疗床上，使患膝保持稳定及活动健肢时患肢保持稳定。
7．桥式运动（选择性伸髋）
体位上同→将臂部抬起→保持骨盆在水平位。
治疗师一手放在股前边。下压膝关节时向足前方拉股骨内外侧髁，另一手手指轻拍患者臂部→帮助伸髋（双桥运动），然后让患者将健足治疗床上抬起来→所有重量都在患腿上（单桥运动伸膝的分离运动，仰卧位→治疗师使其充分背屈→做膝的等长收缩（绷紧大腿，不要用足或足趾蹬治疗师的身体）。开始时→膝可略屈曲。
优点：治疗时无跖屈，抑制小腿三头肌痉挛。
9．通过下肢选择性伸直而负重
双脚平放地上→交叉手放在前面的凳子上→肘伸直头向前超过脚→抬臀→膝向前。
10．训练健肢负重的活动
①外旋位改善伸髋。
②用绷带卷综打足背屈的站立。
平衡功能的训练
11．倒向肘部支撑的一侧
患者向侧方倾过去，直到肘部接触到治疗床→坐起。治疗师用前臂支持患者的肩上部，促进这一活动，另一只手指导患者的手和上肢。
优点：促进头的直立反应。
12．重心向侧方轻转
①向患侧—躯干应被拉长，治疗师手应放在腋下及对侧屈肌处。
②向健侧—偏缩短患侧躯平肌，一手虎口压在患侧屈肌，另一手放在患背部，重心患侧躯干，健手向外旋起。
13．两腿交叉，重心转向下面腿一侧—在穿鞋袜时平衡。
14．双手向前触地，及交叉握手前伸推球。
15．双膝屈曲、重心向侧方转移—站立时重心从一侧转移到另一侧。
16．玩气球活动。
17．患腿负重的站立活动。
上肢的训练
18．抑制手臂肌痉挛
卧位：1。抑制躯干肌肌痉挛→抑制臂的痉挛。
坐位：患肢支撑
19．抑制肩胛骨后缩和下降。
20．抑制前臂旋前。
21．肘后旋的选择性屈曲
22．主动活动。
23．坐位推球。
24．站立活动，拍球。
25．站立位，手臂支撑桌面负重抑制痉挛。
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