|
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。每天18时，以案说医。 近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。 曾某，男，48岁，企业员工。既往有高血压5年余，平素口服苯磺酸氨氯地平，诉血压控制可。自诉素有胃疾，时胃胀不适，未系统诊疗。 01 【发病过程】 患者于2020年1月28日受凉后出现发热，最高体温38.4℃，伴畏寒、全身肌肉疼痛、阵发性干咳、喘气、乏力、胃脘胀闷、恶心欲呕、纳差等，当地医院查胸部CT发现“双肺磨玻璃样变，考虑病毒性肺炎”，自诉曾查新型冠状病毒核酸检测阴性，西医临床诊断为新型冠状病毒肺炎。先后予利巴韦林、阿比多尔、磷酸氯喹片等多种抗病毒药物治疗，后患者热退，咳嗽、喘气、乏力、肌肉酸痛等症状好转，为求进一步治疗于2020年2月20日入住雷神山医院。入院后西医常规给予苯磺酸氨氯地平控制血压等治疗。 入院血常规提示白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞均正常。胸部CT提示双肺多发斑片状磨玻璃密度影及条索状密度增高影，以胸膜下为著。双侧胸膜局限性增厚，右侧胸腔见少许积液征象（图2-3-50）。考虑病毒性肺炎。  图2-3-50 2020年2月20日胸部CT 02 【首诊证候】 患者神清，自诉时有心中烦躁，口渴喜冷饮，饮后胃脘胀闷不适，作呕恶，无发热，无气促，无明显咳嗽咳痰，外周血氧饱和度97%，心率78次/min，纳差，自诉之前服用抗病毒药物后反复有腹泻情况，日3～4行，泻下黏腻腐臭，睡眠不安。触诊心下少许压痛。舌淡暗，苔黄厚腻（图2-3-51），脉弦滑。2月20日首诊：  图2-3-51 首诊舌象 03 【辨证论治】 邪陷少阳阳明，化热成实。病机诊断： 和解少阳，通腑泄热。治则治法： 大柴胡汤加减。处方： 柴胡30g，黄芩15g，法半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，桃仁10g，白芍15g。 颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。服法： 04 【随诊过程】 患者神清，心中烦躁感减轻，胃纳好转，有饥饿感，口渴缓解，胃脘胀闷及呕恶减少，无发热，无气促，无明显咳嗽咳痰，外周血氧饱和度98%，心率70次/min，服药后大便次数减少，日1～2行，粪便黏腻、较前实，睡眠亦有好转。触诊心下压痛缓解。舌淡暗，苔薄黄腻，脉弦滑。2月23日二诊： 效不更方，守方继续。处理： 患者精神可，心中烦躁感基本缓解，胃纳可，进食油腻食物后少许胃脘胀闷，无呕恶，无发热，无气促，无明显咳嗽咳痰，外周血氧饱和度99%，心率70次/min，大便日1行，质清稀无秽臭，睡眠明显好转。触诊无心下压痛。舌淡暗，苔薄黄微腻，脉弦。2月26日三诊： 效不更方，守方继续。处理： 05 【按语】 本患者为普通、中期病例，早期外院西医予大量抗病毒药物治疗，未见好转，反而出现腹泻等不良反应，临证所见以心中烦躁、口渴喜冷饮、胃脘胀闷伴反复呕恶、下利、眠差为主症，实为少阳阳明合病所致，辨证为邪陷少阳阳明，化热成实。（1）证候特点： 患者初病时症见发热恶寒、周身肌肉酸痛、胃胀、恶心欲吐等，当为太阳少阳合病。后因失治导致表邪内陷少阳阳明，导致少阳枢机不利，胆腑热壅气滞，疏泄失司，胆火上扰心神，故见心中烦躁、眠差；阳明失阖，腑气壅滞不通，胃气上逆，故见胃脘胀闷、呕恶；实邪结滞在里，腑气不通，则“按之心下满痛”；胆腑邪热下迫于肠，大肠传导失司，则下利臭秽；枢机不利，血运不畅成瘀，故见舌暗、脉弦。总体辨证为邪陷少阳阳明，化热成实。（2）病机分析： 《伤寒论》云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，可与大柴胡汤，下之则愈。”此条文提出了太阳病误下的变证，可病传少阳，亦可病传阳明。又云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”提示太阳病误下后出现“郁郁微烦”“心中痞硬，呕吐下利”等症，从证候演变、病机分析提示为少阳阳明合病，可予大柴胡汤加减以“和解少阳，通腑泄热”。舌暗、脉弦提示病及血分，瘀血内生，临证加桃仁活血化瘀，如此则少阳枢机得解，腑实得通，阴阳自和而愈。（3）治疗思路： 《伤寒论》“柴胡方”有两种经典搭配，即“柴芩配”和“柴芍配”。“柴芩配”和解少阳、清解胆热，代表为小柴胡汤；“柴芍配”疏肝理气、养肝调血，代表方为四逆散。大柴胡汤实际为小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、芍药、大黄而成，故既可和解少阳，治少阳胆腑热实，又可疏肝养肝，用于肝胆郁滞诸证。故临床上，小柴胡汤治少阳病、六腑气机郁滞偏于虚者；四逆散治阳气升发受郁，气机郁滞不通；大柴胡汤所治范围更广，可以调五脏六腑之气机郁滞偏于实者。故临床上，肝胆、胃肠疾患可参考使用大柴胡汤。临证需注意，大柴胡汤为攻伐之品，适合体质较壮实者，但亦有较虚弱者，这种虚弱，部分是原本身体虚弱，而更多的是原本壮实之体因病迁延不愈而致虚，其体虽虚，而邪仍实，所谓“大实有羸状”，需加以区分。此例患者，素有胃疾，亦不排除合并胃肠、肝胆疾病，亦需加以现代医学排查。（4）临证启发：  此网页由易有料提供 |
|
|
