格列美脲VS瑞格列奈，谁才是胰岛素促泌剂中的霸主？

2型糖尿病患者体内的胰岛，伤痕累累，靠着残余的B细胞坚守本职工作：分泌胰岛素。

很显然，这些胰岛素不够用。

有一类药物出现了。它们会告诉胰岛素B细胞：别趴下，站起来！你还能打，要相信你体内小宇宙的力量！

在药物的作用下，胰岛素B细胞被激励，一边唱着“相信自己，嗷嗷嗷嗷……”，一边挖掘着自身的潜能，将储存在细胞内的胰岛素分泌了出来。

这一类药物，通过促进胰岛素B细胞分泌胰岛素治疗糖尿病，被称为胰岛素促泌剂。

现在应用的胰岛素促泌剂有两大类，一类被称为磺酰脲类促泌剂，药名中常带有“格列”两字；另一类为非磺酰脲类促泌剂，也称”格列奈”类。

两类药物的作用原理相似，各自阵营也都有拿得出手的代表药物。例如格列美脲，号称第三代磺酰脲类降糖药，是“格列”类中的 “少东家”；而瑞格列奈，则是”格列奈”中的扛把子。

把格列美脲与瑞格列奈放在一起斗一斗，有哪些一样的地方？各自又有什么杀手锏？谁才是胰岛素促泌剂中老大？

本是同根生，“长相”却是大不相同

1942年，法国科学家Marcek Janbon，在研究磺胺类抗菌药物对伤寒杆菌的抑制作用时发现，在用药物治疗伤寒患者后，有一部分患者居然会死于低血糖。伤寒患者死于低血糖，其中必有蹊跷！最后，他把目光放在了磺胺类抗菌药物上。

就是它！具有磺酰脲结构的化合物，有降低血糖的作用！磺酰脲类降糖药雏形初现。

磺酰脲类降糖药可以同磺脲类受体（SUR1）结合，关闭胰岛B细胞膜上的ATP敏感性钾离子通道，导致细胞膜去极化，从而开放电压依赖性的钙离子通道。这一系列骚操作完成后，起到了促进胰岛素释放的作用。

具体怎么释放的？这对非专业人员来说并不重要，患者明白怎么用磺酰脲类降糖药就行。

想用一句话说明白都该怎么用？没那么容易，因为这一类药物的品种还挺多，格列美脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列本脲……虽说都是磺酰脲类降糖药，各自性格不尽相同，有的有效时间比较短，例如格列喹酮、格列吡嗪，几乎每次饭前都需要服用；也有中长效的格列齐特、格列美脲等，一天一次就行；还有把短效促泌剂做成缓、控释制剂的，例如把短效的格列吡嗪做成长效的格列吡嗪控释片，也是一天服用一次就行。

中长效的磺酰脲类降糖药起效慢，维持时间也足够长，持续刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，较适合用来控制空腹血糖，解决基础胰岛素分泌不足的问题。

而短效胰岛素有时候用起来就稍有尴尬：起效不够快，该吃饭了，需要提前半个小时服用，否则餐后血糖还是高；药物消除的速度也不够快，吃过饭三四个小时后，肚子里已经没有食物了，胰岛素却还在，于是乎，轻则会有饥饿感，严重的会出现低血糖反应。

这就促使人们有动力，去寻找一种新的胰岛素促泌剂。

1976年，发现了氯茴苯酸，也可以与磺脲类受体结合；1985年发现了化合物AGEE388，其S-异构体同样有与磺脲类受体结合的活性，成为格列奈类药物的前身。

1997年，瑞格列奈美国上市；1999年，那格列奈日本上市；米格列奈，2004年日本上市。

这些药物都没有典型的磺酰脲结构，例如瑞格列奈是氨甲酰基苯甲酸类衍生物，那格列奈是苯丙氨酸衍生物，米格列奈是琥珀酸衍生物。

虽然化学结构花样百出，相同点是均具有“快开-快关”的特性。

“快开”，即可快速促使胰岛B细胞分泌胰岛素。这种刺激胰岛素分泌的模式，与食物引起的生理性胰岛素分泌风格相似，针对的是第一分泌时相的胰岛素分泌，可有效控制餐后的血糖。

“快关”，是指消除的速度也快。服用2小时后药物的作用已经变弱，因此，”格列奈”类药物除了增强第一分泌时相的胰岛素分泌，对第二分泌时相及基础胰岛素的分泌影响不大。食物消化差不多了的时候，进入了空腹状态时，药物的作用也已经偃旗息鼓，避免了空腹时低血糖反应的风险。与磺酰脲类药物相比，低血糖的发生率大大降低。

回顾了“格列”类降糖药和”格列奈”类降糖药的风雨历程后会发现，这两类药物分别坚守住了各自擅长的降糖阵地：“格列”类降糖药，尤其是以格列美脲为代表的长效制剂，搞定了基础胰岛素分泌不足的问题，适用于空腹血糖较高的患者；“格列奈”类降糖药则是依靠“天下武功唯快不破”的信条，解决了餐后血糖升高的难题。

使用胰岛素促泌剂的三大人群和三大原则

使用胰岛素促泌剂的大前提：只适用于2型糖尿病患者。

1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、严重肝肾损伤患者、哺乳期患者禁用。

适用三大人群之一：使用二甲双胍等单药治疗效果不佳的2型糖尿病患者，包括老年糖尿病患者或轻度肝肾功能障碍的患者。

使用原则：二甲双胍合并使用格列美脲等“格列”类降糖药，协助降低空腹血糖水平的同时兼顾餐后血糖；二甲双胍合并使用瑞格列奈等“格列奈”类降糖药，更专注降低餐后血糖。但是，同行是冤家，“格列”类降糖药和“格列奈”类降糖药药理作用有相似之处，1加1并不大于二，不宜合并使用。

适用三大人群之二：体重指数较低的中国成人糖尿病患者。更适合国人，是因为中国人患糖尿病的特点是糖尿病肾病的发生率较高，同时，胰岛B细胞的分泌功能的损伤相对敏感度损伤而言，分泌功能的损伤更为严重，因此更适合使用胰岛素促泌剂。简单来说，就是中国人使用胰岛素促泌剂，效果总体上比“老外”们更好。

使用原则：以餐后血糖升高为主的患者，适合选用瑞格列奈类等”格列奈”类促泌剂，而以空腹血糖升高为主的患者，宜选择格列美脲、格列吡嗪控释片等中长效磺脲类促泌剂。

适用三大人群之三：经济相对较差、依从性不佳的患者。中国各个地区经济的发展水平不同，有些患者手头紧一些，希望一天只花几毛钱就能解决血糖问题；也有人会嫌麻烦不愿意一天三次服用降糖药，恨不得一天一片就能平稳血糖的。对于这些患者，胰岛素促泌剂可以考虑使用。

使用原则：手头紧一些的，可选择中长效磺脲类促泌剂，格列美脲，再次被推荐。在价格方面，“格列”类降糖药比”格列奈”类降糖药更具有优势。但是，如果降糖效果不佳时，还是有必要与二甲双胍、胰岛素等药物合并使用，不可以为了省钱或偷懒就糊弄过去，糊弄的结果只会浪费更多的医药费，惹来更多的健康方面的麻烦。

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