妇科‖月经量少[医案]

    

患者信息：

女，35岁，例假周期正常，但量少，例假来之前会头疼、偶尔呕吐，爱发脾气，例假第三天起血色变沉。

脉：整体脉微弱、微数。脉管不算充盈，左右关、左寸中取较强

色：唇色暗淡。舌象因为有闪光灯比实际看着红很多，实际是那种淡红色。舌下正常，中部不规则裂纹，前部红点较多。

症：比常人怕热。多汗，稍微活动就一头一脸汗，不恶寒，二便正常，睡眠尚可。  

解析：

根据照片和文字描述整合的信息，讲一点辨证的小技巧：

1.根据症状描述，应该有热象。可是热象并没有反映到舌象上（文字描述舌色偏淡）。

2.例假量减少，指向血虚的问题。

3.常见的血虚轻症期应该现出热象。可是该舌象不符合这种常见规律，色淡且无苔。这个无苔的舌象（苔少，只有舌根有一点）指向阴不足。再加上例假量少，所以血虚的问题一定要处理。

4.例假时头痛、呕吐，因为例假时需要肝气的辅助，让气机下行。无力下行则现上逆诸症。无力下行的原因可能是虚，也可能是淤。

5.注意舌象的形和色。形中间扁，两边相对于中间偏厚。两边主肝（这是舌象上对应病位较准确的信息），对应疏泄条达之机。说明中土虚，肝胆淤。舌中线有点小裂纹，但并不严重，说明有损伤但损伤不严重。

于是以当前信息判断：倾向于虚证，因虚而淤，因淤而现诸多不畅的象。

正常例假应该是前三天排淤滞（色暗、血块）。后面两三天，颜色慢慢淡下来，血块慢慢减少。可是患者第三天才能开始排淤滞，说明排淤力量不够，印证了背后的虚郁。

例假量少，淤可以造成，虚也可以造成。怎么进一步判断呢？方法很多。比如问她病程多久了？例假减少多长时间了？例假头疼、呕吐，第三天才排淤，诸症多长时间了？如果先出现的例假量少，再出现的头疼、呕吐、第三天排淤诸症，考虑因虚成淤。如果这些问题是同时出现的，考虑因淤成虚，或者淤是主证。治疗时就要先解淤，有虚也下一步治。或者是以解淤为主，养阴血为辅。

判断虚、淤孰因孰果，还可以凭脉，指导把握当前治淤，还是治虚。比如收集她没例假时平稳期的脉，没有头痛、呕吐诸症时的脉，再对比二者出现时的脉。这样也能对比出当前是治虚为主，还是治淤为主。如果平时也是这种两寸、两关淤象（假设这是淤象，因为单凭语言描述，没有具体摸过，不好断定），而整体虚、弱、数的脉，就是以淤为主。如果平时的脉只现虚象，没有淤象，那平时就治虚。

例假的时候，解淤的同时，再用一些引气下行的方法，如牛膝。有人说例假的时候不用活血药，那也得看情况。例假一般是5~7天，如果开一周的活血药是有点不合适。但是一副一副的开就行了，只要例假一下，上行的气下来了，即停服就可以了。如果仅用点牛膝就让她的经量恢复了，那就说明她没那么虚，只是淤造成的经量少。如果用了牛膝，加了活血药，例假来了，但经量还是少，那就说明虚。这就是除了四诊之外的第五诊，就是治疗之后的反应，称之为复诊。一次看不清楚的问题，拆成两回。两回不行，拆成三回，总能逐渐诊断清晰。

在现有信息下，我也没有把握，还不确定虚、淤，孰因孰果。那就一块儿治，肯定哪个问题轻浅，哪个就先改善。如果例假期间不敢用活血药，也可以不用，慢慢治。现在大部分都是一星期看一次病，那就只能迎合患者的习惯。

针法

当患者经期烦躁、头疼、呕吐，也就是肝气上逆的时候，用这套针法：

1.太冲 2.公孙 3.三阴交 4.阴虚再加太溪

七成患者，针后脉象就会改善。将近五成的患者，针后舌象会改善。六到七成的患者，针后症状明显改善。具体还得看什么症状，如果是局部的疼痛，改善效果更明显。如果是里证，改善的不太明显。但是对于顽固的病，调动经气暂时修复，肯定还会反复。所以需要隔一两天再用针法。

针法就是这个特点，针后减轻的概率较大，反复后再治。所以通过针法还诞生出一种辅助诊断——针后脉象明显改变的，就知道这个病相对好治；如果针后脉象有改变，但是不明显的，相对难治一点。所以咱们比较提倡针药并用。

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感谢整体观中医问答群的刘宗杰整理初稿。真水无香校正。