|
长期护理保险是指对个体由于年老、疾病或伤残导致生活不能自理，需要在家中或老年照护机构由专人陪护照料所产生的费用进行支付的保险。由于医学的发展，人均寿命大大提高，随着二战后生育高峰期出生的一代人步入高龄时代，高龄老人总体数量大大增加。无论是在欧美还是东亚地区，长期护理特别是老年人的长期护理都是一个突出的社会问题。 目前，世界上各国正在实施的老年长期护理费用解决模式主要有四类：以美国为代表的市场主导模式、以德国为代表的双轨运行模式、以新加坡为代表的公私合作模式和以日本为代表的全民社会保险模式。 新加坡由于总人口只有510万，且人均收入较高，其制度设计对国内借鉴意义不大，因此不在本文讨论。我们重点来看看其他三类养老模式。 首先来看看美国，在美国，支付长期护理费用的方式主要有四种：医疗保险、医疗援助、商业保险和自费。自费暂且不说，先看其他三种方式。 医疗保险支付较少并且严格，只包括看病、住院、手术、药物和专业护理的费用，并不包含进食、穿衣、洗澡、如厕等陪护费用。另外，病人必须已经在医院住院至少3天，并且在30天内被医疗保险认证的长期护理中心接收，才能享受其护理优惠，这样的护理中心一床难求。中心最多提供100天的专业护理服务，头20天费用由医疗保险全包，但从21天到100天的费用必须由病人承担，按2016年的标准最高自付额是每天161美元。如果100天后病人还需要护理，则需要全额自费。如果100天后病人还需要护理，则需要全额自费。 医疗援助是针对低收入家庭的，条件非常苛刻，它被称为医疗保险的最后支付者，只有因医疗而耗尽家财或本就穷困潦倒才可以申请，尽管在范围上，除了医疗护理补偿外医疗援助包含了因意外或慢性病导致的长期护理费用，可以说符合了长期护理保险的定义，但在适用上仍存在重重限制，首先由于其以补贴护理机构的形式给予护理费用，因此，接受护理者必须前往医疗援助定点护理机构；其次医疗援助依旧是重视机构护理而轻视居家护理，护理机构费用占比仍高达三分之二；最后，由于医疗援助仅仅面向低收入人群，只能等到自己的财产因医疗而耗尽才能够申请医疗援助，一般中产阶级家庭都被排除在外。 美国的商业护理保险在上世纪70年代开发长期护理险产品，由于精算错误，长期护理险曾经造成大面积亏损，商业保险公司因此出现大面积保险理赔费用兑现纠纷。高峰期130家保险机构出售长期保险护理产品，到2016年，仅有15家公司有长期护理保险，总计约900万份保单，且平均缴费偏高。美国的商业长期护理险发展得并不成功，占整个长期护理市场支付的不到10%的，且近年来的发展趋势是增速持续下降。 总体来看，美国的老年护理呈现重两头，轻中间的态势，普通家庭的养老问题仍然十分突出，个人觉得并非良策。 看完美国，再来看看德国。德国采取的是社会长期护理保险和强制性商业长期护理保险相结合的双轨运行模式。低收入者必须加入社会长期照护保险，高收入者可以选择加入社会保险体系或购买强制性商业长期护理保险，所以险种不只是针对老人，而是一种全民覆盖的保险体系。 法定强制参加，参保资格与医疗保险相类似，制度大约覆盖了总人口的90%。高收入人群和自由职业者可以自由选择参加商业照护保险或者法定长期护理保险。长期护理保险的费用非常低，护理保险费率不到收入的3%，并在长期护理险实施过程中，增加长期护理保费的同时，降低了医保和养老保险费率。 长期护理保险的运行机制：除了严格控制收益资格和标准、鼓励居家护理外，德国还引入了护理成本共担机制和市场化竞争机制。对长期护理保险的需求方，社会保险只提供一定比例的费用支持，每月的受益金额均有上限，护理院护理的受益金额不包括食宿费用，个人一般要负担总费用的50%（至少25%），居家护理的受益人至少也要承担25%的护理成本。 被保险人若需要申请社会护理保险待遇，需要首先由医疗评估委员会进行护理等级评估，不同的护理等级对应不同的预算支付额度。支付形式分为实物支付、现金支付、护理院照护补贴三块，鼓励居家照护。 这种给付制度设计中，一旦超出制度所规定的支付限额，参保人就要自行负担全部的费用，因此会减弱参保人过多消费护理服务的动机。由于护理等级是由专门的评估机构负责评估的，护理服务机构无法决定护理需求，因而也可以减少供方的诱导需求。 但是，弊端也存在，德国长期护理的待遇增长非常缓慢，从1996年到2015年，家庭照护中实物待遇中等级1和等级2的年平均增长仅约为1%，护理院照护中等级1和等级2的待遇增长幅度仅为0.21%，如果将通货膨胀的因素考虑在内，实际的长期护理保险待遇是不断贬值的。 对于供给方，德国采用市场化竞争的方式，一方面，不限制服务供应商的数量，使其在保证服务质量的前提下，尽可能地降低护理服务的成本；另一方面，允许消费者每年在不同长期护理基金之间进行转换，以促使各基金努力保持收支平衡，避免客户的流失。市场效果较高、可操作性强，具有良好的运转能力。 从德国社会长期护理保险的实际运行效果看，一方面，随着长期护理保险制度的建立，社会救助的财政压力得到缓解。另一方面，长期护理保险制度建立还推动了相关服务产业的发展，新增就业岗位每年以两位数的百分比增长。此外，长期护理保险制度还打破了福利机构在老年照护服务市场上的优势地位，私营服务提供者的市场份额大幅提高。 日本于1970年即进入老龄社会，比我国差不多早了30年，是世界上最早进入老龄化的国家之一。为减轻老年人的医疗负担，上世纪70 年代开始，日本医疗保险对60岁以上老年人住院实行免费，但不属于低收入的老年人在养老机构的被照护的费用却需要自理，由此造成大量老年人长期住院不出，形成了所谓“社会性住院”。这种状况造成医疗费剧增，使医疗保险濒于崩溃。 90年代中后期，老龄化日趋加剧，失能老人日益增多，一方面财政承担的低收入失能老人的收容和照顾已不堪重负，另一方面因“社会性住院”造成的医保支付危机也未得到缓解。针对此种情况，日本政府设立了专门机构研究应对措施，拟借鉴欧洲德国、荷兰等国家的经验，通过建立一项新的社会保险制度从根本上解决这一问题。 2000年4月，介护保险制度正式实施。 日本的介护保险费由政府、用人单位与参保人共同负担。参保人分两类，65岁及以上老年人为一类，40-65岁（不含65岁）为二类。40岁以下的不参保。第一类人的保费由政府和个人各负担50%。第二类人保费政府承担50%，剩余部分由用人单位和个人承担。属参保范围的贫困群体可以免缴个人承担的保费。 日本介护保险的支付方式没有现金补贴，保险给付方式包括为介护对象提供劳务或实物。符合支付条件者购买的残疾辅助器具、以及必要的居家改造的费用可纳入基金报销。在支付时个人要承担10%的费用。 服务具体的给付标准按2种介护类型分为7个等级，其中“要支援”2个等级，“要护理”5个等级。每个等级规定了相应的服务内容与时间，护理机构按规定提供了服务，即可得到相应标准的补偿。纳入给付的介护服务分为居家介护和入住专门机构介护两种类型。被确定为“要支援”的对象，只能享受上门服务和日间服务。被确定为“要护理”的对象，一般也需大部分丧失自理能力才能得到入住机构的介护服务。 介护等级的调查确定比较规范、严密。经办机构接到申请后，先有医师进行审核，看是否符合受理范围。然后派调查员或委托的专业护理人员登门访问，对申请人的视力、行动能力、能否自己翻身、如厕等85项进行调查，填写表格，录入计算机，得出初步结论；再由医疗、保健、福利等人员组成的“介护认定审查会”(一般不少于5人)，对调查员的初步意见进行研究，确定是否符合给付条件以及具体的介护等级。经办机构应在接到申请30日内，将认定结果通知申请人。申请人如对认定结果有异议，可以向上一级的“介护保险审查委员会”提出申诉。通常情况下，首次评估后，每满半年需对介护对象的介护等级进行一次复审，再次进行健康调查及评估，根据其健康变化情况调整介护等级，制定新的介护计划。 通过上述三国的长期护理保险制度的发展可以判定以下几个事实： 1、一般长护险制度从提出到落地，需要6-10年的时间。我国东西部发展不均衡，社会经济结构较其他国家更为复杂。2016年开始试点第一批城市，到全国性政策落地，最早也是2022年，当然在全国政策落地前，还会拓展更多的试点城市。 2、我国的长护险制度最终将采用日本模式和德国模式结合的制度，并且在农村养老和城市低保养老中有所创新，体现国家制度优势，又能大力发展产业，驱动内循环。 3、长护险在日、德落地后，都引起了行业发展加速和洗牌，大型连锁机构加速了扩充和并购，并且社会岗位增加每年呈现两位数百分比的增加。因此，现在投资护理院应当考虑床位数在150张-300张之间，机构内部设计时走道宽度设计大于1.8米，相对品相较好，商业用地，床均成本6-8万。即使自己没能做出来，最后被收购也能卖出个好价钱，不至于亏本。 4、目前养老行业市场还没有真正迎来春天，但是距离春天真的已经不远了。一些具有战略眼光的机构，逐渐发力。我们也看到，一些具有国资背景的集团仍然在大举收购扩张，有点像当初地产发展时，国资敢于拿地的风格。 5、人才和团队建设是在发展中机构最大的依仗和资产，随着行业的发展，不仅仅是护理人才，还有管理人才、市场营销队伍都是机构的核心资产，养老行业从业者要不断加深学习，不要被发展的浪潮丢弃在时代的后端，起个大早赶个晚集。 6、第三方评估今后将由卫健系统深度参与，机构的医学护理水平需要不断提高。城市的纯养老机构介入长护险面临淘汰风险。 |
|
|
