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《Neurology India》杂志2020年5-6月双月刊刊载[May-Jun;68(Supplement):S113-S122]印度孟买Homi Bhabha National Institute (HBNI)的Gupta T和 Chatterjee A撰写的综述《垂体腺瘤现代放射治疗：技术和疗效的综述。Modern Radiation Therapy for Pituitary Adenoma: Review of Techniques and Outcomes》。 垂体腺瘤是发生于腺垂体的良性肿瘤，在西方所报道的原发性脑瘤中占8%-20%。对于无功能性及分泌性垂体腺瘤，经蝶窦手术是首选的治疗方法，其目的是完全切除肿瘤。外放射治疗(RT)已被证明是一种有效的治疗方式，垂体腺瘤，未治愈的手术和/或药物治疗，提供良好的长期局部控制(>90%)，但分泌性肿瘤的生化缓解率较低且多变(50%-80%)。由于担心潜在的迟发毒性和激素过度分泌正常化的潜伏期较长，学术界对采用垂体放疗（RT）有所限制。多年来，放射治疗（RT）计划和实施方面的技术进步使得在高剂量适形照射靶组织的同时能保护邻近的神经血管结构，为治疗提供良好的治疗指数。放疗（RT）技术的选择应基于大小、位置、基础设施的可用性（availability of infrastructure）和专业知识，而分割方法和立体定向放射外科(SRS)之间没有显著差异。在现代临床实践中，分割放疗（RT）治疗垂体腺瘤的推荐剂量为45-50.4Gy，分25-28次分割，使用现代高精度技术，在5-6周的时间里实施照射。推荐的立体定向放射外科（SRS）治疗剂量，治疗无功能性腺瘤的为12-14Gy，治疗分泌性肿瘤的为16-20Gy。垂体放疗（RT）的迟发毒性包括垂体功能低下、神经认知功能障碍、神经心理功能障碍、视神经损伤性病变、脑血管意外和继发恶性肿瘤。因此，垂体腺瘤的放疗（RT）只应针对残留、复发、进展或高风险的肿瘤的患者，并由经验丰富的多学科神经肿瘤学团队仔细评估其利益-风险比。 垂体腺瘤构成的良性肿瘤引起的腺垂体占近8% 20%的所有报告原发性肿瘤的大脑和中枢神经系统等大型人口数据库从西方中央脑瘤美国注册(CBTRUS)[1]和英国癌症研究中心(CRUK)。[2]基于医院注册和大型单一机构系列的有限数据表明，垂体肿瘤约占印度原发性脑瘤的7% - 10%。[3]尽管新的世界卫生组织(世卫组织)系统提供了一个更加精炼和影响预后相关的基于起源的细胞组织学分类,[4]传统上他们已经大致分为无功能垂体腺瘤(NFPA)没有任何明显的垂体激素分泌过多或功能/分泌垂体腺瘤与明显的单个或多个垂体激素的分泌过多(plurihormonal)临床管理。该疾病主要影响正值壮年的青少年和青壮年，他们仍然面临该疾病及其治疗的若干副作用的风险，从而对与健康有关的生活质量产生负面影响。垂体腺瘤的治疗最好在一个专门的多学科神经肿瘤学团队中进行，该团队由神经外科医生、放射肿瘤学家、内分泌学家和康复专家组成。经蝶窦入路手术是垂体腺瘤推荐的一线治疗方法，其目的是完全切除肿瘤并使激素分泌亢进正常化(生化缓解)。垂体腺瘤在很大程度上是一种神经外科疾病，手术并发症的发生率相对较低。然而，根据肿瘤的大小、位置、肿瘤的扩展以及可用的专业技术和基础设施，只有50% - 70%的患者可以实现全切除。生化缓解率可能更小，甚至更多变，需要进一步辅助治疗，以持续治愈。体外放射治疗(RT)已被证明是一种有效的治疗方式，垂体腺瘤，未治愈的手术和/或药物治疗，不论技术、剂量或亚型，提供长期的局部肿瘤控制超过90%，在5 - 10年。然而，内分泌腺瘤放疗后激素水平正常化的时间(从几个月到几年)和生化缓解率据报道是可变的(50% - 80%)，因为不同的患者群体、受影响的激素轴、技术、剂量和成功定义的改变。由于考虑到功能腺瘤的潜在晚期毒性和激素高分泌正常化的较长时间，社区中对垂体RT的采用受到限制。多年来，在固定化、成像、治疗计划、给药和验证等方面的技术进步，使得高剂量RT逐渐进入靶组织，同时保留邻近的神经血管结构，为治疗提供了有利的指标。与此同时，分泌性垂体腺瘤的医学治疗也取得了显著的进展，包括多巴胺激动剂和生长抑素类似物，具有良好的生化缓解率，特别是在泌乳素瘤和肢端肥大症患者中。本文概述了目前放疗的适应症，它的生物学基础，当代放疗的工作流程，以及治疗计划过程，随后对其有效性和安全性的可用证据进行了批判性的评价，包括作者在垂体腺瘤方面的经验。 放射治疗适应证 如前所述，无功能垂体腺瘤（NFPA）的治疗选择仍然是完全切除肿瘤，如果没有放射影像学上可识别的残留疾病，则进行观察。存在小的残留也可采取使用磁共振成像(MRI)扫描密切临床-放射影像学（clinico-radiological）监测可能避免或推迟放疗（RT）,然而,这种方法与高达60%的患者有肿瘤进展的风险、与大肿瘤再生长的风险极度增加\与肿瘤向鞍区以外扩展(特别是进入海绵窦)和随访期较长(15年）相关联。在次全切除的情况下，先期(upfront辅助放疗与对肿瘤再生长的显著防护有关，提供了纪好的长期局部肿瘤控制，但可能与迟发的致死致残率的增加有关。谨慎和明智的病例选择和最佳放疗（RT）技术的适当使用是必要的，以尽量减少对靶区附近正常神经血管结构的照射，达到一个有利的获益-风险比。最初在手术后继续观察的次全切除的肿瘤的临床和/或放射影像学的进展或再生长是再次手术或排除再切除术后直接放疗（RT）的另一个明确指证。最后，复发性疾病，即记录到的大体全切除术后,术后MRI上没有显著的残留，重又复发的肿瘤(可能在10年时近25%的患者)也是一个有效的放疗（RT）指证。当前 NFPA的放疗指证时有肿瘤残留、复发和/或进展,目的是引起生长停滞和防止进一步的进展。相比之下，功能性垂体腺瘤放疗的目的有两方面，一方面是抑制生长以提供局部肿瘤控制，另一方面是使激素分泌正常化以实现生化控制，而生化控制可根据所涉及的激素轴和先前的药物治疗而有所不同。目前，放疗（RT）是未治愈因分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)细胞腺瘤所致库欣病；分泌生长激素的生长激素细胞腺瘤致肢端肥大症/巨人症；虽然很少，但还是能遇到的，在药物治疗失败后，由于分泌泌乳素(PRL)的泌乳素细胞腺瘤而导致闭经-溢乳综合征的患者的多模态治疗中不可缺少的组成部分。同样的治疗原则也适用于在临床上很少遇到的促性腺激素细胞腺瘤和促甲状腺素细胞腺瘤。对于有增殖性指数高、不典型组织学或侵袭性等不良特征的患者，也应考虑先期辅助放疗，这些不良特征可能与术后局部复发风险较高有关。最后，对于因合并症而拒绝手术或医学上不能手术的老年患者，最终放疗（RT）可能是唯一的治疗选项。 放射治疗原理 放射治疗的生物学基础 在肿瘤学中最广泛使用的放疗（RT）形式是光子或属于电磁辐射谱系的高能x射线。光子是辐射的间接电离形式，通过释放自由电子(主要是在治疗范围内的Compton效应)来电离分子。最终的生物学效应是双链DNA损伤，这对细胞是致命的。辐射的破坏作用在癌细胞和正常细胞中都可以看到。正常细胞和组织在分割之间有进行修复的较好的能力，而不是癌细胞(由于在肿瘤细胞内修复机制的缺陷和失调)，形成分割放疗（RT）的生物学基础,常规分割放疗（RT）是指每次分割照射1.8-2Gy,每天一次分割,每周5次分割，连续5-6周照射一个恰当的和所需的剂量。立体定向放射外科(SRS)是指在立体定向引导下，将高度精确的聚焦剂量(通常为12-20Gy)照射到明确定义的颅内靶区，通常是高空间精度的单次大剂量(但越来越多地为2-5次分割)。每次分割的高剂量(>10Gy)的放射生物学与内皮细胞损伤和凋亡通路的直接激活在细胞杀伤中发挥额外作用的常规分离方法有很大不同。粒子束辐射，如质子和重离子，是直接电离辐射方式，由于其固有的优越的物理深度-剂量特性以及放射生物学的优势而受到欢迎。重离子(碳、氦)在DNA中产生密集的电离作用，导致更有效地杀死细胞，从而产生更高的相对生物效应。 工作流程、过程和治疗计划 当代神经肿瘤学实践中的放疗（RT）计划、实施照射和验证的工作流程如图1所示。治疗计划的过程从病人的摆位和固定开始。头颅骨照射时，每位患者均以仰卧位放置于适当的颈托上，并用特制的热塑性面罩固定头部。使用侵袭性立体定向框架或可重定位的立体定向掩模进一步提高空间精度，允许使用保守设置的边缘扩展（conservative set-up margins）。放射治疗计划的主要成像选择是CT定位扫描，因为它提供有关不同组织和形式的电子密度的信息和剂量计算的基础。为了精确地勾画出各种靶体和危及器官(OARs)的解剖轮廓，应将剂量计划的CT数据集与体积MRI序列融合，典型的是T1 -对比度后三维(3D)-快速扰相梯度回波(FSPGR)或类似的序列。对于NFPA，任何肉眼可见的肿瘤都被描述为大体靶体积(GTV)。由于NFPA的良性性质、边界清晰、无浸润/侵袭，因此无需明确临床靶体积(CTV)来涵盖疾病的微观扩展。然而，考虑到GTV轮廓的潜在不确定性，多模式融合的误差，特别是在存在海绵窦侵袭的情况下，建议在GTV周围使用3.5 mm的各向同性边缘扩展，该边缘扩展应去掉天然的解剖屏障，以创建CTV。在功能性/分泌型垂体腺瘤患者中，大体肿瘤在影像学上可能可见也可能不可见，在看不到肿瘤的情况下，显微镜下的肿瘤细胞是导致激素水平持续升高的原因。因此，整个蝶鞍应包括在CTV中，以包括任何残留的休眠的细胞。CTV以 3-5毫米的等距扩展（isometric expansion）定义了计划靶体积(PTV)所要考虑的在分割放疗中的几何不确定性和预期的设置误差。然而,使用立体定向头架/面罩进行强有力的固定和使用在线纠正协议的日常容积图像引导可以帮助减少CTV 到PTV边缘扩展而不影响肿瘤控制。 图1:当代放射治疗工作流程和治疗计划步骤。
治疗技术和建议剂量 鉴于垂体腺瘤位于中线深部,它对鞍区/ 鞍上和鞍旁区域的勾画的靶区照射所需的剂量的放疗（RT）带来了挑战。同时辐照路径和以外的区域受照的剂量最小化(光子衰减与距离呈函数关系)。这种情况有时会因为复杂、不规则的形状和大的治疗体积而变得更加复杂。 过去，垂体腺瘤的治疗方法是按简单的骨性标志，相对简单的布野，典型的平行对穿或三个野的技术（typically parallel-opposed portals or three-field technique）(双侧和前方)，而不是主要强调对正常脑组织的屏蔽。带高能量光子的直线加速器的出现(使用固定的较低能量的光子)已经在世界范围内取代了老一代远距电钴源（telecobalt）机器。多叶准直器(MLCs)在现代直线加速器上的集成为射线塑形治疗非规则型肿瘤铺平了道路，并促使二维技术向三维适形放疗（RT） (3D-CRT)时代的范式转变。 计算机治疗计划允许使用多个多叶光栅塑形（MLC-shaped）射线与更复杂的布野包括具有在受照中等到高的（50-100%）剂量的放疗时从不同方向的非共面射线以减少正常脑组织的受照体积的剂量学优势，已经通过使用调强放射治疗(IMRT)进一步改善治疗计划,其中，使用计算机算法来实现射线束强度变化以达到急剧的剂量下降，从而产生所需的剂量分布，向靶体积照射高剂量，同时最大限度地保护周围危及器官。调强放疗（IMRT）能让精细的剂量雕塑远离如海马和周围的神经干细胞龛（neural stem-cell niche）等大脑的重要区域，这可以潜在地减轻长期的神经认知功能障碍。图2为分泌GH垂体腺瘤患者2D-RT、简单3D-CRT、复杂3D-CRT和调强放疗的剂量分布的示范病例。事实上，作者所在机构的初步数据表明，海马保护调强放疗至少在短期内保留垂体腺瘤患者的神经认知功能。 图2:分泌生长激素(GH)垂体腺瘤患者轴位切面(上图)和矢状位切面(下图)的剂量图(范围为50% -100%)，比较双侧开放野二维放射治疗(2D-RT) (a和e)；使用多叶光栅（MLC）三野技术(b和f)简单三维适形放射治疗(3D-CRT)；在复杂几何中使用多个非共面野的高级3D-CRT (c和g)使用旋转技术(d和h)的调强放射治疗(IMRT)。注意在轴位和矢状位的从2D-RT到3D-CRT和调强放射治疗中高剂量(50-95%)逐渐适形。 垂体腺瘤分割放疗的推荐剂量通常在45 - 50.4Gy之间，在5- 5.5周内以25-28次分割进行，较低剂量(45Gy)代表生长抑制和视觉器官耐受的最佳平衡。此外，没有明显的超过45Gy的剂量-反应曲线。放疗实施交付的进步,如在治疗室内的机载成像也称为图像引导放射治疗(IGRT)能让每天每次分割之前进行容积验证以立即纠正平移和旋转定位错误的能力，以亚毫米级精度进一步提高实施照射的空间精度。 SRS通常保留针对小的腺瘤(通常为<2-3厘米)，这些小腺瘤边界清楚，且远离视交叉(≧3毫米)。(瑞典斯德哥尔摩Elekta AB)Leksell伽玛刀是一个专用的SRS系统,包括180-201小型放射性钴(60 Co)源.排列在半圆中，所发出的电离辐射主要是通过初级和次级准直器达到极端程度的适形性小颅内靶区，且极好地保留周围正常的关键结构。最近的和令人兴奋的发展是机器人放射治疗系统，其配有一个直线加速器,安装在一个机械臂上，称作射波刀(美国加州Accuray公司,),允许一个极端程度的适形性的潜在几百非共面的射线轨迹连同机器人治疗床(集成所有六个自由度)和立体图像引导实施照射。另一种方法更适合中心性满足多样化人群的各种良性和恶性疾病的技术是使用基于SRS的直线加速器，其中有固定或可移动的可变光阑(microMLCs、准直仪或锥)使入射射线经适形性塑形，能进行高度有效的适形性放射外科治疗。垂体腺瘤中推荐的SRS剂量范围为12-20Gy，单次给量，功能性/分泌性腺瘤首选较高剂量(16-20Gy)，同时视交叉的剂量限制在最大剂量(Dmax)8-10Gy。最近，大分割SRS，每次分割5-8GY，3-5次分割，在1 - 2周内完成，已成为垂体腺瘤放射治疗的替代方案。 使用粒子(质子和重离子)是垂体腺瘤一个特别有吸引力的选择,因为这种射线的固有的物理特性,在正常组织剂量沉积的靶区近端和远端，因为布拉格峰，是可以忽略不计的,因此减少RT-诱发的迟发反应,特别是继发恶性肿瘤。质子治疗已被用于治疗在单一机构系列的患者具有较高的局部控制率。然而，由于在可用性、可及性和可负担性上收到的限制，使得世界上绝大多数患者无法使用它。对现有的质子文献进行更长期和成熟的后续研究，以了解神经认知保护和减轻长期毒性所增加的益处，这可能会阐明其未来的作用。 放射治疗疗效的证据 放射治疗（RT）对垂体腺瘤疗效的证据质量是有限的，一般基于大型的单中心回顾性分析和与手术系列的不匹配比较，没有前瞻性的多中心合作组研究或随机对照试验来指导治疗决策。在一项研究中，比较两个神经外科机构非常相似的放疗设置,Gittoes等人报道放疗患者 (n = 63)5、10和15年精算无进展生存率(PFS)为93%，而根据医师裁量权和机构的偏倚，没有接受先期放疗的患者 (n = 63)5、10和15年精算无进展生存率(PFS)分别为68%,47%和33%。 Park等人报道，44例术后立即放疗的患者10年复发率为2.3%，而132例单纯手术的患者10年复发率为50.5%，表明辅助放疗在降低局部复发风险和改善局部控制方面疗效显著。 无功能垂体腺瘤 照射NFPA有效性的大量数据来自剂量为45-55Gy的分割放疗，使用1960 - 80年代传统的2 D / 3 D技术，每次分割1.8 - 2.0Gy 实施照射，报道的10年肿瘤控制率范围为80% - 90%,,20年的肿瘤控制率范围为75%-90%。the Royal Marsden Hospital对垂体腺瘤进行的最大规模的常规RT研究(n = 411)，报告10年和20年的无进展生存率（PFS）分别为97%和92%。现代高精度技术的出现，如20世纪90年代的FSRT和世纪之交以来的调强放疗已经完全改变了当代神经肿瘤学的实践。使用FSRT/调强放疗，剂量为45-50.4Gy，分25 - 28次分割，5 - 10年的局部控制率为90%。在适当选择的NFPA病例中，SRS可提供非常高的局部控制率(3 - 5年为90% - 95%)，尽管目前缺乏长期数据(5年以上)。选定的NPFA RT(常规、FSRT/IMRT和SRS)的大系列报告结果见表1。 表1:选择的无功能垂体腺瘤放疗(RT)的结果系列报道。 功能性/分泌型垂体腺瘤 与NFPA相似，分割RT(常规、适形、FSRT/调强RT)在抑制肿瘤生长方面非常有效，为90%的功能性/分泌型垂体腺瘤患者提供了长期的局部控制。然而，它在控制激素分泌亢进，并导致血清水平正常化方面的效果稍差(50% - 80%)，这取决于受影响的激素轴、RT技术、对生化缓解的定义，以及继续使用抑制类药物。一般而言，50% - 70%的分泌ACTH的 肿瘤、60% - 75%的分泌GH的肿瘤和40% - 60%的分泌PRL的肿瘤达到生化缓解。尿游离皮质醇水平通常在6 - 12个月前恢复正常，而血浆皮质醇水平恢复正常稍晚，平均时间约为24个月。GH水平正常化通常需要2年，而胰岛素样生长因子-1 (IGF-1)正常化需要更长时间。PRL水平通常需要较长的时间才能恢复正常，可能会得益于多巴胺激动剂的添加。在作者的机构,传统的剂量分割RT 45 Gy / 25次分割，超过5周，使用现代高精度技术(3D-CRT/ FSRT / IMRT)用于未治愈的分泌性垂体腺瘤在过去二十年以在5年的局部控制率100%，以及令人鼓舞的内分泌控制率(55% - 75%)。库欣病的生化缓解(定义为低剂量地塞米松抑制皮质醇水平<50 nmol/L),20例分泌ACTH肿瘤患者中有15例达到, 40%的患者有新发的垂体功能低下。更新了对一个较大队列的持续性或复发性库欣病患者的分析，结果显示42例(69%)患者中有29例生化缓解。然而,29例患者中6例(20.7%)患者分割放疗后发生记录上初始缓解后生化复发,只在放疗前后接受卡麦角林的患者中出现。分泌GH的腺瘤的生化缓解的定义为GH和IGF - 1水平实现正常化. 36例患者中有20例患者(55%)中位63个月,33%的患者有新起病的垂体功能低下。 SRS的局部控制率(>90%)和生化缓解率(50%-80%)y与治疗库欣病、肢端肥大症和泌乳素瘤的分割放疗（RT）相似。一些报告已经证明，与分割放疗相比，使用SRS治疗激素超量分泌(尤其是皮质醇)的下降，(GH/IGF-1较为少见)开始得较早，导致生化缓解较快。其中大部分数据来自回顾性和未匹配的比较，带有固有的选择性偏向于放射外科系列，与分割放疗相比,代表较小的肿瘤体积和由此而产生的基线激素水平较低。也观察到,SRS的激素反应在使用药物治疗激素超量分泌的患者中会减弱,导致推荐在计划SRS前6-8周临时中止抑制类药物。最近，在高精度分割RT中，接受并继续使用卡麦角林治疗垂体ACTH腺瘤的患者在最初缓解后出现生化复发。因此，建议在功能性/分泌性腺瘤的SRS/RT之前暂时停止药物治疗。按激素轴(ACTH、GH和PRL)对分泌腺瘤患者进行分割RT和SRS的大系列报道的结果分别见表2、表3、表4。 表2:选择的垂体ACTH腺瘤放射治疗的系列报道 表3:选择的分泌GH的垂体腺瘤放射治疗系列报道 表4:选择的分泌PRL垂体腺瘤放射治疗系列报道 放射治疗的毒性 在对垂体腺瘤放疗期间，临床上明显的急性毒性非常少见，因为在常规分割治疗中，照射的总的剂量较低(25-28次分割，45Gy-50.4Gy)，而在立体定向放射外科（SRS）治疗中照射的体积非常小。尽管如此，一小部分接受分割放疗的患者可能会经历轻度的自限性恶心、呕吐和厌食症，但即使遇到，很少需要预防性治疗。然而，接受单次分割SRS治疗的患者通常会预先使用类固醇和止吐剂来减少此类事件。 如垂体腺瘤这类良性肿瘤实施放疗（RT）主要关注的是迟发性不可逆转的副作用，包括但不限于垂体功能低下、神经认知和神经心理功能障碍、视神经损伤性病变、脑血管意外(CVA)和继发恶性肿瘤(SMN)，从而增加致残甚至致死的风险。 然而，关于长期死亡率的大多数数据都与照射大量正常脑组织的旧的放疗技术有关，这种技术已不再被采用，仅具有历史上的重要性。下面的部分总结了在现有证据的背景下，在照射垂体后所遇到的明显的迟发毒性。 垂体功能低下（hypopituitarism）:新起病的垂体功能低下或已有激素功能障碍的恶化是最常见的垂体放疗（RT）的毒性,影响生长激素（GH）、皮质醇、甲状腺素,和/或性腺激素，分割放疗（RT）5年的垂体功能低下发生率为20% - 30%，10年的垂体功能低下发生率为30% - 60%，需要进行长期的内分泌监测。生长激素轴最早受到影响，其次是性腺轴、甾体激素轴和甲状腺轴。对于SRS治疗，大量研究报道在治疗后的2 - 4年24%的患者会出现激素缺乏，在10年增加到高达80%。降低发生率的可能措施包括:腺瘤偏一侧时保护界限明确的未受累及的垂体，以及减少垂体柄/下丘脑的受照体积，尽管这需要仔细的临床考虑，但绝不能以可能危及疾病结局为代价。最近的报道表明，以平均剂量27Gy照射下丘脑-垂体轴与内分泌功能障碍的风险增加有统计学意义(P = 0.038)，比值比(OR)为4.05,95%置信区间(CI)为1.07至15.62。 神经认知功能障碍:垂体腺瘤患者可发生神经认知和神经心理功能障碍，并由于疾病本身以及治疗(手术、放疗和药理学)的晚期效果而影响生活质量(QOL)。据报道，这类神经认知功能障碍的患病率因人群、环境、亚型、药物治疗和放疗（RT）暴露而不同(15% - 60%)，最常见的影响区域是记忆、注意力、逻辑推理和视觉空间能力。在近25% - 40%的患者中，随之而来的生活质量障碍导致了实质性的工作残疾，对垂体腺瘤患者的社会功能影响最大。 脑血管意外:照射垂体腺瘤与高剂量的颈内动脉海绵都段有关，由于疾病的扩展或勾画整个鞍区作为靶体积，可以是一侧或一般是双侧。对鞍上外延较大病变的照射也可导致照射Willis环。这些动脉的照射会加速动脉粥样硬化，增加CVA和中风的风险。大量的历史研究报告了CVA导致的死亡风险增加，相对风险(RR)为4.11 (95%CI: 2.84 5.75;P = 0.04)。然而，最近的研究表明，接受放疗的患者与不接受放疗的患者相比，并没有增加脑部异常，包括脑萎缩、CVA或脑梗死的累积发病率。的确，另一项研究表明，在垂体腺瘤中，放疗与单纯手术相比，并没有增加卒中的发生率，也没在卒中的病因机制或卒中的解剖定位方面有区别(RR = 0.62, 95%CI: 0.28 1.35);P = 0.23)。主要危险因素为既往冠状动脉或外周动脉疾病(RR = 10.4, 95%CI: 4.7 22.8,P<0.001）以及高血压(RR = 3.9, 95%CI: 1.6 9.8;P = 0.002)。关于SRS治疗垂体腺瘤患者CVA发病率的资料缺乏;然而，在对敏感血管结构区域进行高剂量照射时，必须始终谨慎行事。 继发恶性肿瘤(SMN):经RT治疗的垂体腺瘤患者生存期延长，易导致RT诱导的癌变和SMN的发生。对患者的长期随访表明，RT诱导的SMN 的10年的累积风险为1.3%-2% (95%CI: 0.9%-4.4%)， 20年的累积风险为2.4% (95%CI: 1.2% -5%)。SMN发生前的平均潜伏期为15.2+8.7年，由此强调了长期随访的必要性和重要性。最常见的RT诱导SMNs是脑膜瘤(RR = 24.3)和胶质瘤(RR = 7.0)。胶质瘤和肉瘤最常见于采用双侧开放野或简单的三野布置而不进行屏蔽或射线塑形的患者。包括调强放疗在内的适形技术的广泛使用可能会减少接受高剂量辐射的正常组织的体积，但以增加“低剂量浴（low-dose bath）”为代价，这被认为会增加继发癌症的发生率。因此，除了长期监测外，还需要仔细评估风险与收益，并精心规划以将低剂量泄漏降到最低。RT诱发的SMN的风险虽然小一些，但即使在质子束治疗中也存在，特别是在使用导致中子污染的被动散射技术的旧设备中。使用现代铅笔束扫描技术的新一代质子设备可能有助于降低RT诱发垂体腺瘤患者SMN的这种小而显著的风险。 视神经病变和神经结构损伤:在分割放疗中，RT诱导的视神经损伤病变的风险可以忽略不计，据报道，按照目前的剂量分割建议，10年的发生率为1%，20年的发生率为1.5%(25 - 28次分割，45-50.4Gy)。即使对于SRS，如果将视交叉的Dmax限制在8-10Gy，视神经病变也很少发生。Dmax为12Gy时，随着交叉剂量的增加，Dmax达到5%左右，风险增加。尽管有文献报道RT在垂体腺瘤中发生率低至0.2%，但实际上对RT诱导的颅神经病变或有症状的脑坏死的风险并不清楚。 结论 放射治疗不应被认为是替代垂体腺瘤手术或药物治疗的一线选择，但应提供给有残留、复发、进展或高风险的肿瘤的患者，并由经验丰富的多学科神经肿瘤学团队仔细评估利益-风险比。 放疗（RT）是一种有效的治疗方式，它能提供极佳的局部控制率，但对功能性/分泌性肿瘤的生化缓解率较低且变化不定。与旧的传统技术相比，现代放射治疗（RT）的计划和实施可显著减低邻近未累及的正常神经血管结构的高剂量的受照剂量，这可能降低放疗（RT）诱发迟发毒性的风险。在长期局部控制和生化缓解方面，分割放疗（RT）和立体定向放射外科（SRS）都取得了相似的结果，但没有证据表明一种技术优于另一种技术。放疗（RT）技术的选择应该基于(体积)大小，(解剖部位和扩展的)位置，以及可用的基础设施和专业知识。最后,对垂体放疗（RT）的进一步研究应该着重通过对垂体腺和垂体柄的照射剂量与发生垂体功能障碍相关性推导（deriving）强有力的（robust）下丘脑-垂体轴的剂量体积约束（dose-volume constraints）,对不同亚型的垂体腺瘤,确定最佳的剂量分割方案，以及确定肿瘤控制和/或生化缓解的影像和分子生物标志物。 |
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