干货丨临床常见的室性早搏，如何评估和管理？

室性早搏（室早）是临床上最常见的心律失常，其发生人群非常广泛，包括健康人群和各种心脏疾病患者，临床症状变异性大。

图1. 室性早搏的心电图表现。

病因和机制

室早的本质是心室肌的提前除极，任何可导致心室肌提前除极的因素均可引发室早。冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病和二尖瓣脱垂等各种器质性心脏病是常见病因，其他如洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱、甲状腺功能亢进和贫血等也可出现室早。在普通人群中，精神紧张、过度劳累及过量的烟、酒、咖啡等也可诱发室早。

室性早搏发生机制包括自律性异常、触发活动和折返三大类。

临床表现

大多数患者可无明显症状，而在体检或其他原因就诊时发现。室早患者可表现出的常见症状包括心悸、胸闷、失重感或心跳停搏感。患者是否有症状或症状的轻重程度与频发程度不相关。

有些患者由于检查出早搏，自摸脉搏有'漏跳'而出现胸闷、气短、'长出气'等焦虑症状，症状与早搏在时相上并不直接相关，这种情况十分常见，在判断早搏是否'有症状'时须给予足够重视。

室早预后不良的因素

室早的诊断主要依赖于常规心电图和动态心电图检查，可判断室早的形态（单形或多形）、数量、起源部位及与运动的关系（增多或减少）等。标准的12导联心电图中早搏的形态对于判断室早起源部位不可缺少；24小时动态心电图对于判断室早的总数、不同时间的分布情况、与自主神经张力变化的关联，以及是否有多种形态具有重要价值。

以心悸、心跳停搏感就诊，查体发现脉搏不齐的患者，应考虑早搏的可能，应及时行心电图和24小时动态心电图等检查。

由持续、频发室早引起患者心脏扩大及心功能下降，室早根除后心功能改善，心脏扩大逆转，排除其他原因与其他类型的心肌病，可诊断为室性早搏性心肌病。

图2. 室早的评估流程。

偶发室早常见于心脏结构正常的个体，而频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志。尽管极少数特发性'良性'室早可诱发恶性室性心律失常，如多形性室速或室颤，然而，潜在的心脏疾病仍是频发室早预后不良的最主要危险因素。

表1. 室早预后不良的危险因素

对于频发室早（24小时＞500个）患者，应转诊并由心血管病医生进一步评估，以排除任何潜在的结构性心脏病，如缺血性心脏病或心脏离子通道病。室早负荷＞20%是全因死亡和心血管病死亡的高危因素，需强化对患者的随访。

治疗措施

1. 无器质性心脏病的室早

无器质性心脏病的室早，通常无需药物治疗。首先进行精神心理评估，详细告知室早的良性特征，帮助患者打消顾虑，减轻心理压力，有助于症状缓解。告知患者避免饮用浓茶、咖啡等，保证睡眠，调整心态。经反复解释并告知室早的良性特征后，患者临床症状仍不缓解，可给予适当治疗。

2. 有器质性心脏病的室早

有器质性心脏病者，首先评估心脏性猝死的风险。对合并器质性心脏病，包括急性冠脉综合征和心功能不全者，需明确此类患者的预后与室早并无明确关系，但与基础疾病的严重程度及处理是否得当直接相关。

首要处理是按照相关指南和规范，对基础心脏病进行标准治疗。如未诱发其他严重心律失常，不建议常规应用抗心律失常药物。如室早可诱发室性心动过速或室颤，可按室性心动过速和室颤进行处理。

3. 可选择的药物有哪些？

对于健康教育后症状仍不能有效控制的患者，可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，但疗效有限，甚至与安慰剂相比并无差异。钙通道阻滞剂的应用证据少于β受体阻滞剂，并且这些药物本身也有可能会引起明显的症状。

虽然 I、III类抗心律失常药可能更有效，但在无结构性心脏病室早患者中应用此类药物的风险-获益比并不清楚，甚至可能会增加合并严重结构性心脏病患者的死亡风险，因此，治疗前应谨慎评估。

4. 哪些患者适合导管消融治疗？

对于室早诱导性心肌病患者，应积极推荐导管消融治疗，以期根治室早，改善心脏功能。对于症状明显的频发室早患者，可以推荐导管消融治疗，但具体室早负荷多少为导管消融的最强适应证尚无定论，实践中大多以室早24小时>10000次为筛选标准。

需要指出的是，部分无症状患者出于升学、就业或妊娠等原因而要求导管消融，待充分与患方沟通后，也可尝试导管消融治疗。

图3. 室早的诊治流程。

表2. 室早诊治的专家建议和推荐

参考文献

1. 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）. 中国心脏起搏与心电生理杂志. 2020；34(3):189-253.

2. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 早搏基层诊疗指南(2019年). 中华全科医师杂志. 2020;19(7):561-566.