深入浅出方解伤寒第17篇：大柴胡汤

人体的太阳系统处于人体的体表，少阳系统居于人体体表之下，处于“半表半里”之间，阳明系统对太阳系统提供能量支持，包括人体的胃、小肠和大肠和对应的经络。当外邪入侵太阳表系统导致人体散热功能失常时形成内热时，病情如果没有被及时纠正，热邪很容易传递到少阳系统导致少阳病。

上一篇描述了小柴胡汤的适用证，在常见的少阳病例当中，如果少阳和阳明同时受邪，或者是少阳系统受邪有有形的实滞，这时采取大柴胡汤的辩证思路。

大柴胡汤在《伤寒论》中出现了6次条辩：

第103条说：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。”大柴胡汤的组方为：柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升、洗，生姜五两、切，枳实四枚、炙，大枣十二枚、擘，大黄二两。上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

第165条说: “伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”

第103条的意思是：太阳病经过传变变成了少阳病以后，先采用小柴胡汤的方式进行治疗。如果出现了“呕不止，心下急，郁郁微烦者”的状况时，说明邪气同时也进入到了阳明系统。“心下”是指胃脘的部分，“急”是指胃脘胀闷得很厉害，或者是比较严重甚至不可忍受的疼痛。“郁郁微烦者”，“郁郁”和少阳证“默默不欲饮食”都是刻画、反映少阳证的特点。“默默不欲饮食”是静默的意思，不高兴，表现静默，是由于少阳胆气抑郁导致。“郁郁”比“默默”的症状更加严重，反映气机郁结更加向内向阳明传递，提示阳明系统郁结导致烦躁。

通常，小柴胡汤的症状如果没有得到缓解很容易发展成为大柴胡汤证。少阳系统是人体的调节系统，如同阳气调节的“开关”，向外调节太阳系统的“开”，向“内”负责调节阳明系统的“阖”。少阳系统如果郁而不通，热邪很容易迅速累积而向阳明传递，比如临床上看到胸胁苦满、胃脘疼痛等。气机郁结到一定程度就化热导致肝胆气郁和胃气凝结、化热化燥，舌头上如果出现了黄腻，通常提示是大柴胡汤的适用证。如果舌苔还是白的，说明热邪还没有传递到阳明，还可以用小柴胡汤。

第165条提示大柴胡汤证主要的症状有三个：第一个是发热，而且出汗后依然发热；第二个症状是心下痞硬；第三个症状是呕吐而又下利。这一条说明大柴胡汤的症状是从太阳受邪变化而来的过程，先是“伤寒、发热”，在出汗后依然发热，内热向里传变，内传到“心下”的阳明系统，出现“痞硬”的症状，伴随呕吐和下利。呕吐和下利的症状提示热邪入侵少阳后会导致肝胆系统火热上逆而逼迫肠胃，导致胃气上逆出现呕吐。下利非虚寒性下利，而是肝胆疏泄亢奋导致的热利。

“心下”这个位置，除了是阳明“胃脘”的位置外，人体的胆囊、胆管以及胰腺也大概处于心下略靠下的位置，所以“心下”也可能指胆囊腑的位置。从《伤寒论》的整体构架来看，六大系统的疾病既有典型的“经病”，也有典型的“腑病或者脏病”。例如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤都是典型的太阳经病，而五苓散是典型的太阳经腑同病，以太阳膀胱腑蓄水为典型特征，桃核承气汤则是典型的太阳腑蓄血证；白虎汤是典型的阳明经病，以内热消耗津液为特点，而大小承气汤则是典型阳明腑实证；小柴胡汤的特点更接近少阳经病，以热邪传递到少阳系统为典型辩证要点，而少阳的胆囊腑的确也存在被有形的实滞瘀堵的状况，这时使用小柴胡汤不足以清除胆囊腑的实滞，需要采用大柴胡汤的对治思路。

从仲景在《伤寒论》的药方对于“大”和“小”的使用措辞来看，“大”有更强和“更偏里证”的意思。例如：小青龙汤和大青龙汤的一组，小承气汤和大承气汤的一组，小建中汤和大建中汤的一组。

根据上述两个条辨以及《伤寒论》的描述习惯，大柴胡汤具有典型的两种对证思路：一是典型的少阳腑实证；二是少阳兼有阳明腑实证。

大柴胡汤是在小柴胡汤的基础上减去了人参、甘草，因为处于中焦的阳明“心下急，呕不止，郁郁微烦”胃气已经凝结，不适合再进行补益，再补益就更加瘀堵不通。加上了大黄、枳实、芍药三味药，大黄和枳实组合是小承气汤中用来疏导阳明的药物，大黄用来清泻阳明之热，枳实用来利气消痞。芍药“回收”静脉血液的方式可用来“疏通和放松”紧张的肌肉，在少阳和阳明系统有了实滞时可通过“疏导和放松”肌肉的方式用来“活动”郁结的少阳系统和阳明系统的脉络和肌肉，恢复肠胃和胆系统的弹性，帮助疏通疏导实滞。仲景在胃部疼痛时经常使用芍药，芍药可以有效改善静脉回血，改善肠胃的弹性，另外，芍药“运动回缩”特点对于胆囊和胆道系统形成的结石也有“松动”作用。

大柴胡汤的生姜比小柴胡汤剂量增加了很多，用了五两生姜，小柴胡汤的生姜是三两。增加生姜的剂量有两个方面的意义：第一，生姜辛散的性质可用来处理“心下急，呕不止”的症状，既有饮气上逆，又有胃气凝结，用生姜可以散结止呕，还能去水饮之邪；另外，生姜还有偏于向上发散的作用，因为凝结的部位是在心下，靠上。大黄的作用是荡涤肠胃、推陈致新、走而不守，用五两生姜既有健胃作用，味辛又有升宣向上的作用，可以而使大黄泻下胃里凝结不至于很直接地一下子推下去。换句话，生姜这种升宣作用，使大黄治心下胃中的凝结能够发挥更持久的作用。

大柴胡汤在临床上具有较广的使用范围，凡是各种“实证”郁结导致的疼痛病，疼痛靠近心下以及两胁，都可能是大柴胡汤的适用范围。因为少阳靠两胁，“心下”主要是阳明的位置。临床常见大便长时间不通，两胁不舒服，伴随腹痛、呕吐等，脉象弦而有力等现象。病情可能是西医所说的急性胰腺炎、胆囊炎、胆囊结石、阑尾炎、肠胃炎等。大柴胡汤可以清肝胆的郁结之热，又能荡涤肠胃，既治气分的病又治血分的病，治疗一些因肠胃出血，淤血内结少阳和肠胃的病症也有很好的疗效。

大柴胡汤具有较强的泻下作用，同大承气汤相比，作用略弱一些，但其泻下的作用依然不可小觑。人体的少阳系统是主管人体阳气生发的一面，当邪气郁结少阳系统后，柴胡有向上生发和疏导的作用。《神农本草经》中说柴胡“主治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，主治“肠胃中结气”和“饮食积聚”，都是“聚结”的意思；“寒热邪气”，发冷发烧，还可“推陈致新”。柴胡可有效疏通人体“上升”的气机，“打开”少阳系统经过地方产生的郁结。人体的阳明系统主管人体“肃降”的通道，当肠胃有了“实滞凝结”而不能肃降时，大黄可破结瘀滞、荡涤肠胃，“清扫”人体下降道路上的障碍。柴胡和大黄相配合，一升一降，疏通人体上升和下降的道路，涤荡肠胃，作用还是非常强大的。

在《伤寒论》的一些条辨当中，不同的版本有描述大柴胡汤在很多情况下和大承气汤有可以通用的地方。

从药方组成来看，大承气汤是大黄、厚朴、芒硝和枳实四味药构成，大柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、芍药、枳实、大黄、生姜、大枣8味药构成。柴胡、黄芩、半夏三味药是小柴胡汤中的组合，是用来疏通少阳和降逆的三味药，大黄和枳实是用来疏导阳明和消积破气的，同时也可以用来疏导少阳系统的实滞，例如胆囊中的结石、废水等。生姜和大枣的组合提示了大柴胡汤所对应的症状是肠胃带有“虚加实”的特点，同时可能夹杂水邪。而大承气汤则是肠胃完全出现实热为主的特点。

从实际的用药经验来看，如果是典型的大承气汤，如果“误用”了大柴胡汤，通常也会有正面的效果。但如果是大柴胡汤的症状，误用了大承气汤，尤其是诸如胆囊炎、胆结石等病症，则效果不太明显。