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【新冠医案】疫毒内陷少阳阳明,化热成实

2020-08-22  道佛儒医...

医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。每天18时,以案说医。

近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来,以当代中医的视角,感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。

曾某,男,48岁,企业员工。既往有高血压5年余,平素口服苯磺酸氨氯地平,诉血压控制可。自诉素有胃疾,时胃胀不适,未系统诊疗。

01 【发病过程】

患者于2020年1月28日受凉后出现发热,最高体温38.4℃,伴畏寒、全身肌肉疼痛、阵发性干咳、喘气、乏力、胃脘胀闷、恶心欲呕、纳差等,当地医院查胸部CT发现“双肺磨玻璃样变,考虑病毒性肺炎”,自诉曾查新型冠状病毒核酸检测阴性,西医临床诊断为新型冠状病毒肺炎。先后予利巴韦林、阿比多尔、磷酸氯喹片等多种抗病毒药物治疗,后患者热退,咳嗽、喘气、乏力、肌肉酸痛等症状好转,为求进一步治疗于2020年2月20日入住雷神山医院。入院后西医常规给予苯磺酸氨氯地平控制血压等治疗。

入院血常规提示白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞均正常。胸部CT提示双肺多发斑片状磨玻璃密度影及条索状密度增高影,以胸膜下为著。双侧胸膜局限性增厚,右侧胸腔见少许积液征象(图2-3-50)。考虑病毒性肺炎。

【新冠医案】疫毒内陷少阳阳明,化热成实

图2-3-50 2020年2月20日胸部CT

02 【首诊证候】

患者神清,自诉时有心中烦躁,口渴喜冷饮,饮后胃脘胀闷不适,作呕恶,无发热,无气促,无明显咳嗽咳痰,外周血氧饱和度97%,心率78次/min,纳差,自诉之前服用抗病毒药物后反复有腹泻情况,日3~4行,泻下黏腻腐臭,睡眠不安。触诊心下少许压痛。舌淡暗,苔黄厚腻(图2-3-51),脉弦滑。2月20日首诊:

【新冠医案】疫毒内陷少阳阳明,化热成实

图2-3-51 首诊舌象

03 【辨证论治】

邪陷少阳阳明,化热成实。病机诊断:

和解少阳,通腑泄热。治则治法:

大柴胡汤加减。处方:

柴胡30g,黄芩15g,法半夏15g,生姜15g,大枣5g,枳实20g,大黄10g,桃仁10g,白芍15g。

颗粒剂冲服,一剂分早晚2次,热水冲服。服法:

04 【随诊过程】

患者神清,心中烦躁感减轻,胃纳好转,有饥饿感,口渴缓解,胃脘胀闷及呕恶减少,无发热,无气促,无明显咳嗽咳痰,外周血氧饱和度98%,心率70次/min,服药后大便次数减少,日1~2行,粪便黏腻、较前实,睡眠亦有好转。触诊心下压痛缓解。舌淡暗,苔薄黄腻,脉弦滑。2月23日二诊:

效不更方,守方继续。处理:

患者精神可,心中烦躁感基本缓解,胃纳可,进食油腻食物后少许胃脘胀闷,无呕恶,无发热,无气促,无明显咳嗽咳痰,外周血氧饱和度99%,心率70次/min,大便日1行,质清稀无秽臭,睡眠明显好转。触诊无心下压痛。舌淡暗,苔薄黄微腻,脉弦。2月26日三诊:

效不更方,守方继续。处理:

05 【按语】

本患者为普通、中期病例,早期外院西医予大量抗病毒药物治疗,未见好转,反而出现腹泻等不良反应,临证所见以心中烦躁、口渴喜冷饮、胃脘胀闷伴反复呕恶、下利、眠差为主症,实为少阳阳明合病所致,辨证为邪陷少阳阳明,化热成实。(1)证候特点:

患者初病时症见发热恶寒、周身肌肉酸痛、胃胀、恶心欲吐等,当为太阳少阳合病。后因失治导致表邪内陷少阳阳明,导致少阳枢机不利,胆腑热壅气滞,疏泄失司,胆火上扰心神,故见心中烦躁、眠差;阳明失阖,腑气壅滞不通,胃气上逆,故见胃脘胀闷、呕恶;实邪结滞在里,腑气不通,则“按之心下满痛”;胆腑邪热下迫于肠,大肠传导失司,则下利臭秽;枢机不利,血运不畅成瘀,故见舌暗、脉弦。总体辨证为邪陷少阳阳明,化热成实。(2)病机分析:

《伤寒论》云:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,可与大柴胡汤,下之则愈。”此条文提出了太阳病误下的变证,可病传少阳,亦可病传阳明。又云:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”提示太阳病误下后出现“郁郁微烦”“心中痞硬,呕吐下利”等症,从证候演变、病机分析提示为少阳阳明合病,可予大柴胡汤加减以“和解少阳,通腑泄热”。舌暗、脉弦提示病及血分,瘀血内生,临证加桃仁活血化瘀,如此则少阳枢机得解,腑实得通,阴阳自和而愈。(3)治疗思路:

《伤寒论》“柴胡方”有两种经典搭配,即“柴芩配”和“柴芍配”。“柴芩配”和解少阳、清解胆热,代表为小柴胡汤;“柴芍配”疏肝理气、养肝调血,代表方为四逆散。大柴胡汤实际为小柴胡汤去人参、甘草,加枳实、芍药、大黄而成,故既可和解少阳,治少阳胆腑热实,又可疏肝养肝,用于肝胆郁滞诸证。故临床上,小柴胡汤治少阳病、六腑气机郁滞偏于虚者;四逆散治阳气升发受郁,气机郁滞不通;大柴胡汤所治范围更广,可以调五脏六腑之气机郁滞偏于实者。故临床上,肝胆、胃肠疾患可参考使用大柴胡汤。临证需注意,大柴胡汤为攻伐之品,适合体质较壮实者,但亦有较虚弱者,这种虚弱,部分是原本身体虚弱,而更多的是原本壮实之体因病迁延不愈而致虚,其体虽虚,而邪仍实,所谓“大实有羸状”,需加以区分。此例患者,素有胃疾,亦不排除合并胃肠、肝胆疾病,亦需加以现代医学排查。(4)临证启发:

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