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一清胃火,二滋肾阴,辨治此症,各路医家竟出奇“默契”

2020-08-19  至诚金方

人们常说:“牙痛不是病,疼起来要人命”。牙痛一发作,吃不香,睡不安,严重影响生活质量。在治疗牙痛方面,中医医家多以清胃火、滋肾阴等入手。此类治法之渊源为何,又有哪些治牙痛之方药,不妨按时间的推移,探讨历代医家论治牙痛之法。

01

殷商时期

甲骨文中早有牙疾的记载,如“贞,疾齿,御于父乙”(《殷虚书契》)、“贞,疾齿,眚于丁”(《库方二氏藏甲骨卜辞》)。另外,甲骨文中“龋”字,其形作虫蚀齿牙之象,许是古人想到了牙痛可为虫蚀所害。

02

秦汉时期

司马迁所著《史记》“仓公传”,记载了淳于意以灸左手阳明脉与苦参汤漱口的方法,成功治疗龋齿之病例,并论此病“得之风,及卧开口,食而不嗽(漱)”。《内经》中有与仓公之说相合者,如《素问·缪刺论》所谓“齿龋,刺手阳明,不已,刺其脉入齿中,立已”

《内经》中还论及以局部触摸诊察龋齿痛的方法,即《灵枢·论疾诊尺》所谓“诊龋齿痛,按其阳之来,有过者独热,在左左热,在右右热,在上上热,在下下热”。

此时的医家也已具有辨证论治的思想,如《灵枢·杂病》云:“齿痛,不恶清饮,取足阳明;恶清饮,取手阳明”,以是否恶寒饮为辨。

《内经》中还提到“肾主身之骨髓”(《素问·痿论》)、“齿者,骨之所终也”(《灵枢·五味论》)等认识,为后世论治牙疾奠定了理论基础。

东汉时期,张仲景所著《口齿论》已失传,仅见《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中“雄黄,葶苈,右二味,末之,取腊月猪脂,熔以槐枝绵裹头四五枚,占药烙之。”之小儿疳虫蚀齿方的宝贵经验。

03

晋唐时期

据《晋书》“温峤传”所载,“峤先有齿疾”,后因拔牙,“中风而卒”,可见晋代已有医家以拔牙之法治疗牙疾。

隋唐时代皇家的医疗机构太医署分为五科,耳目口齿为其一。

隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九专论“牙齿病诸候”,对“牙齿痛候”、“牙痛候”、“齿痛候”、“牙虫候”、“齿虫候”、“齿龋注候”等做了详细论述,其主要理论基础本于《内经》。书中还载有导引法,以调和阳明经脉,缓解牙痛。

唐代孙思邈在《千金要方》所设“七窍病”便有“齿病”,其中论一首,方三十八首,灸法二首;在《千金翼方·小儿》中“齿病”一项,载方二十七首,包括灸方、针方。两书所列齿病诸候与《诸病源候论》颇同。



含漱方 主齿痛方∶

独活三两,黄芩三两,芎三两,当归三两,细辛、荜茇各一两,丁香一两。

上七味,咀,水五升,煮取二升半,含漱之。食顷乃吐,更含之。

——摘自《千金要方》

唐代王焘《外台秘要》中亦收载有大量治疗牙痛、龋齿的方药,其理论论述直引巢元方之说。



救急疗牙疼方:

莽草、细辛、枳根皮各三两,椒一合汁。

上四味切,以水一升,煮取半升,细细含之,十度永不发,药有毒,不得咽之。含了,以暖水三五度漱口讫,以胡桐律一豆着痛齿上,风痛虫食并瘥。

必效疗牙疼方:

取皂荚子捣末,以绵裹如弹子大两颗,于酽醋中煮热彻,于牙疼处啮之,冷即易,日三五度,以瘥为度。

又方:取桃李槐并白皮各等分,以酒煮含之,取定。

——摘自《外台秘要》

04

宋金元时期

宋代原设太医署,后改为太医局,设九科,而口齿兼咽喉为一科。

北宋时期,徽宗赵佶领衔主编的《圣济总录》中,关于牙痛机理与治疗的记述集中见于“牙齿疼痛”、“肾虚齿风痛”、“齿风肿痛”、“齿龋”、“牙齿动摇”诸候,其理论根据则仍在《内经》。



治牙痛本汤方:

本去苗土,芎、防风去叉,蔓荆实去皮,细辛去苗叶,羌活去芦头,升麻、木通锉各三两,杨白皮细切二两,露蜂房炙劈碎,野狼牙草切,莽草去梗,盐各半两。

上一十四味,粗捣筛,每用五钱匕,水一盏,入生地黄汁少许,煎十余沸,去滓热漱冷吐。

治牙齿疼痛芎汤方:

芎三分,莽草去枝半两,独活去芦头锉一两,防风去叉三分,细辛去苗叶半两,郁李仁微炒去皮三分,莨菪子炒令熟一分。

上七味,粗捣筛,每用五钱匕,以酒一升,煎三五沸,去滓热漱冷吐。

治牙齿疼痛茯神散方:

茯神去木一分,白茯苓去黑皮一分,松脂一分熬,青葙子半两炒令焦,白矾一两熬令汁枯,丹砂一分研,麝香半两研,乳香一分研。

上八味,捣罗为散,贴于牙齿疼痛处。

——摘自《圣济总录》

南宋时期,张杲《医说》一书中对牙痛的辨治思路做了简明概括,云:“牙疼有四:一曰热,二曰冷,三曰风,四曰蚛。热者怕冷水,冷者怕热汤,不怕冷热即是风,牙有蚛窍者即是蚛牙。用药之法,热用牙硝、郁金、雄黄、荆芥之类,冷用干姜、荜茇、细辛之类,风用猪牙皂角、僵蚕、蜂房、川草乌之类,蚛用雄黄、石灰、砂糖之类。热牙宜于牙龈上出血,肿牙痛用药毕皆以温汤嗽之。”(卷四)

“金元四大家”李东垣在《兰室秘藏》中的清胃凉血之清胃散可用于治疗胃热所致之牙痛,多为后世所用。



清胃散:

治因服补胃热药,致使上下牙疼痛不可忍,牵引头脑,满面发热大痛,足阳明之别络入脑,喜寒恶热,乃是手足阳明经中热盛而作也,其齿喜冷恶热。

当归身,拣细黄连(夏月倍之),生地黄(酒制各三分),牡丹皮(五分),升麻(一钱)。

右为细末,都作一服,水一盏半煎至一盏,去柤,带冷服之。

——摘自《兰室密藏》

05

明清时期

由明代周王朱橚主编《普济方》中关于牙痛病因病机的论述,当能够代表明代医家的大致共识:“夫齿之为痛者五,一曰风热,二曰风冷,三曰毒痰,四曰恶血,五曰虫蚀。”

清代中期沈金鳌《杂病源流犀烛》将牙痛分为风热痛、风冷痛、热痛、寒痛、痰毒痛、瘀血痛、虫蚀痛七类,显系在《普济方》五种牙痛基础之上又加细化而成。

06

当代医家论治牙痛举隅

张锡纯《医学衷中参西录》中记下其先用生石膏、薄荷叶,后单用麻黄,最后以怀牛膝、生赭石为自己治疗牙痛的经过。由此别开一门径,知以牛膝、赭石治牙痛。



天津王姓,年三十余,得牙疼病。

病因:商务劳心,又兼连日与友宴饮,遂得斯证。

证候:其牙疼甚剧,有碍饮食,夜不能寐,服一切治牙疼之药不效,已迁延二十余日矣。其脉左部如常,而右部弦长,按之有力。

诊断:此阳明胃气不降也。上牙龈属足阳明胃,下牙龈属手阳明大肠。究之,胃气不降肠中之气亦必不降,火随气升,血亦因之随气上升并于牙龈而作疼,是以牙疼者牙龈之肉多肿热也。宜降其胃气兼引其上逆之血下行,更以清热之药辅之。

处方:生赭石(一两轧细)、怀牛膝(一两)、滑石(六钱)、甘草(一钱)。煎汤服。

效果:将药煎服一剂,牙疼立愈,俾按原方再服一剂以善其后。

帮助:方书治牙疼未见有用赭石牛膝者,因愚曾病牙疼以二药治愈,后凡遇胃气不降致牙疼者,方中必用此二药。其阳明胃腑有实热者,又恒加生石膏数钱。

——摘自《医学衷中参西录》

马有度教授认为,无论何种原因引起的牙痛,均可用双骨蜂韦汤加减治疗。基本用量为地骨皮15~20g,骨碎补15~20g,露蜂房10~12g,石韦12~15g。

证属风火犯齿者,合银翘散加减,或加金银花、连翘、薄荷、牛蒡子等;证属胃火燔齿者,合清胃散加减,或加黄连、石膏、蒲公英等;证属虚火犯龈者,合玉女煎加减,或加知母、黄柏、麦冬等;证属肾虚齿动者,合六味地黄丸加减,或加熟地、山药、山茱萸等。



患者,女,36岁。平素喜食辛辣,左侧磨牙疼痛反复发作近一年,因工作较忙,未予重视。本次发作已十余日,现患牙疼痛不止,已腐蚀掉块,有浮动感,不敢对咬,牙龈红肿明显,左腮肿痛发热,牵掣至左侧头痛,口渴喜冷饮,口臭明显,大便秘结,小便短赤,月经鲜红量多,带下色黄而臭,舌红苔黄腻,脉弦滑数。

中医诊断为牙痛,证属胃火燔齿,湿热下注。治以清胃泄火,除湿止痛,以双骨蜂韦汤合清胃汤加味,处方:地骨皮、骨碎补、露蜂房、石韦、生地、石膏、黄连、丹皮、升麻、当归、延胡索、知母、黄柏、蒲公英、甘草。六剂,日一剂,水煎服。

六日后复诊,服二剂后,牙痛明显减轻,现牙痛已止,大便畅通,头痛全无,它症大减,再予原方3剂以巩固疗效,随访半年牙痛未复发。

—— 邹洪宇 

综观历代诸家论述,论治牙痛,似当重视以下几点:一,辨龋齿之有无;二,脏腑辨证重肾胃,经脉辨证重阳明;三,六淫之中重风、热,内生邪气重痰、瘀。

查古今治牙痛之方药,可见以下几点:第一,从归经来说,入少阴、阳明二经者居多;第二,就药物性能而论,又是热性药居多,具有疏风清热功效者居多;第三,细辛、麝香、花椒、雄黄等具有杀虫效能的药物的使用,则说明杀虫止痛这一治法的重要性;第四,细辛、花椒、草乌、川乌等温里药的使用,又说明寒邪亦是治疗牙痛不可忽视的重要因素。

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