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消化系统疾病用药 第一节 抗酸剂与抑酸剂 第一亚类 抗酸剂 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 胃壁细胞上有三种受体，即组胺H2受体、乙酰胆碱受体和胃泌素受体。这些受体接受相应的刺激后，激活细胞内H＋，K＋－ATP酶（即质子泵），导致胃酸分泌增加，诱发消化性溃疡、胃食管反流病等酸相关疾病的主要因素。 第一亚类 抗酸剂：碳酸氢钠、铝碳酸镁 直接中和胃酸 第二亚类 抑酸剂：雷尼替丁、法莫替丁 阻断组胺H2受体 第三亚类 抑酸剂：奥美拉唑、泮托拉唑 质子泵抑制剂 抑酸剂：哌仑西平 阻断M受体 1.吸收性抗酸剂：碳酸氢钠。可以碱化血液，碱化尿液。 2.非吸收性抗酸剂：含难吸收的阳离子，口服后只能直接中和胃酸而不被胃肠道吸收，包括铝、镁制剂，如铝碳酸镁、氢氧化铝、三硅酸镁。 （1）碳酸钙：较碳酸氢钠强而持久。 （2）氢氧化镁：抗酸作用强，起效快。镁有导泻作用。 （3）氢氧化铝：★①中和胃酸，不抑酸，迅速缓解胃酸过多症。②对酸作用强，起效慢作用持久。具有收敛止血作用。③常与三硅酸镁组成复方制剂，具有中和胃酸，保护溃疡面，局部止血，解除胃痉挛作用。可致便秘。不是治疗消化性溃疡的首选药。 （4）铝碳酸镁：胃中可迅速转化为氢氧化铝和氢氧化镁，因而可发挥快速、持久的抗酸作用，且有平衡肠动力作用。 （二）典型不良反应 1.碳酸氢钠、碳酸钙：释放二氧化碳可致呃逆、腹胀和嗳气，反跳性胃酸分泌增加。 2.氢氧化镁：产生氯化镁，引起腹泻；肾功能不良者可引起血镁过高。 3.铝、钙剂：便秘。 4.铝碳酸镁对胃排空和小肠功能影响很小，不易导致便秘或腹泻不良反应。 5.氢氧化铝：铝离子可松弛胃平滑肌，引起胃排空延迟和便秘，可被镁离子对抗，铝碳酸镁。阑尾炎、急腹症、婴幼儿禁止使用。 （三）药物相互作用 1.铝剂（氢氧化铝）、镁剂（氢氧化镁）与阿奇霉素、喹诺酮、异烟肼、地高辛、四环素和H2受体阻断剂合用使后者吸收减少。 2.碳酸钙与噻嗪类利尿剂合用，可增加肾小管对钙的重吸收，易发生高钙血症。 二、用药监护 （一）尽可能增强抗酸剂的作用 1.尽量使用复方制剂，以增加抗酸效果。 2.最佳服用时间：胃不适症状出现或将要出现时，如两餐之间和睡眠前。 3.液体和胶体抗酸剂比片剂效果好，片剂抗酸剂适宜嚼碎服用。 4.增加日服药次数，一日4次或更多。 （二）注意规避用药禁忌证 1.肾衰竭者长期使用氢氧化铝可引起骨软、痴呆和贫血。 2.阑尾炎等急腹症患者服用氢氧化铝可加重病情。 第二亚类 抑酸剂——组胺H2受体阻断剂 可逆性竞争抑制壁细胞基底膜上的H2受体，显著抑制胃酸分泌。如：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁乙酸酯等。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点★ 选择性阻断H2受体→抑制组胺→抑制胃酸→促进溃疡的愈合。 抑制胃酸分泌（强度不如PPI），尤其能抑制夜间基础胃酸分泌。最佳服药时间为睡前给药，用于胃及十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃食管反流病、消化性溃疡并发出血，防治应激性溃疡。 1.西咪替丁：口服吸收良好，存在首关效应，停药容易复发，抗雄激素作用，餐后用药较餐前效果好。 2.雷尼替丁：抑酸强于西咪替丁，治疗量不改变催乳素和雄激素的浓度。 （1）主要用于消化性溃疡的治疗，吻合口溃疡、应激性溃疡。 （2）胃食管反流病。 （3）卓－艾综合征。 （4）上消化道出血。 3.法莫替丁：抑酸比西咪替丁强20倍，比雷尼替丁强7.5倍，副作用较西咪替丁小，无抗雄激素副作用。 抑酸作用比较：法莫替丁＞雷尼替丁＞西咪替丁 （二）典型不良反应 1.常见：头晕、嗜睡。 2.偶见：血浆泌乳素升高，男性乳房女性化、女性泌乳、阴茎勃起障碍。 3.少见：定向力障碍及精神异常。 4.长期用药：胃内细菌繁殖，诱发感染。 5.突然停药：可能引起胃酸分泌反跳性增加，如慢性消化性溃疡、穿孔。 （三）禁忌证 1.可以透过胎盘和乳汁，妊娠哺乳期女性禁用。 2.急性胰腺炎者禁用西咪替丁。 3.8岁以下儿童、苯丙酮尿症者、急性间歇性血卟啉病患者禁用雷尼替丁。 （四）药物相互作用 西咪替丁属于肝药酶抑制剂。 1.减慢环孢素、茶碱、阿司匹林、华法林、利多卡因等药物的消除速度，血药浓度升高。 2.使苯妥英钠，磺酰脲（格列齐特）血药浓度升高，要检测苯妥英钠的血药浓度和血糖浓度。 3.与氨基糖苷类合用协同神经－肌肉阻断作用，可能出现呼吸抑制或者呼吸停止。用氯化钙对抗。 二、用药监护 餐后服用比餐前效果为佳（对比：PPI餐前），因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用；鉴于相同的原因，不宜与促胃肠动力药联合应用。 司机和高空作业者应避免服用，幻觉、定向力障碍。 第三亚类 抑酸剂——质子泵抑制剂 奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。 抑制胃酸分泌和防治消化性溃疡的最有效药物。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 与H＋，K＋－ATP酶（又称质子泵）结合形成复合物，抑制H＋，K＋－ATP酶的活性，从而抑制胃酸生成的终末环节。并可与抗菌药物、铋剂联合用于幽门螺杆菌（Hp）感染的根除治疗（四联疗法），表现出较高的选择性、专一性、不可逆性和持久性。 埃索美拉唑：奥美拉唑的异构体，优于奥美拉唑。 兰索拉唑：属于第二代PPI。在酸性环境下不稳定，口服制剂通常做成肠溶制剂。 泮托拉唑：属于第三代PPI。不受食物和其他抗菌药影响，对胃壁细胞的选择性更专一。 雷贝拉唑：抑制胃酸分泌作用更快速、更强大。高效、速效、安全。抗幽门螺杆菌活性高。 （二）药物相互作用 抗血小板药氯吡格雷可能引发胃灼热和胃溃疡，同时使用质子泵抑制剂以防止或减轻相关症状。 质子泵抑制剂会影响氯吡格雷的疗效 1.奥美拉唑、兰索拉唑会明显降低氯吡格雷的疗效。（可竞争肝药酶CYP2C19，CYP2C19而影响氯吡格雷代谢为有活性的产物） 2.泮托拉唑或雷贝拉唑对氯吡格雷的疗效影响弱。 二、用药监护 （一）提高质子泵的稳定性 1.常须制成肠溶制剂，至小肠内溶解再吸收，以规避酸性的破坏作用。注射液仅用氯化钠注射液或专用溶剂溶解。 2.服用时应以整片（粒）吞服，不得咀嚼和压碎（铝碳酸镁是嚼碎），并至少在餐前1h服用。 （二）关注骨折和低镁血症的风险 1.长期和较高剂量使用可使骨折风险升高，老年患者风险更高。 2.使用3个月以上会有低镁血症的风险。低镁血症严重时表现为疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常。 三、主要药品 奥美拉唑 适应证 1.治疗其他药物无效的消化性溃疡。 2.对反流性食管炎效果优于雷尼替丁。 3.治疗卓—艾综合征，可明显改善症状。 4.联合抗菌药根治HP。 5.消化性溃疡急性出血。 6.急性胃黏膜病变出血。 小结抗酸药，抑酸药，治疗胃病显功效。 中和胃酸护黏膜，铝碳酸镁做代表。 抗酸止血治溃疡，抑酸治胃效果好。 质子泵作用被抑制，H2受体断通道。 胃酸减少时效长，肠溶制剂莫掰嚼。 注射用药戒酸性，溶药盐水或专药。 用药注意低血镁，骨质疏松是副效。 |
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