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幽门螺杆菌是引起胃、十二指肠疾病最重要的危险因素之一，我国约有一半的人感染了此菌，感染者约有70%的人没有明显症状，100%会发生活动性胃炎，10%-20%的人会发生消化性溃疡，1%-2%最终会发展为胃癌或者胃黏膜相关淋巴瘤。 因此，成年人一旦发生感染，只要没有抗衡因素，一般都建议根除，推荐服用含铋剂的四联疗法，但临床上却仍然有许多人根除失败。 四联疗法都治不好，2种药物能治好吗？ 四联疗法副作用大、依从性差、耐药率高、根除率下滑目前全球多个指南，以及我国第5次共识，都推荐含铋剂的四联疗法（两种抗生素+铋剂+PPI）为成年感染者的一线方案。 但是，由于患者依从性、抗生素耐药、药物副作用等原因，根除率从原来的80-95%，下滑到目前的60-85%左右，因此，寻找新的治疗方案，成为了当务之急。 二联疗法的根除率＞90% 最近，国际权威杂志《幽门螺杆菌》发表了一项研究，采用阿莫西林+PPI的二联疗法，其根治幽门螺杆菌的效果，优于传统的三联疗法及含铋剂的四联疗法。 这项分析研究纳入了12项随机对照研究（2249名患者），与当前主流临床指南推荐的疗法比较，抑酸剂+阿莫西林的二联疗法，不管是用于初始治疗还是用于补救治疗，二联疗法均可获得较好的疗效，根除率达到90.1%； 而且，不良反应发生率低：二联疗法12.9%，传统方案28%； 由于不良反应发生率低，也有更好的治疗依从性； 只有两种药物，疗程也是14天，治疗成本也大大降低。 文献来源： GaoC‐P, Di Z, Zhang T, et al. PPI‐amoxicillin dual therapy for Helicobacterpylori infection:An update based on a systematic review andmeta‐analysis. Helicobacter. 2020; 25:e12692. DOI:10.1111/hel.12692. 对于老年/合并基础疾病患者，二联疗法同样有效安全北大第一医院的成虹教授，2020年5月29日在《幽门螺杆菌》杂志发表了一项研究称，二联方案对于老年/合并基础疾病患者，同样安全有效，依从性好、副反应少。 研究中老年患者平均年龄69岁，常见合并基础疾病包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、慢性肝肾疾病、肿瘤等，所有患者幽门螺杆菌的根除率91%； 不良反应发生率11%，主要表现为皮疹、腹痛、腹泻，患者不良反应症状轻微，均可自行缓解，其中多数患者完成了疗程并获得根除成功； 治疗失败患者主要合并的基础疾病有：糖尿病、自身免疫病、肾脏病。 我国医学家2019年的相似研究2019年3月，陆军特色医学中心兰春慧团队，研究了优化二联疗法根除幽门螺杆菌组方，首次证明与铋剂四联疗法相当，相关成果发表在《美国胃肠病杂志》上。 兰春慧团队以232名幽门螺杆菌临床患者为研究对象，进行随机对照试验。试验组为优化二联疗法，即艾司奥美拉唑钠肠溶片、阿莫西林两种药物；对照组为四联疗法。 结果表明，两组的根除率没有显著差异，优化二联疗法在幽门螺杆菌初治患者中的疗效等同于铋剂四联疗法，且副反应更小，成本更低。 因此，作者建议：对于克拉霉素、甲硝唑及左氧氟沙星高耐药地区尤其适合，可推荐优化二联方案用于一线经验性治疗。 二联疗法的其他相关研究和可行性阿莫西林+PPI疗法的主要给药思路是：加大剂量和给药频次。 所以定义为“高剂量二联疗法”(HDDT)： 阿莫西林≥2.0g/天，阿莫西林或PPI每日给药3 ~ 4次， 或阿莫西林与PPI同时给药14天。 例如我国学者Yang等使用HDDT方案 ：雷贝拉唑10mg， 阿莫西林 750 mg, 每天4次，疗程共14天，根除率为 95.3%。 阿莫西林对幽门螺杆菌的作用时间越长，其抗菌效果越好，通过增加阿莫西林的给药频率，既可以增加阿莫西林与胃黏膜表面接触的时间，还有利于维持血液中阿莫西林的有效药物浓度，从而提高了阿莫西林对幽门螺杆菌的杀菌效果，提高了治疗的成功率。 2015年，多中心随机试验证实HDDT方案Hp根除率为95.3%，耐受性和安全性优于经验一线或指南推荐的补救治疗的标准方案。 2015年台湾省也做了一项大型研究，发现初治患者使用HDDT方案，Hp根除率为95.3%。 因此我认为，HDDT可作为克拉霉素等根除失败的首选补救方案； 也可用于有基础疾病的老年人的首次经验性治疗和失败后再治疗； 但是否能作为一线根除方案，仍需进一步的临床研究。 主要参考文献： [1]Bayerdorffer E, Miehlke S, Mannes GA, et al. Double-blind trial of omeprazole and amoxicillin to cure Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcers. Gastroenterology 1995;108:1412–1417 [2]Shirai N, Sugimoto M, Kodaira C, Nishino M, Ikuma M, Kajimura M, et al. Dual therapy with high doses of rabeprazole and amoxicillin versus triple therapy with rabeprazole, amoxicillin, and metronidazole as a rescue regimen for Helicobacter pylori infection after the standard triple therapy. Eur J Clin Pharmacol. 2007;63:743-749. [3]Furuta T, Shirai N, Kodaira M, Sugimoto M, Nogaki A, Kuriyama S, et al. pharmacogenomics-based tailored versus standard therapeutic regimen for eradication of H. pylori. Clin Pharmacol Ther. 2007;81:521-528 [4]Xue Yang, MD, Jin-Xia Wang, MD, Sheng-Xi Han, MD High dose dual therapy versus bismuth quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication treatment Medicine (2019) 98:7 ，1-7 [5]Yang JC, Lin CJ, Wang HL, Chen JD, Kao JY, Shun CT, et al. High-dose dual therapy is superior to standard first-line or rescue therapy for Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:895-905.e5 [6]Ling REN,1 Hong LU, Hai Yan LI,2 New dual therapy for primary treatment of Helicobacter pylori infection: A prospective randomized study inShanghai, China Journal of Digestive Diseases 2014; 15; 622–627 [7]Graham DY et al. Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med2020 May 5; [e-pub]. (https:///10.7326/M19-3734) [8]GaoC‐P, Di Z, Zhang T, et al. PPI‐amoxicillin dual therapy for Helicobacterpylori infection:An update based on a systematic review andmeta‐analysis. Helicobacter. 2020; 25:e12692. DOI:10.1111/hel.12692. 注胃肠病，每天精彩不断！ 作者：孙成均 副主任医师 《胃肠病》特约作者 |
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