余秋平讲少阳病——小柴胡汤证（五）

写在前面：新书《越辨越明少阳病：余秋平讲〈伤寒论〉之少阳病篇》已经在全网发售，欢迎广大医生朋友，中医学生，中医爱好者们研究学习，大家一起共同学习，共同进步！

回顾：

1.前面两节小柴胡汤证（三）（四）详细讲解了小柴胡汤七大或然证的条文理解和病机治法，抓住小柴胡汤以少阳郁火兼胃虚停饮为基本病机，随兼夹证变化而加减，明白通达小柴胡汤或然证的加减病机是用活经方的关键之处！

▼

本节提要：

 1.揭晓上期医案

2.根据原文97条解析少阳病易患体质，从源头上治疗和预防少阳病。

3.少阳病治疗的善后之法。

▼

▼

▼

上期医案揭晓：（咳嗽扁桃体炎案）

李某，男，6岁。感冒3天，晨起咳嗽频繁，恶心，咽痒，咽中有痰难出，多白粘鼻涕，鼻塞，平时不易汗出，大便偏干，小便黄，眠可。双脉浮弦小，舌边尖偏红，中间黄腻苔偏厚，咽喉壁红滤泡，扁桃体大，颌下淋巴结大，两胁叩之不适。

病机分析：

1.外感起病，双脉浮弦小，晨起咳嗽明显，恶心，大便偏干，小便黄，舌边尖红，舌中间苔黄腻，咽喉壁红滤泡，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大，两胁叩痛，均为少阳郁火兼胃虚停饮；（小柴胡汤证）

2.双脉浮，汗出少，咽痒，鼻塞，是表闭邪郁；

3.咽中有痰难出，白粘鼻涕多，舌苔黄腻，是痰气郁结之表现。（半夏厚朴汤证）

总结：外感后，邪入少阳，胃虚生痰，痰随郁气，上逆鼻咽

拟方：小柴胡汤合半夏厚朴汤

柴胡12g  姜半夏8g  炙甘草5g  党参5g

生姜6g   大枣15g  黄芩5g  茯苓6g

苏叶5g   厚朴5g

七剂颗粒剂，温水冲服，日一剂，分二服

结果：服药两剂后诸症大减，五剂后痊愈。

少阳病的体质解析：

1.“血弱气尽，腠理开”的体质因素是发为少阳病的重要前提！

什么样体质的人，容易出现小柴胡汤证呢？

仲景的回答是“血弱、气尽，腠理开”者。

传统多笼统地解释为“正气虚弱”，但是深入理解原文后，并结合临床实践，实多有未言尽者，也愈发体会到仲圣的良苦用心。

“血弱”、“气尽”、“腠理开”，代表的是三种体质因素，都容易导致机体罹患少阳病。

其中，“血弱”是排在第一位的。为什么呢？

因为厥阴肝与少阳胆相表里。肝藏血，内寄相火，体阴而用阳。如果肝阴血亏虚，则肝阳易亢，相火易升，虚风易动，内风引动外风，邪气最易陷入少阳、厥阴。体质好者邪入少阳，体质差者邪传厥阴（实则少阳，虚则厥阴）。

这是导致少阳病的最重要的体质因素，所以列于文首。如果加上脾胃“气弱”，卫外不固，则腠理易开，外邪就更容易内传少阳。

“腠理开”除了本身气弱不固者，还可见于许多好动的小儿。虽然正气不弱，但是好动贪玩，汗出较多，腠理开泄，邪气趁虚而入，直中少阳。

临床上看，老人、小儿、体质较虚者，多符合“血弱气尽腠理开”的体质特点，故多易感少阳病。

 

2.少阳病的善后之法

很多人得了少阳病后，用少阳方能快速解决问题，但是一段时间后容易复感少阳病，有些还会遗留如腺样体肥大、扁桃体肿大等余邪未去的病症，归根到底还是少阳病的体质没有纠正过来。

即《素问·评热病论篇》言“邪之所凑，其气必虚”。

仲景虽未予善后之方，但从97条“血弱、气尽，腠理开”推测病机，并结合临床实践，在易得少阳病的人里面，阴分亏虚的体质是占第一位的。

故善后多以滋养肝肾为主，如四物汤、六味地黄丸等。若兼有气弱者，可予归芍六君子汤等善后。

临证过程中，若患者以少阳实证为主，先主以祛邪，后扶正；若阴分内亏明显者，可于少阳方中酌参入滋养阴血之品，祛邪扶正并用。

3.血虚气弱之人，外邪陷入少阳经，常须蓄足元气后，才有能力祛邪外出，正邪分争，故常有“往来寒热，休作有时”的过程。

邪郁少阳，胆郁化火，常易致情志不畅，故常默默不快，心烦易怒。

4.正常情况下，肝胆气畅，则胆汁等消化液，能及时分泌、排泄，故帮助脾胃运化饮食，即“木能疏土”。

病理时，肝胆气郁，则胆汁的分泌不足，排泄不畅，必然会影响脾胃的运化，即“木郁克土”。肝胆与脾胃之间，就是木与土的关系，易互相影响。

少阳经脉的循行，布于胸胁与两肋，所以邪结少阳者，常有胸满心烦或胁下满痛(或者右胁叩痛)。

少阳经所处部位在胸胁，位置高于脾胃所处的腹部，如胆郁气逆，脾胃虚弱时，就易居高凌下，恃强而凌弱，故曰“邪高痛下”。

有胃虚者，胆郁就易犯胃，而见恶心呕吐；有脾虚者，胆郁就易乘脾，而见腹痛腹胀。

5.邪郁少阳，胆火犯胃，胃虚停饮者，治必以小柴胡汤为主。如胃气不虚，或胃肠有热，误用小柴胡汤，（因半夏生姜党参大枣等温补，不利于胃热者），则反易助长阳明之里热，故曰“服柴胡汤已，渴者，属阳明”。

如果服小柴胡汤后，少阳证不除，反见口渴、右脉滑大、舌苔干燥等阳明里热证者，治宜小柴胡汤加生石膏，或小柴胡加芒硝汤，少阳阳明同治为妥。

病案一：

        （头痛案）

陈某，女，47岁。

网上问诊：月经将完时感冒，未行药物治疗。经后第四天晨起头痛剧烈，后脑痛甚，按揉项部可缓解。浑身乏力。全身似欲汗出而不得，寒热往来。恶心欲呕，纳差。略咳嗽，早上略有白痰不多，痰滞咽喉难咯。胸闷心慌。鼻翼旁红肿。二便可。眠差多梦易醒。

舌偏红苔两侧薄少，中后偏腻。脉缺如。

病机分析：

1.中年妇女，阴血多虚；月经将完时，血室空虚，符合“血弱气尽”的体质特点；

2.头痛剧烈，寒热往来，胸闷心慌，鼻翼旁红肿，痰滞咽喉难咯，舌偏红，为少阳郁火循经上攻；

3.恶心欲呕，纳差乏力，咳嗽有痰不多，舌苔中后偏腻，为胃虚停痰；（1+2+3 小柴胡汤证）

4.后脑勺痛甚，按揉项部可缓解，为太阳经气不舒；（葛根）

5.中年妇女，月经刚刚结束，舌苔两侧薄少，眠差，为肝血亏虚；（归芎芍）

总结：经期血室亏虚，恰逢外感，邪入少阳。虽有阴血亏虚，亦知“柴胡劫肝阴”之弊，但少阳邪实突出，恐柴胡量小，透邪不尽，流滞为患。斟酌再三，予小柴胡汤祛邪为主，兼入养血之品以扶正。

拟方：小柴胡汤+葛根+归芎芍

柴胡18g   黄芩9g   姜半夏15g   生姜9g

炙甘草9g   大枣15g   党参9g   葛根20g

当归10g   白芍10g   川芎10g 

                                       X 1剂

结果：服完1剂，头痛消失，痰滞咽喉几无，鼻翼旁红肿减轻，眠可，纳渐复。

唯出现了下肢后侧肌肉酸。细问平日常有胃胀、矢气、嗳气，无反酸烧心。舌淡红苔两侧薄少。

故拟方：四逆散合逍遥散出入3剂，养血疏肝。服完3剂，下肢肌肉酸消失，患者不愿再服药，随访1月未有复发。

按：前方主以宣透少阳邪热，故取效甚捷，无余邪流滞之患。后出现的下肢肌肉酸为血虚所致，平时常有胃胀、矢气、嗳气等肝胃不和见症，故二诊易方四逆散合逍遥散出入，养血疏肝、行气和胃以善后。

思考下次若有类似情况，可再斟酌小柴胡和养血药剂量比例，以争取最快最好的祛邪而不伤正气。

学生姚睿祺医案

小编

来一次实战演练吧，看看大家掌握的怎么样~

↓ ↓ ↓

练习医案：（发热咳嗽案）

郭某某，女，3岁。就诊前3日发热（口服美林退热）

刻下：晨起咳嗽明显，咳声粗迫，痰少，流清涕，纳差，脾气大，眼红，手脚心热，口臭，每天夜里12点-2点哭闹，大便先干后软。

脉诊：左脉小弦滑，右脉小滑。

望诊：唇红，舌红苔黄厚腻，扁桃体肿大色红

触诊：颌下淋巴结肿大，右胁叩痛。肺部听诊（-）。

请根据四诊辨证处方。

欢迎大家在公众号留言哦~

下节预告：<三阳合病单用小柴胡汤易生变数！>

1.揭晓本期医案辨证施治

2. 三阳合病能够只用小柴胡汤治疗吗？

3. 三阳合病又该如何思考与治疗？