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发生医疗纠纷时，应当及时处理的事项是复印、封存病历。
如果疑似因输液、输血、注射、药物、消毒药剂等引起不良后果的，应当及时对药品、医疗器械、血液及血制品等现场实物进行封存。若患者死亡，不能确定死因或对死因有异议的，应在患者死亡后48小时内提出尸体解剖申请，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。从记载内容来分，病历主要分为客观病历与主观病历两种。其中，客观病历是指客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要有门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。主观病历指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等内容。从保管形式上来讲，病历可分为患者自行保管的病历和医疗机构保管的病历。没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管；在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。特别提醒：对于患者自行保管的病历资料，患者应妥善保管。在医疗纠纷中，若患者自行保管的病历丢失，又无其他证据证明曾在医疗机构就诊的，很有可能因医疗服务关系无法确定而被法院驳回起诉。
案例三：未提供介入手术光盘，医院被法院判决担主责●● 患者2011年因突发头痛伴恶心呕吐至当地医院就诊，行右侧后交通动脉瘤介入栓塞术，于2012年行左侧后交通动脉瘤介入栓塞术。2015年3月26日患者入住医院神经外科，行脑血管造影术，提示“右侧眼动脉段动脉瘤支架辅助弹簧圈在位，瘤颈、瘤体少许造影剂残余”。4月2日在全麻和肝素化下行“颅内动脉瘤介入栓塞术”，术中患者脑出血、病情危重，后又急诊行“脑出血清除+去骨瓣减压术”。术后患者神志昏迷。后患者转院，呈持续植物状态。患者诉至法院后，一审法院委托医学会鉴定，鉴定分析说明：根据所提供的术中CT，患者存在右侧颞叶大面积脑出血伴造影剂外溢，蛛网膜下腔出血，脑室内积血。患者颅内出血考虑与介入手术有关。在介入手术肝素化的情况下发生颅内出血，病情凶险，医方发现后及时行开颅手术，效果不佳；患者目前损害后果符合严重颅内出血的转归。根据现有提供的介入手术光盘，不能完整反应介入手术操作过程，且手术者未到场接受现场调查，尚难判定医方介入手术操作是否规范。鉴定意见：不能确定医方是否存在医疗过错。医院不服并提出重新鉴定申请。一审法院审理后认为：因医院不能提供反映手术操作过程的影像资料，不能提供证据证明肝素使用量，以致鉴定材料不足，不具备鉴定的条件，故一审法院对医院要求重新鉴定的申请不予准许。由于医院的原因，致使无法判断医方是否存在医疗过错，医院作为有义务提供证据的一方应承担不利的法律后果，故一审法院根据法律规定推定医院的诊疗行为存在过错，且与患者的损害后果存在因果关系。考虑到动脉瘤介入栓塞术本身是风险高的手术，颅内出血是并发症之一，一审法院酌情判令医院对患者的损害后果承担80%的责任。二审法院维持一审判决。在医疗活动中形成的影像资料属于病历资料的一种，本案中的影像资料包括手术录像和造影摄片。手术记录和能够反映手术操作过程的影像资料区别在于，手术记录是手术者术后根据回忆单方记录而成，带有主观性，而影像资料直观反映了手术操作过程，客观性不容置疑，本案患者施行的是颅内动脉瘤介入栓塞术，因该手术是借助血管造影机等影像设备进行的手术，手术设备具备影像资料存储功能，故手术过程中必然会有医学影像资料的留存。根据《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料……”、第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”，本案医院因未能提供手术光盘致使医疗过错鉴定不能，故被法院推定承担主要责任。特别说明：介入手术因其特殊性具有手术视频，但并非所有手术都必须提供视频，法律也没有规定手术过程必须录像。患者的病历资料具体包含哪些还需根据个案诊疗情况进行认定。纠纷发生时医生正在改病历，患方可不可以先把病历抢过来？
病历是医疗纠纷处理中的重要证据材料，为正确处理医疗纠纷，最高人民法院在《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》中明确指出：因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果。因此，在医疗纠纷处理中，当事人不可采取销毁、抢夺病历资料的行为，以免发生因其销毁、抢夺病历行为致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的情形，并直接承担不利后果。实践中，医务人员常因抢救急危患者不能及时书写病历。根据《病历书写基本规范》规定，部分病历可以在法定时间内补记，如：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，转科的转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，手术记录应当在术后24小时内完成，出院记录应当在患者出院后24小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。若医务人员书写相关病历在前述法定时间内，则符合法律规定。不能认为医务人员在纠纷发生后书写病历的行为一定是故意修改、篡改病历的行为。
下一期我们将详细讲述封存病历以及不及时进行尸体解剖可能承担的后果，敬请期待。
君都律师事务所高级合伙人，山东滩坊医学院法学学士，华东政法大学公共卫生法学学院校外导师，从业年限13年，执业年限10年，主要执业领域为医疗风险防范、医疗投融资、医疗纠纷处理、医疗突发事件处理、知识产权、民商案件代理。长期处理医疗业务方面的诉讼与非诉法律事务，为医疗机构及相关公司提供法律风险防范和法律战略分析、运营等方面法律服务，处理公司日常的纠纷事务，具有丰富的法律实务经验。
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