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编者按 2020年6月，“肝愈之道，聚焦全程”大型网络直播项目在《国际肝病》平台正式上线。活动分别以专家公开课、中外会客厅、大咖圆桌派、现场直击等多种形式，围绕病毒性肝炎-肝癌全程管理的热点和前沿话题，分享解读相关领域最新指南、治疗趋势，追踪临床研究最新动态。7月2日，肝愈之道首场“大咖圆桌派”隆重播出，围绕“积极应对我国CHB治疗的巨大挑战”这一议题展开，与会专家进行了精彩报告和发言，分享了最新的乙肝指南和临床研究进展。 7月30日，第二期“大咖圆桌派”重装上线，我们特别邀请到华中科技大学附属同济医院宁琴教授担任会议主席，首都医科大学附属友谊医院尤红教授、解放军总医院第五医学中心纪冬教授、河南省人民医院尚佳教授、首都医学科大学附属北京地坛医院王雅杰教授、首都医学科大学附属北京佑安医院柳雅立教授、中国医科大学附属盛丁洋教授共同围绕“HBV DNA越低越好”这一话题的进行深入探讨。诸位专家分别从慢乙肝低病毒血症（LLV）的危害、HBV DNA 高精检测的意义及应答不佳患者的换药策略进行深入阐述，为指导临床上更有效的抗病毒治疗、最大限度地降低相关肝癌风险建言献策。 低病毒血症导致肝纤维化肝硬化进展的研究分享 首都医科大学附属友谊医院尤红教授团队首先分享了他们最近在Clin Gastroenterol Hepatol杂志上发表的一项研究[1]：抗病毒治疗中持续低水平HBV DNA仍会促进慢乙肝肝纤维化进展。该研究旨在确定接受抗病毒治疗的慢乙肝患者肝脏纤维化进展的危险因素，从而指导临床上更有效的抗病毒治疗，降低相关肝病风险。
近年来，我们逐渐认识到慢乙肝患者积极进行抗病毒治疗，尤其是合并肝纤维化、肝硬化患者，有相当大比例患者的病程是可逆转的。2013年，《柳叶刀》杂志刊发了Marcellin P.教授的一项经典且具有里程碑意义的研究[2]，它考察了慢乙肝患者接受富马酸替诺福韦酯（TDF）治疗5年的随访结果，由Ishak评分量表评估肝脏纤维化程度：0分为无肝纤维化，≥5分为肝硬化。结果显示，与基线相比，治疗5年后的Ishak评分低分的患者比例显著增加，Ishak评分高分的患者比例显著减少（见图1）。该项研究结果证实了长期抑制HBV可逆转慢乙肝患者肝纤维化和肝硬化，也为临床提供了重要的循证医学证据。 图1、慢乙肝患者接受富马酸替诺福韦酯治疗5年随访结果
长期的临床实践和研究均表明，慢乙肝患者接受抗病毒治疗后，HBV的复制可得到有效抑制，并延缓HBV相关的肝纤维化/肝硬化进展，降低了肝细胞癌的风险。然而随着我们研究的逐渐深入，特别是在我国“十二五”、“十三五”重大传染病专项的支持下，我们发现慢乙肝患者在强效抗病毒药物的治疗下，尽管经有效抗病毒治疗后有比较快速的DNA拷贝数的下降和抑制，但仍有11%慢乙肝患者出现肝纤维化进展[3]。 一项纳入47例接受恩替卡韦治疗>1年且血清HBV DNA未检出的慢乙肝患者的研究结果表明，慢乙肝患者HBV抑制不充分，其血清和肝细胞内HBV RNA与肝纤维化病理分期显著相关[4]。 综上所述，识别与肝纤维化进展相关危险因素具有重要的临床意义。然而，目前尚无研究确定在接受抗病毒治疗的患者中，HBV低水平病毒血症与肝纤维化动态变化之间的关系。基于此，我们团队设计了这项前瞻性研究，收集了慢乙肝患者接受以恩替卡韦为基础的抗病毒治疗前和治疗78周后的肝组织活检结果，以探讨病毒学应答和其他因素对肝脏组织学纤维化进展的影响。
尤红教授团队的这项研究纳入以恩替卡韦为基础治疗方案的初治慢乙肝患者，所有患者接受恩替卡韦治疗104周，旨在明确与慢乙肝肝纤维化进展相关的危险因素，以期在治疗期间采取潜在的其他干预措施（见图2）。 图2、研究设计流程图 最终共纳入239例具有肝活检的慢乙肝患者。患者的中位年龄37岁，其中男性179例（74.9%），中位基线HBV DNA水平6.5 log IU/mL。血清HBV DNA定量采用Roche COBAS®TaqMan®HBV Test (检测下限=20 IU/mL)。 结果显示，基线时Ishak评分≥3的163例慢乙肝患者中，共有117例（71.8%）患者治疗后出现肝纤维化逆转，22例（13.5%）患者出现肝纤维进展（见图3）。 图3、发生肝纤维化逆转、进展、不确定的患者比例（基于Ishak 评分和P-I-R 分类系统） 抗病毒治疗78周后发生肝纤维化逆转和不确定患者的肝脏胶原纤维比例降低，而发生肝纤维化进展的患者肝脏胶原纤维比例增加（见图4）。 图4、抗病毒治疗78周后在发生肝纤维化逆转、进展、不确定患者中各自的肝脏胶原纤维比例 进一步分析表明，治疗78周时HBV DNA 可检出(>20 IU/mL ）和饮酒为基线时Ishak≥3分患者肝纤维进展的独立风险因素。在肝纤维化进展患者中，第78周时HBV DNA不可测（检测下限为20 IU/mL）的比率显著低于肝纤维化逆转组和不确定组患者（ P=0.006，odds ratio：3.93，95% CI：1.48-10.39，见图5A）。在第78周可检测到HBV DNA的患者发生肝纤维化进展的比例显著高于第78周HBV DNA检测不到的患者（27% vs. 6%，P=0.004，见图5B）。与肝纤维化逆转患者相比，肝纤维化进展患者病毒应答率更低，且多数患者的病毒载量在20-200 IU/mL之间。 图5、慢乙肝患者血清中残留HBV DNA与肝纤维化进展显著相关 该项研究给我们带来以下重要启示：持续抑制HBV复制可显著改善肝脏组织学和临床结局，进一步证实了有效抗病毒治疗对改善肝脏组织学结果至关重要。残留HBV DNA与肝纤维化进展显著相关，低水平HBV DNA仍是疾病进展的一个重要因素，应在患者接受抗病毒治疗的较长时间之内进行监测。 当前多项指南推荐[5-7]，抗病毒治疗的HBV DNA水平越低越好（至少＜20 IU/mL ）。临床当中如果发现患者有纤维化的进展，建议应用高敏的方法进行检测。对于治疗未达到HBV DNA检测不出的慢乙肝患者（国内专家共识要求HBV DNA<20 IU/mL[8]，国外指南要求高敏检测HBV DNA< 10 IU/mL[5,6]），建议采取更加强效的抗病毒治疗治疗方案。 富马酸丙酚替诺福韦（韦立得®）有效改善恩替卡韦应答不佳者的病毒学应答
低病毒血症（low-level viremia，LLV）定义为HBV DNA 持续或间歇大于检测下限但小于2,000 IU/mL。本世纪初，HBV DNA检测下限约为1,000拷贝/mL，随着核酸检测技术的改进，如今临床上使用的高灵敏度HBV DNA检测，其检测下限为可达到20 IU/mL ，血清HBV DNA定量测定已变得越来越灵敏。得益于核酸检测技术的进步，这让更多的伴有低病毒血症的慢性乙肝患者被检测出来，低病毒血症患者的比例之高超出了学术界的的预期。 之所以会出现低病毒血症，一方面与HBV的共价闭合环状DNA（cccDNA）有关。cccDNA半衰期长，难以从体内彻底清除，给患者血清中检出低水平的HBV DNA埋下了隐患。另一方面，患者的依从性差也是低病毒血症的潜在风险因素。包括用药剂量、使用方法、是否漏服或自行停药等情况都会影响治疗的效果。 总之，乙肝抗病毒治疗后LLV的发生率要比想象中高得多，即使采用强效抗病毒药物治疗，仍需密切监测病毒载量。
一项来自中国香港的回顾性队列研究提示[9]，ETV治疗应答不佳的乙肝患者继续原方案治疗的累积病毒抑制率提升非常有限，应寻求改换药物治疗方案。该研究共纳入440例ETV初治的慢性乙肝患者，对其中治疗12个月应答不佳的患者继续原方案治疗，3年的累积病毒学抑制率仅为57.5%，显著低于12个月应答良好的患者（见图6）。
图6、ETV治疗应答不佳者维持治疗的累积病毒抑制率 而在一项韩国的回顾性队列研究中[10]，共纳入130例初治或LAM经治的ETV治疗12个月应答不佳患者，维持ETV治疗并随访34.9个月，结果显示ETV耐药率在初治患者和LAM经治患者中分别为5.9%和21.4% （见图7），ETV耐药发生的平均时间为40.8个月；时间最短的病例在ETV治疗24个月后发生耐药。
图7、ETV在初治患者和LAM经治患者中的耐药率
2017年，韩国研究人员在Hepatology上发表了一篇论文，探究了LLV(HBV DNA大于12IU/mL但小于2,000 IU/mL)对肝细胞癌风险的影响[11]。研究纳入了875名接受ETV治疗的初治慢性乙肝病毒感染者，中位随访4.5年。结果表明，9.7%的患者进展为肝细胞癌，LLV患者与持续病毒学应答(MVR, HBV DNA<12 IU/mL)患者发生肝细胞癌的风险比为1.98(95%CI:1.28-3.06; P=0.002)，见图8。
图8、LLV患者和MVR患者的肝癌发生率比较 在另一项研究中[12]，针对306例临床诊断肝硬化且接受ETV治疗≥12个月的CHB患者，随访观察了HCC发生率，中位随访时间37.0个月。根据患者的肝功能状态和ETV的病毒学应答评估HCC发展的风险。结果显示，ETV治疗HBV DNA > 20 IU/mL的失代偿肝硬化患者HCC风险比HBV DNA < 20 IU/mL患者升高7.74倍（见图9）。
图9、ETV治疗后HBV DNA > 20 IU/mL与< 20 IU/mL的患者HCC风险比较
解放军总医院第五医学中心纪冬教授分享了其团队目前正在进行的一项单中心、真实世界研究。该研究共纳入 125 例经 ETV 单药治疗至少 48 周后 HBV DNA 仍处于 20-2000 IU/mL 之间的患者，这些患者均为ETV 初治或 ETV经治但无耐药，入组后换用 TAF 或继续使用ETV。 对患者进行倾向性评分匹配后，共纳入50对匹配的患者进行分析，比较两组患者的有效性和安全性（见图10）。研究的主要终点为48 周时HBV DNA <20 IU/mL患者比例；次要终点为12、24 周时HBV DNA <20 IU/mL患者比例、HBeAg 转阴或血清学转化率、ALT 复常率、肝脏硬度变化、APRI 变化、FIB-4 变化、eGFR 变化、不良事件。
图10、研究设计图 24周中期分析结果显示，在有效性方面，转换为 TAF 患者的完全病毒学应答及 ALT复常率显著高于继续使用 ETV 的患者（见图11），HBeAg 转阴率无显著差异。同时，该研究也观察了患者肝纤维化/肝硬化指标的变化，两组患者 APRI 和 FIB-4 虽无显著差异，但24周时，换用TAF的患者较继续使用ETV的患者肝脏硬度得到了显著改善（见图11）。
图11、ETV维持治疗与TAF转换治疗后的完全病毒学应答、ALT复常率及肝硬度值 进一步的研究发现，LLV患者转换为TAF更易取得完全病毒学抑制。其中，年龄 ≥40 岁、不饮酒、无糖尿病或家族病史、基线 HBeAg 阳性及肝硬化的患者转换为 TAF 后获得完全病毒学抑制可能性更高。 病例&讨论——慢乙肝在治患者病人的换药策略
首都医科大学附属北京地坛医院检验科王雅杰教授在病例与讨论环节，从检测的角度分析了HBV DNA检测敏感度在乙肝诊疗中的重要作用。王教授指出，HBV DNA载量是贯穿整个CHB管理常规检测的重要指标。随着乙肝血清学阴性患者（血清HBsAg阴性的慢性乙肝或隐匿性HBV感染）例数的增多，基于HBV 基因水平检测作用已不可替代。外周血HBV DNA水平不仅反映了体内HBV的活动度，HBV DNA水平更与传染性和疾病进展密切相关，是反映HBV 复制最直接、最可靠的指标“金标准”[13]。 关于HBV DNA水平，中华医学会感染学分会、欧洲肝病协会、中华医学会肝病学分会认识是一致的，都把最大限度长期抑制HBV复制列为慢性乙肝肝炎的治疗目标[5,7]。2019年《非一线核苷（酸）类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识》指出[8]，CHB患者，特别是肝硬化患者经过长期抗病毒治疗后，血清中HBV DNA没有达到检测不出或<20 IU/mL，即病毒低水平复制，会导致肝脏炎症活动，疾病继续进展，甚至发生HCC。而EASL和AASLD等国际指南要求HBV DNA< 10 IU/mL[5,6]。因此，采用高灵敏度、高精准度的HBV DNA定量检测，才能保证更准确地指导临床，才能及时发现低病毒血症患者，HBV DNA检测下限越低越好。 近年来，HBV DNA定量检测技术也在不断发展。由杂交捕获、分支DNA到目前的实时PCR检测技术，HBV DNA定量检测的灵敏度也在不断提高。其中雅培（Abbott）的检测技术灵敏度可以达到4 IU/mL。高敏 HBV DNA检测具有更低的检测下限和更广的线性范围，且特异性好，能够缩短检测的窗口期，更高效地实现对HBV 感染的早期诊断，进而更好地实现早期干预治疗和阻断HBV传播的目的，同时在筛查、术前检查、肿瘤患者放、化疗后HBV 再激活风险评估、抗病毒治疗疗效与终点评价以及预测HBV 表面抗原（HBeAg）阴性患者HBV 耐药突变等方面表现出了突出的临床价值[14]。
首都医科大学附属北京佑安医院柳雅立教授在病例讨论环节中指出，尽可能最大限度地长期抑制病毒复制，降低疾病进展风险是慢乙肝治疗坚定不移的原则。 一项回顾性队列研究纳入258例接受ETV单药治疗的慢乙肝患者[15]，回顾性对比耐药患者与非耐药患者在ETV治疗24周时的特征，耐药组中部分应答（PVR）的患者比例显著高于非耐药组，提示ETV耐药与治疗24周时的病毒学应答显著相关。综合前面尤红教授、纪冬教授报告中回顾的几项研究，提示我们，ETV治疗应答不佳与治疗效果、高耐药密切相关，而HBV DNA 水平和治疗24周时的病毒学应答也与应答不佳和耐药紧密关联。而现有研究表明，ETV治疗应答不佳的乙肝患者继续原方案治疗的累积病毒抑制率提升非常有限，应寻求改换药物治疗方案，并且越早越好。 TAF作为新一代抗HBV新药，具有强效、零耐药、骨肾安全性高的特点[16]，作为一线药物被各大指南广泛推荐，包括可作为高龄、骨病及肾功能损害患者的一线用药，也可作为经核苷类似物（NA）失败患者的补救治疗方法[5-7]。今年日本九州大学Eiichi Ogawa教授最新发表了一篇ETV/NAs治疗后换用TAF治疗的回顾性研究[17]。这项研究纳入313例慢乙肝患者，其中191例接受ETV治疗和122例接受基于阿德福韦酯（ADV）或替诺福韦（TDF）的NAs联合治疗至少2年。研究旨在评估患者在转换TAF治疗后48周内的疗效及安全性。结果显示，ETV治疗或NA联合治疗出现LLV（HBV DNA 20-2,000IU/mL）的患者，转换为TAF治疗48周后几乎所有患者都达到了完全病毒学抑制（HBV DNA＜20 IU/mL ），转换为TAF治疗后患者的HBV DNA抑制率有了进一步提高，ALT复常率略微增加。该研究提示慢性乙型肝炎LLV患者，换用TAF可能提高其病毒学应答。 综上所述，对于抗病毒治疗应答不佳者应该及时调整治疗方案，越早越好，富马酸丙酚替诺福韦（韦立得®）可能是有机会帮助患者实现完全病毒学应答的优选方案。
中国医科大学附属盛感染科丁洋教授在讨论中分享了高敏HBV DNA检测在临床实践中案例。他们回顾性调查2018年1月到2020年5月于盛感染科就诊的HBeAg阳性初治CHB患者应用恩替卡韦治疗24周和48周时HBV DNA情况。完全应答（VR）定义为ETV治疗24周和48周时，HBV DNA < 20 IU/mL ；完全应答（PVR）定义为ETV治疗24周和48周时， HBV DNA ≥ 20 IU/mL 。结果显示，103例HBeAg阳性初治CHB患者应用恩替卡韦治疗大于48周，ETV治疗48周不完全病毒学应答率高达41.75%。 完全病毒学应答的HBV DNA要求低于检测下限“20 IU/mL ”体现了指南希望把病毒降得越低越好的决心。但与此同时，指南指导的是全国各个地区和层面的医院和医生，考虑到临床实践的现状检测技术的可及性，不得不在某些定义上选择一些对大家都能起到指导作用的权衡。目前仍然有很多医院的HBV DNA准确度有限，以及最低检测限达不到20 IU/mL 。结合刚才的数据分析，我们已经看到低病毒血症的危害，以及转换后的益处，对于有条件进行高精检测的医院，尽量使用高精检测，对低病毒血症的患者及时调整方案。 小结 宁琴教授在大会总结中指出，通过各位专家对国内外真实世界研究和前瞻性研究的分享和解读，充分论证了只有HBV DNA水平只有达到 <20 IU/mL 的检测下限，对疾病进展的风险才能降低到最低。临床上，慢乙肝患者治疗过程中需要密切监测HBV DNA水平，只有通过高灵敏度、高精准度的HBV DNA定量检测，及时发现抗病毒治疗过程中应答不佳的患者，包括低病毒血症患者，才能更加精准地指导慢乙肝患者的治疗，从根本上将疾病进展风险降低到最低水平。 参考文献：（可上下滑动查看） 1、Sun Y, Wu X, Zhou J, et al. Persistent Low Level of Hepatitis B Virus Promotes Fibrosis Progression During Therapy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar 5. 2、Marcellin P, Gane E, Buti M, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet 2013;381:468-475. 3、Sun Y, Zhou J, Wang L, et al. New classification of liver biopsy assessment for fibrosis in chronic hepatitis B patients before and after treatment. Hepatology 2017;65:1438-1450. 4、Wang J, Sheng Q, Ding Y, et al. HBV RNA virion-like particles produced under nucleos(t)ide analogues treatment are mainly replication-deficient. J Hepatol 2018;68:16–24. 5、European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017;67(2):370–398. 6、Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560–1599. 7、中华医学会感染病学分会中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）. 中华肝脏病杂志. 2019; 27(12): 938-961. 8、中华医学会肝病学分会肝炎学组 中华肝脏病杂志. 非一线核苷（酸）类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识. 中华肝脏病杂志. 2019; 27(5): 343-346. 9、Wong GL, Wong VW, Chan HY, et al. Undetectable HBV DNA at month 12 of entecavir treatment predicts maintained viral suppression and HBeAg-seroconversion in chronic hepatitis B patients at 3 years. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(11):1326-1335. 10、Joo, Han, Park,et al. Clinical course of partial virological responders under prolonged entecavir monotherapy in patients with chronic hepatitis B[J]. Journal of Medical Virology, 2016. 11、Kim JH, Sinn DH, Kang W, et al. Low-level viremia and the increased risk of hepatocellular carcinoma in patients receiving entecavir treatment. Hepatology. 2017;66(2):335-343. 12、Kim SS, Hwang JC, Lim SG, Ahn SJ, Cheong JY, Cho SW. Effect of virological response to entecavir on the development of hepatocellular carcinoma in hepatitis B viral cirrhotic patients: comparison between compensated and decompensated cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2014;109(8):1223-1233. 13、姜文灿，等.临床检验杂志(电子版).2015 ;4 (4):983-8 14、王杰, 等.分子诊断与治疗杂志.2019;11(5):343-9 15、Kim HJ, Cho YK, Jeon WK, Kim BI. Clinical characteristics of patients with chronic hepatitis B who developed genotypic resistance to entecavir: Real-life experience. Clin Mol Hepatol. 2017;23(4):323-330. 16、Lampertico P, Buti M, Fung S, et al. Switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide in virologically suppressed patients with chronic hepatitis B: a randomised, double-blind, phase 3, multicentre non-inferiority study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;S2468-1253(19)30421-2 17、Ogawa E, Nomura H, Nakamuta M, et al. Tenofovir alafenamide after switching from entecavir or nucleos(t)ide combination therapy for patients with chronic hepatitis B. Liver Int. 2020;40(7):1578-1589. （来源：《国际肝病》编辑部） |
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