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众所周知，近年来心律失常的非药物治疗，尤其消融术的进展迅猛异常。但还应知晓，药物至今仍是心律失常应用最广泛的一线治疗，原因尤为简单。以 房颤为例，中国的房颤患者至少 1 千万，但当今国内 每年消融术治疗房颤的总量近 5 万例。照此计算，即使除外每年的新发病例也要 200 年才能经消融术治 疗完。显然，这与临床的需求极不匹配。所以，临床医 生必须娴熟地用好抗心律失常药物才能满足患者的临床需要。 辩证解疑：普罗帕酮的安全性 心律失常的药物治疗近年来最大的特点就是更 加强调安全性，这使药物治疗心律失常的适应证越来 越严，并趋向于保守与慎重，唯恐给患者带来危害。 普罗帕酮早在 1978 年就已上市，临床应用已逾 40 年。1995 年进入中国，至今也有 25 年之久（图 1）。可以说，中国前后 2~3 代的临床医生都应用过普罗 帕酮，至今其仍是临床一线应用的一个老药。但碍 于安全性，使医生应用时尚存诸多顾虑，应用剂量 也偏低，更有医生宁可安全地不用，也怕药物引起 医疗问题。 一. CAST 研究的影响还未消散 CAST 研究（Cardiac Arrhythmia Suppressing Trial） 又称心律失常抑制试验，是美国国家心肺血液研究 院主持的一项长达 10 年的多中心、随机、双盲、设安 慰剂做对照的研究，该研究的目的是要验证经药物 有效抑制急性心梗患者频发室早或短阵室速后，能 否降低心梗患者的死亡率。该研究分为预试验、 CASTI 研究和 CASTII 研究三部分。 在 CAST 研究的预试验中，选用了当时文献证实 治疗室早十分有效的四个 Ic 类药物，包括：氟卡胺、 英卡胺、莫雷西嗪和丙咪嗪。预试验的研究结果表明：①选用的四个治疗药物都能长期有效的抑制急 性心梗患者的频发室早和短阵室速；②丙咪嗪的疗 效相对低，而副作用较高，故未被选入此后的正式研 究。随后，在 CAST I 研究中应用氟卡胺、英卡胺为治 疗药物，在中期安全性观察的开盲结果发现：室早的药物治疗明显有效，但治疗组的死亡率却显著增加， 与对照组死亡人数相比为 56 vs 22，死亡风险增加到 2.5 倍。这使 CAST I 研究被迫提前中止。同期进行的 CAST II 研究选用的治疗药物为莫雷西嗪，其安全性 观察的中期开盲结果与 CAST I 研究相同，药物治疗 组患者的室早及短阵室速的疗效满意，但死亡率也显著增加（死亡人数 59 vs 22），这使 CASTII 研究也 不得不提前中止（图 2）。上述研究结果在新英格兰杂 志公布后，使全世界医学界震惊。医生最初为了降低 患者死亡率的治疗却增加了治疗者的死亡率。这一 研究使整个医学进入了循证医学的新时代，也使药 物治疗的安全性受到更大重视。 二. 普罗帕酮受到株连 CAST 研究结果在新英格兰杂志发表已经 30 年，但药物治疗组死亡率增加的原因至今不清，未能 发现或证实增加死亡率的原因。此外，即使客观真有 增加死亡率的因素，也因研究方法设计为随机双盲， 将使同一因素可同样影响两个组。 这种情况下，有学者推断：选用的治疗药物存在 的负性肌力作用可使患者心功能受损，进而导致死 亡率增加。尽管普罗帕酮并未入选 CAST 研究，但其 同属 Ic 类药物，同样存在着负性肌力作用，故认为该 药也有增加心梗患者死亡率的风险（图 3）。 三. 后 CAST 研究的资料 CAST 研究结果发表后，国内外有学者对普罗帕 酮临床应用的安全性做了进一步研究。 其 中 较 大 病 例 组 是 Podrid 1996 年 在 Am J cardiol 杂志报告的 480 例各种心律失常应用普罗帕 酮治疗的结果。在结构性心脏病的人群中，该药心血 管系统不良反应的发生率高达 20%，其中常见的不 良反应是传导阻滞和心衰的发生。而无结构性心脏 病的患者不良反应发生率明显较低。 此外，有报告认为该药应用中，约 15%的服药者 因消化系统、中枢神经系统和心血管系统的不良反 应而需停药。 除此，在心衰（EF≤40%）和病窦患者的应用中 不良反应的发生率明显增加，药物还能引起新发的 左束支阻滞或其他传导阻滞。 四. 当今指南推荐的适应证是安全的 应当了解，国外指南或专家共识的更新从来都 是与时俱进，一旦有可信度较强的资料发表，很快就 会在新指南中有所体现。换言之，在 CAST 研究发表 后的 30 年来，欧美的相关指南或专家共识早已多次 更新，原来不良反应高发的适应证早已从普罗帕酮 原来的适应证中被剔除。因此，在当前较新的指南 中，有明显冠心病（特别是心梗）、明显结构性心脏病 及心衰患者伴发的心律失常早已不再是普罗帕酮治 疗的适应证。所以，当今共识或指南推荐的普罗帕酮 应用的适应证是安全的，对普罗帕酮安全性的担心 与顾虑完全没有必要。因此，重新认识及用好普罗帕酮对国内一线医生十分重要。 普罗帕酮的药代学 如上所述，国内不少医生对普罗帕酮的应用安 全性尚存疑虑，对之敬而远之。也正是这些原因使临 床应用远远不够，应用剂量也常不足，故重温本药药 代学的意义重大。 1.药物起效快 （1）口服：口服普罗帕酮后 0.5h 起效，2~3h 可达单 次剂量的峰值血药浓度，半衰期短（4~6h）。 （2）静脉：静脉给药 10min 后作用达峰，半衰期 仅 20min。 2. 口服吸收完全 口服普罗帕酮后，经小肠吸收率高达 95%。 3. 生物利用度高 口服普罗帕酮的生物利用度有逐渐增大的特 点，最终生物利用度可达 100%。影响生物利用度的主要因素如下。 （1）剂量依赖性：剂量越大生物利用度越高。 （2）食物影响：需与进餐同服或餐后服用。 （3）肝功影响：肝功障碍可降低生物利用度。 4. 分布容积 普罗帕酮体内分布容积呈中等大小。分布容积 是指药物在血管外的分布范围。普罗帕酮在体内分 布容积为：1.1~3.6L/kg（个体差异相差 3.5 倍），60kg 的人体分布容积 66~200L。因此，给药后达到稳态的 速度快，半衰期也相应短。 5. 达到稳态血药浓度的时间 给药后，达到稳态血药浓度的时间为 3d，与主要 代谢产物 5 羟普罗帕酮（有活性）和 N- debutyl 普罗 帕酮（无活性）的半衰期较长（10~12h）有关，因此服 用本药 3d 后治疗作用趋向稳定。 6. 代谢 普罗帕酮在体内经肝脏代谢、经肝胆清除。其在 体内代谢途径为：经细胞色素酶 P450 的 2D6 （及 3A4）酶系统代谢。即在肝脏脱羟基后形成有生物活 性的 5 羟普罗帕酮，半衰期 4~6h，故本药在体内的分 布呈二室开放模型（中央室和周围室），起效快，达稳 态快，半衰期短。 又因临床常用的药物中，经 P450 中 2D6 代谢途 径的药物较少，故使普罗帕酮与其他药物发生相互 作用的几率低。 7. 药物排泄 普罗帕酮在体内 99%经肝胆排泄，可视为单通 道排泄，仅 1%经肾脏排泄。 8. 慢代谢 不同人群体内脱羟基酶的高低存在差异（遗传 因素引起），约 10%的患者此酶先天性缺乏，使普罗 帕酮原型在体内代谢缓慢，并使半衰期延长到 12h， 可发生一定的药物蓄积。 9. 与蛋白结合率高 普罗帕酮体内蛋白结合率高达 85%~95%。一般 而言，药物进入人体后存在与蛋白结合和非结合两 种形式。与蛋白结合者暂时失活，形成储存形式。多 数情况下，药物与蛋白结合率恒定。此外，与血浆蛋 白结合达到饱和后，再加大服药剂量时，可增加药物 作用，使药物靶部位的游离药物浓度增加。普罗帕酮 的蛋白结合率明显高于胺碘酮（62%）。 普罗帕酮的药效学 用好普罗帕酮的另一要点是应熟悉和掌握其药 效学特点，做到用药时知其然，还知所以然。 一. 对心肌细胞膜离子通道的作用 普罗帕酮为 I 类抗心律失常药物，但同时兼有四 种抗心律失常药物的作用（表 1）。其明显阻断 Na+ 通 道，对心肌细胞的除极速率有明显降低作用。此外， 还兼有 β 受体阻滞作用 （相当于心得安作用的 1/4），有 K+ 通道（IKr 和 IKur）阻滞作用，还有较弱的 Ca2+ 通道阻滞作用（比维拉帕米作用低 2~100 倍）。因此，服用普罗帕酮时相当于四种抗心律失常药物 小剂量的联合应用。另外，普罗帕酮多种离子通道的 阻滞作用，还能克服单一离子通道阻滞药物（单纯 Na+ 或 K+ 通道阻滞剂）可能发生的严重、甚至致命性 副作用。 1.较强的 Na+ 通道阻滞作用 普罗帕酮因较强的 Na+ 通道阻滞作用而划入 Ic 亚类（表 2），对心肌除极有明显影响（0 相斜率显著下 降），其对 Na+ 通道的主要作用发生在激活和失活两个时相，结合持久、解离缓慢，作用强而持久（图 4）。 2. β 受体阻滞作用 普罗帕酮有中度的 β 受体阻滞作用，这是因普罗帕酮存在两种对映体，并形成（R）和（S）两种对映 体 1:1 的混合物。而 S 对映异构体的存在，使其具有 β 受体的阻滞作用，能竞争性与 β 受体结合并阻断 之（图 5）。 3. K+ 通道阻滞作用 与氟卡胺一样，普罗帕酮有阻断 K+ 通道（IKr 和 IKur）的作用。 4. Ca2+ 通道阻滞作用 普罗帕酮有较弱的 Ca2+ 通道阻滞作用，作用强度比维拉帕米低 2~100 倍。因普罗帕酮兼有四种抗心律失常药物的作用， 使其具有下述特点。 （1）广谱抗心律失常作用：因有多种离子通道阻 滞作用，故能广泛用于房性、室性等心律失常的治疗（图 6）。 （2）安全性强：因服用普罗帕酮相当于联合服用 四种抗心律失常药物，这可减少单一药物大剂量服 用时可能产生的副作用。并能克服单通道阻滞药物 的致心律失常作用。 （3）致快速性心律失常的副作用弱：普罗帕酮 有一定的致缓慢性心律失常作用，而致快速性心律 失常的副作用较小，而后者常有致命性。 总之，其对离子通道的广泛作用与胺碘酮相似。 二. 对心脏特殊传导系统的作用 普罗帕酮对心脏特殊传导系统的作用也呈全面 抑制。其对窦房结、房室结、心房、心室、希浦系、预激 旁路均有抑制作用；使其自律性下降，传导减慢、兴 奋性下降，不应期延长（包括延长旁路的不应期）。 三. 对心电图影响 普罗帕酮兼有四种抗心律失常作用，使其对心 电图有着广泛影响，但作用强弱不等（图 7），①窦律减慢；②PR 间期延长；③AH 及 HV 间期延长；④ QRS 波时限增宽。 普罗帕酮的给药方法 普罗帕酮有口服片剂和注射针剂两种剂型，给 药方法如下。 一. 口服法 普罗帕酮进口商品名为悦复隆，每片 150mg， 国产商品名为心律平，每片 50mg。两者都能经两种 方法服用。 1. 一般性口服 一般情况时，普罗帕酮每次口服 150mg，每日 3~4 次。但疗效不佳或无效时，尤其当最初有效，随 后疗效下降时，可在去除诱因的情况下，每次口服 剂量可增加到 300mg，每日 3 次，即每日口服总量 可达 900mg。因此应用一般剂量疗效欠佳时，不要 轻易做出药物无效的结论。 2. 顿服法 顿服法是单次口服大剂量药物的方法。主要用 于阵发性房颤突然复发时患者的自我转复治疗。 （1）适应证：①发作次数较少的阵发性房颤， 没有长期服药进行预防的必要；②无明显结构性心 脏病；③无心衰；④无严重冠心病，尤其是心肌梗 死；⑤有安全顿服本药的应用史。 （2）顿服剂量：一次性口服 450mg~600mg（国产 心律平 9~12 片 / 次，悦复隆 3~4 片 / 次）。 （3）转复时间及成功率：服药后 1~3h 有效转复 率为 50%~70%，转复的平均时间为 113±84min，与 静脉普罗帕酮转复时间及成功率几乎一样，但顿服 法简单易行，患者可在家中自我转复。 （4）顿服法指南推荐的级别：IIa（图 8）。 （5）其他 ：①没有长期口服本药者可顿服一次；②已经在长期口服本药者可增加一次顿服；③已佩 戴起搏器患者的顿服应用更安全；④在家服用时需 要有安全顿服的治疗史。 二. 静脉给药 伴血流动力学改变的心律失常，常需静脉给予 普罗帕酮治疗。 （1）首次剂量：70~140mg（用 5%葡萄糖 20ml 稀 释，5min 缓推），相当于给药 1~2mg/kg。 （2）再次剂量：首次剂量未能奏效时，10min 后 可重复上述剂量再次给药。 （3）一般情况下，普罗帕酮静脉给药剂量可达 5mg/kg 或 350mg。 三. 不良反应 普罗帕酮治疗各种心律失常时，常见的不良反 应有：口干、感觉异常、头昏、眩晕，消化不良、呕吐、 发热、出汗、心悸、肝酶升高、局部疼痛、致心律失常 作用等。可以看出，不良反应主要发生在消化、中枢 神经和心血管系统，因不良反应较重而需停药者约 15%。 应当强调，这些不良反应多为可逆，例如服药后 新出现的左束支或右束支阻滞、房室阻滞等，停药后 可恢复。此外，静脉给药剂量较大时，可出现肉眼血 尿，停药后血尿可消失。 心律失常药物治疗的哼哈二将 哼哈二将是中国古代神话中两位武艺高强的天 神，二位天神的画像常贴在百姓宅院的大门，故又称 门神。还常站立在佛家寺院前殿的左右，一个紧闭 口、积丹田之气欲吼“哼”字，另一位则张开大口欲吼 “哈”字，由此得到哼哈二将之名，在佛家寺院起到护 神作用。为说明普罗帕酮在中国医生治疗心律失常 中的重要地位，本文借而喻之（图 9）。
正如本文文题，普罗帕酮是心律失常药物治疗 的利器。进而本文将普罗帕酮与胺碘酮喻为心律失 常治疗药物的哼哈二将。 一. 骁勇二将 哼哈二将中的普罗帕酮为 I 类药物，以阻断Na+ 通道为主，胺碘酮属于 III 类药物，以阻断 K+ 通道为 主。但两药有多处相似：①均为多离子通道阻滞剂，二药都兼有四类抗心律失常药物的作用；②都是作 用很强的广谱抗心律失常药物。除少数特殊情况和 几种禁忌症外，几乎所有的室上性及室性心律失常 均可应用；③二个药都有口服与静脉两种剂型，使急 诊和普通心律失常治疗时均可选用；④疗效明显，以 单药转复房颤为例，两药转复房颤的成功率都在 60%以上。 二. 各把持一方 将两药喻为中国医生治疗心律失常的哼哈二 将，依据如下。 1. 两药治疗心律失常患者的临床背景全然不同 胺碘酮适用于冠心病（包括心梗）、严重结构性 心脏病、心衰患者的心律失常治疗。而普罗帕酮恰好 相反，其不能用于治疗有明显结构性心脏病、心衰、 冠心病心肌梗死患者的心律失常，而适用于无或有 轻度心脏病患者的心律失常。因此，两药分别治疗临床背景截然不同患者的心律失常，形成各把持一方 的态势。 2. 各种指南推荐的心律失常治疗药物 指南推荐心律失常药物治疗时，两个药对同一 种心律但背景不同患者的推荐分列在左右两侧（图 10），如同门神。推荐胺碘酮治疗冠心病、心衰、明显 结构性心脏病患者的心律失常，而推荐普罗帕酮治 疗无或有轻度心脏病患者的心律失常。
三. 对中国医生有着特殊意义 在各种心律失常药物治疗的国际指南中，推荐 用于无或轻度心脏病患者心律失常的治疗时，常同 时推荐多种药物，包括氟卡胺、普罗帕酮、尼非卡兰、 决奈达隆等。看上去医生的治疗可有多种选择，但对 中国医生，苦于很多药物国内没有。因此，中国医生 常常只能选用普罗帕酮，进而更符合哼哈二将各把 持一方的情景。 普罗帕酮治疗的适应证 一. 适应证简述 为简明扼要地了解和记忆普罗帕酮治疗的适应 证，需熟知三点。 1. 熟知普罗帕酮应用的三个禁区 （1）有明显结构性心脏病； （2）有明显心衰； （3）有缺血性心脏病，尤其心肌梗死。 上述三大禁区的患者，应用普罗帕酮时发生严 重不良反应的几率高。 2. 熟知普罗帕酮应用的其他禁忌证 （1）缓慢性心律失常：病窦综合征或严重传导 阻滞； （2）电解质紊乱：主要是血钾紊乱，包括高钾及 低钾血症的患者； （3）有肝脏或肾脏病； （4）严重的阻塞性肺病，支气管痉挛； （5）束支阻滞； （6）Brugada 综合征； （7）粒细胞缺乏，重症肌无力。 3. 普罗帕酮治疗适应证的排他性记忆 因普罗帕酮为广谱抗心律失常药物，因而治疗 适应证可用排他性记忆法：除三大禁区和几项禁忌 证外，只要病情需要，普罗帕酮几乎可用于所有室上 性及室性心律失常的治疗。 二. 有症状的房早和室早 1. 房早与非持续性房速 2018 ESC / HRS 指南对有症状房早药物治疗的 推荐中，对于频发房早、非持续性房速而伴症状者， 当无结构性心脏病时，推荐 β 受体阻滞剂、索他洛 尔、氟卡胺、普罗帕酮治疗；而有结构性心脏病时，推 荐应用胺碘酮、β 阻滞剂（图 11）。
2. 室早与非持续性室速 对频发室早和短阵室速患者，在无结构性心脏 病而伴症状时：推荐 Ic 类药物（普罗帕酮、氟卡胺、丙 吡胺）治疗，但无症状时不用（图 12）。
三. 房颤与房扑 房颤的药物治疗包括：节律治疗（转复房颤）、维 持窦律治疗、室率控制治疗、消融术后空白期的治疗 等。其中转复治疗是最重要的治疗。 （一）房颤的节律治疗 1. 房颤节律治疗的意义重大 不论对中国还是世界，房颤都是一种常见而危 害很大的心律失常。资料表明：在全社会人群中，房 颤的发生率高达 2%~3%。其有四大危害：①社区人 群中，房颤的心脏性猝死率比无房颤者高出 2~3 倍；②房颤患者的总死亡率明显增加；③房颤的致残率 比对照组高 5 倍；④房颤能明显损害心功能。 因此，有效防治房颤，降低患者的死亡率、致残 率已成为世界各国面临的一个严峻社会问题。在房颤节律治疗中一个重要概念必须强调，房颤治疗的 AFFIRM研究结果使不少医生错误认为：房颤的室率 控制与节律治疗的临床价值不相上下，旗鼓相当。而 正确的认识应当是：将房颤有效转复为窦律时，可使 房颤患者获得更多益处。换言之，面对房颤患者，临 床医生如能将其转复为窦律，并能维持窦律时，就应 尽量转复和维持窦律，当不容易转复或不容易维持 窦律时，不应勉强行之。此时，合理的室率控制也能 得到良好收益。 房颤的节律治疗在多方面优于室率控制治疗。 1）有效减少患者的心血管事件 在斯德哥尔摩队列研究中，361 例房颤患者经 直流电复律治疗，进而观察入组患者的复合终点 （死亡、中风、心肌梗死、心衰），随访时间为 3.2 年。结果显示，与早期复发（直流电复律后 3 月内房颤 复发）的患者相比，未复发而一直保持窦性心律患者的复合终点显著较低（HR=0.51, 95% CI: 0.32- 0.82, p=0.0058）（图 13）。
2）提高患者的运动耐量 一项持续性房颤的研究中，先随机、双盲应用抗 心律失常药物和安慰剂治疗 4 周，4 周后仍未转复窦 律者再行直流电复律治疗，转复为窦律者入窦律组， 仍为房颤者进入房颤组，并随访 1 年比较两组生活 质量与运动耐量的差别。结果发现：窦律组与房颤组 相比，在 8 周和 1 年时，其运动耐量均有明显提升 （图 14）。
3）延缓房颤进展 RECORDAF 研究是一项前瞻性、观察性研究。其 入组 5604 例新发房颤患者，随访 12 个月。主要比较 节律治疗（并维持窦律）与室率控制（心率 <80bpm）两种治疗对房颤发展的影响。结果显示，一年后，节律治 疗组比室率控制组发展为永久性房颤的比例低（图 15）。其证实，节律治疗比室率控制治疗更能延缓患 者发展为慢性房颤的病程。
4）减少患者卒中风险 卒中是房颤最严重的并发症，其大大增加患者 的致残率和致死率。为减少卒中发生，有效抗凝治疗 已成为房颤患者的最重要治疗，而有效转复窦律和 维持窦律治疗也能明显减少卒中的发生。一项观察 性研究中，入组的 57518 例房颤患者，分成 16325 例 的节律治疗组及 41193 例的室率控制组，并比较两 种治疗对患者卒中及 TIA（一过性脑缺血）发生率的 影响，结果发现节律治疗组比室率控制组更能降低 房颤患者发生卒中及 TIA 的风险（图 16）。
鉴于上述四方面的比较，明显看出，转复房颤的 节律治疗比室率控制治疗更使房颤患者获益。 2. 房颤节律治疗的药物推荐 在无普罗帕酮应用的三大禁区和禁忌证的前提 下，普罗帕酮对房颤，尤其新发房颤的转复治疗中， 一直作为 I 类推荐（图 17）。而推荐中，普罗帕酮与胺 碘酮用于临床背景全然不同的房颤患者，仍呈现二 将分别把持的情况（图 17）。
3. 房颤节律治疗中普罗帕酮的优势 尽管在房颤节律治疗中，普罗帕酮与胺碘酮都 被 I 类推荐，但实际应用中，普罗帕酮在几方面更具 优势，这与普罗帕酮有阻断 IKur 的作用可能有关，因 IKur 钾通道只在心房肌细胞存在，阻断时对房性心律 失常的治疗更具特异性。 （1）转复新发房颤的成功率高：有文献比较了奎尼丁、索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮、自身复律和安慰 剂等对新发房颤节律治疗的结果。在给药后 6h、12h 及 24h 的 3 个时间点，普罗帕酮对新发房颤的转复 率均最高（图 18）。
（2）转复房颤用时短：对房颤发生 <2 周的患者， 经随机、单盲、多中心并设对照组的研究结果显示：普罗帕酮转复需要的平均时间明显短于胺碘酮，并 有统计学差异（图 19）。
（3）转复成功率高：给药后 12h 的转复成功率及 累积的总成功率，普罗帕酮均高于胺碘酮（图 20）。
同样，给药后 1h、8h、12h 的三个点比较转复房 颤的有效率时，单药普罗帕酮的转复率高于胺碘酮 （表 3）。
（二）维持窦律的治疗 顾名思义，维持窦律治疗是在阵发性房颤的窦 律时或持续性及慢性房颤用各种方法（药物、电复律、消融术）转复为窦律后，进行的维持窦律治疗。而在房颤患者的这一治疗中，对三大禁区和禁忌证 之外的患者，普罗帕酮一直做为 I 类药物积极推荐 （图 21）。
（三）室率控制治疗 房颤患者的室率控制治疗也十分重要，其不仅 能缓解患者的临床症状，还能改善疾病状态，包括心 肌缺血、心功能等。目前，房颤的室率控制治疗又分 为急性期和长期治疗两种。 1. 不同时段的治疗 （1）急性期的室率控制：静脉 β 受体阻滞剂、钙 拮抗剂、洋地黄制剂、普罗帕酮、胺碘酮依然是指南 推荐的一线用药。对于心功能不全或急性左心衰患 者，急性期的室率控制首选 β 受体阻滞剂，尽可能 用最小剂量将室率控制在≤110bpm，疗效不佳时可 加用洋地黄制剂、胺碘酮等，对于心功能正常的房颤 患者，普罗帕酮有减慢室率的治疗作用。 （2）长期室率控制：2016 年 ESC 指南建议：可将 患者分为 LVEF≥40%和 <40%两组分别考虑用药， 可以单独、也可联合用药。 （3）室率控制的目标心率：目前主张对房颤患 者进行宽松的室率控制治疗，即治疗后的静息室 率≤110bpm，但对伴有心衰的房颤患者，最佳室率控制目标仍为≤80bpm。 （四）房颤消融术后空白期的应用 1.定义 房颤消融术后 3 个月内的时间段称为消融术后 空白期。 2. 房颤复发的定义 房颤消融术后，当心电检查记录到持续≥30s 的 房颤、房扑、房速时，则为房颤复发，空白期的复发称 为早期复发。 3. 消融术的失败 空白期房颤的复发不视为消融术失败，因空白 期发生房颤的影响因素多，例如消融部位的心房肌 水肿、局部损伤等都能促使房颤复发。 4. 空白期预防房颤复发的推荐药物 推荐的预防复发的抗心律失常药物见表 4。
5. 临床应用 房颤消融术后空白期应用药物预防与不预防相 比，可明显减少房颤的复发（图 22）。
（五）心房扑动的治疗 因房颤与房扑都为房性快速性心律失常，又能 在同一患者混杂出现，还能互为因果等。因此，对普 罗帕酮转复房扑的治疗推荐与房颤基本一致，故不 赘述。但单纯房扑的转复成功率除伊布利特少数药 物外，多数抗心律失常药物转复房扑的效果比房颤 转复的效果差。 四. 室上性心动过速（室上速） 常见成人室上速（不包括房扑及房颤时）有七种 类型：窦性心动过速、不良性窦速、房性心动过速、局灶性房速、交界区心动过速、房室折返性心动过速、 房室结折返性心动过速。种类繁多的室上速患者可 伴有各不相同的临床情况，故室上速的药物治疗中， 普罗帕酮治疗的推荐原则及应用有着各自特点。 在心律 规 整的 室 上速 药物 治疗 的 推 荐中 ， ACC/AHA/HRS 推荐普罗帕酮的应用，起始用量 150mg，3 次 / 日，最大维持剂量为 300mg，3 次 / 日。应用中需监测 PR 间期及 QRS 波时限，有肝功损伤 者减量。此外，房扑治疗中有可能使 2:1 下传的房扑 变为 1:1 下传，发生 Tdp、心动过缓等，需格外小心。 五. 室性心动过速（室速） 与其他心律失常相比，室速的特点是发病急， 常伴有明显血流动力学改变及结构性心脏病。此 外，快速性室性心律失常的变化快，致死性高。在室 速治疗中，非药物治疗技术进展很快，方法又多。例 如 ICD（包括皮下 ICD）、穿戴式 ICD、直流电转复， 消融术等。 对于室速的药物治疗，2017 年美国三大学会 （AHA/ACC/HRS）的指南明确指出；在室性心律失常 的药物治疗中，除 β 受体阻滞剂之外，在心脏性猝 死的一级和二级预防中，尚无一个药物有循证医学 的资料证实能改善患者的存活率。但药物治疗对患 者心律失常的控制和改善症状有着重要作用。 该 指 南 认 为 ， 室 速 的 药 物 治 疗 中 ，Vaughn Williams 分类中的四类抗心律失常都可选择，但β受体阻滞剂应用最安全，并能减少心脏性猝死的风 险，故常做一线选择，尤其当室速由交感神经介导或 触发机制引起时。对于 I 类钠通道阻滞剂，该指南也 做了应用推荐，但强调快钠通道阻滞剂不能长期用 于缺血性心脏病患者室性心律失常的治疗，因有可 能增加死亡率。 在普罗帕酮应用推荐中，推荐剂量为每 8h 口服 普罗帕酮 150~300mg，主要用于无结构性心脏病患 者室速的治疗，其对心电图的影响主要可使QRS 波 时限增宽，还能使患者电除颤的阈值增高。而常见的 不良反应有心衰加重、房室阻滞加重、药物性 Brugada 综合征等。此外，还可见到消化系统、中枢神 经系统的不良反应。 临床医生应用口服普罗帕酮治疗心律失常时， 还要了解： 1. 室速治疗时的维持剂量大 与其他抗心律失常药物相同，普罗帕酮治疗和 维持治疗时，对室上速和室速患者的维持量有所不 同，后者的治疗与维持量一般偏大。 2. 心律平的效价相对低 多项研究证实，国产心律平的效价常低于悦复 隆。上世纪 90 年代，我国研究人员对悦复隆（进口普 罗帕酮）与心律平（国产普罗帕酮）进行了对比观察， 比较两者在代谢、药代动力学及生物利用度等方面 有无差异。结果显示，悦复隆的血药浓度、AUC 均高 于心律平（AUC：血药浓度 - 时间曲线下面积，简称 药 - 时曲线。AUC 值反映了药物口服后吸收、血药浓 度峰值、分布与清除等信息。数值高时，提示效价 高）。绝对生物利用度分别为 44.00 ±31.72% 与 30.92±27.36%，两者之间有显著差异（p<0.02）。研究 者认为，两者绝对生物利用度的差别与药物不同的 吸收程度有关（图 23）。因此，当应用某剂量的心律平 疗效欠佳时，应当想到可能存在着效价不稳定情况。此时可适当增加心律平服用剂量，或改用悦复隆治 疗后再做疗效的评价。
3. 悦复隆 在应用悦复隆治疗时，国内一般用量为每日 450mg，分三次服用。但对少数疗效差的病例，悦复隆 口服剂量可用到 900mg/ 日，分三次服用。 结束语 至今，心律失常的药物治疗仍是临床应 用最多的一线治疗。但因心律失常的种类多，患者的 临床背景差异大，对临床及血流动力学的影响各自 不同。此外，抗心律失常药物的种类繁多，作用特点各异。因此，心律失常的药物治疗，尤其急诊心律失 常的药物治疗常使临床医生颇感棘手。本文将普罗 帕酮与胺碘酮喻为中国医生心律失常药物治疗的哼 哈二将，并强调二药可视为中国医生心律失常治疗 的核心药物。相信这些理念的阐述将对提高临床医 生处理心律失常的能力一定有所帮助。 此外，由于中国医生在心律失常治疗中可选择 的药物很少，因此，熟悉和用好普罗帕酮更显重要。 参考文献 1 Echt D S, Liebson P R, Mitchell L B, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med, 1991,324:781- 788. 2 N Engl J Med. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl JMed, 1989,321:406- 412. 3 2016ESC/EACTS 心房颤动管理指南(中文翻译版). 4 Furberg CD. Effect of antiarrhythmic drugs on mortality after myocardial infarction. Am J Cardiol, 1983,52:32C- 36C. 转自：谷苟心电平台 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ |
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