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卷五\病能集三(杂证十三门)

 p0oouuu 2020-08-22

痉病

张景岳曰∶痉之为病,即《内经》之 病也。以痉作 ,盖传写之误耳。其证脊背反张,头摇口噤,戴眼项强,四肢拘急,或见身热足寒,恶寒面赤之类。仲景以汗、下为言,谓其误治亡阴所致。然有不因误治者。而凡属阴虚血少,不能荣养筋脉,致搐挛僵仆者,皆是此证、但人多不识耳。如中风有此者,必年力衰残,阴之败也。产妇有此者,必去血过多,冲任竭也。疮家有此者,必血随脓出,营气涸也。

小儿有此者,或风热伤阴,遂为急惊;或汗泻亡阴,遂为慢惊,此皆阴虚之证。盖精血不亏,虽有邪干,断无筋脉拘急之病。而病至坚强,其枯可知。治此者,当先以气血为主,邪甚者兼治其邪,邪微者不必治之。盖此证所急在元气,元气复而血脉行,则微邪自不能留矣。今人误从风治,不知此内生之风燥症也,止宜滋补,本无外邪。即以伤精败血,枯燥而成,若再治风痰,难乎免矣。

陈无择曰,血气内虚,外为风寒湿热之所中则 。盖风散气,故有汗而不恶寒,曰柔痉;寒泣血,故无汗而恶寒,曰刚。原其所因,多由亡血,筋无所荣,故邪得以袭之。其病在筋脉,筋脉拘急,所以反张。

其病在血液,血液枯燥,所以筋挛。仲景曰∶太阳病,发汗太多,因致痉。风病下之则成痉。疮家发汗亦成痉。可见病痉者多由误治,虚实了然矣。陈无择能知所因,而犹有未善者。外为风寒湿热所中,则仍是风湿为邪,而虚反次之。不知发汗必伤血液,误下必伤真阴,阴血伤则血燥,血燥则筋失所滋,拘挛、反张、强直之病,势所必至,岂待风寒湿热之相袭,而后为痉邪?必再受邪,而后成痉,无邪则无痉哉?如以散风去湿为事,岂血燥阴虚所能堪乎?仲景言痉病,止属太阳,以痉之反张在背,背之经络惟太阳、督脉,言太阳则督在其中。然仲景止言表,而未详里。《内经》曰∶足少阴之脉,贯脊属肾,其直者从肾上贯肝膈。又曰∶足少阴之筋,循脊内,挟膂上至项,结于枕骨,与足太阳之经合。又曰∶足太阳之筋病,脊反折,项筋急。足少阴之筋病,主痫螈及痉。阳病者腰反折,不能俯;阴病者不能仰。观此,则痉病乃太阳、少阴之病。膀胱主津液,肾主藏精,病在二经,水亏可知。治此当以真阴为主。

治法∶因汗因泻,其气必虚,微虚宜三阴煎五福饮;大虚阴胜,脉沉细,大营煎大补元煎。多汗者,三阴煎参归汤人参建中汤;阳气大虚,汗出,或亡阳者,参附汤、 附汤、大补元煎。汗出兼火热燥者,当归六黄汤。因泄泻者,胃关煎温胃饮。泻止而痉者,大营煎五福饮。兼火者,必脉有洪数滑,症见烦热,宜一阴煎,或加减一阴煎。火盛而阴血燥涸者,清化饮玉女煎。若有表邪未解者,当察邪之微甚,及证之阴阳。身有微热,脉不紧数者,微邪也,只补正气,五福饮。若表邪未解,阴虚无汗,身热,宜三四柴胡饮补阴益气煎

若阳气大虚,阴极畏寒,邪不能解而痉者,大温中饮。痰盛者先清上焦。火盛多痰,清膈煎抱龙丸。多痰无火,六安煎。此证多属虚痰、虚火,因其壅满,不得不暂为清理。但得痰气稍开,盒饭调理血气。若兼湿,以王海藏法治之,刚痉神术汤羌活麻黄,柔痉白术汤桂心、黄 。

喻嘉言曰∶《素问》谓诸痉项强,皆属于湿。《千金》推展其义,谓太阳中风,重感寒湿,则变痉。

是合风、寒、湿三者以论痉矣。《金匮》以痉、湿、 名篇,又合暑、湿、热三者言之。然所谓柔痉、刚痉,未尝不兼及风寒。又云发汗过多因致痉。古今言痉之书止此。王海藏论痉,知宗仲景,可谓识大之贤矣。夫以仲景论痉病所举者,太阳一经耳。后之治此病者,知为太阳,或用《金匮》桂枝葛根二方,茫不应手,每归咎仲景未备。不思外感六淫之邪,由太阳而传六经,邪不尽传即不已,故三阴三阳皆足致痉。仲景之书虽未明言,其隐而不发之旨,未尝不跃然,如太阳之传阳明,项背几几;少阳之颈项强。是知三阳皆有痉矣。而三阴岂曰无之?王海藏谓三阳、太阴皆病痉,独不及少阴、厥阴。云背反张属太阳;低头视下,手足牵引,肘膝相构属阳明;一目或左或右斜视,一手一足搐溺属少阳;发热,脉沉细,腹痛属太阴。治太阴以防风当归汤。治太阳、阳明发汗过多而致痉者,以柴胡防风。治少阳汗后不解,寒热往来而成痉者,制附子散桂心白术汤附子防风散。虽不及少阴、厥阴,意原有在。观其白术汤下,云上解三阳,下安太阴,一种苦心,无非谓传入少阴、厥阴,必成死症耳。《灵枢》谓足少阴之经筋,循脊内,挟膂上至项,与太阳筋合,其病在此,为主痫螈及痉,在外阳病不能俯,在内阴病不能仰。是则足少阴与足太阳,两相内外,以不能俯者,知为太阳主外;不能仰者,知为少阴主内。其辨精矣。太阳主外,则阳明、少阳主外可知;少阴主内,则太阴、厥阴之主内可知。故仲景之以项强、脊强、不能俯者,指为太阳之痉,原以该三阳也;以身蜷、足蜷、不能仰者,指为少阴之痉,以该三阴。所谓引而不发,跃如也。《素问》谓肾病者喜胀,尻以代踵,脊以代头,形容少阴病俯而不能仰之状更着。海藏所谓低头视下,肘膝相构,正不能仰之阴病,反指为阳明之痉,立言殊有未确。况仲景谓∶少阴病下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者可治。又谓∶少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治。言可用温以治之也。然仲景于太阳症,独见背恶寒者,无俟其身蜷,蚤已从阴急温,而预救其不能仰。于少阴症而见口燥咽干,及下利纯青水者,无俟项背牵强,蚤已从阳急下,而预救其不能俯。盖脏阴之盛,腑有先征;府阳之极,入脏立槁。此皆神而明之之事,后代诸贤,不能赞一辞耳。

此外如小儿之体脆神怯,不耐外感壮热,多成痉病,后世以惊风立名,投金石脑麝之药,死而不悟。又如新产妇人,血室空虚,外风袭入而成痉病。辄称产后惊风,妄投汤药,可慨也已。

凡痉病所因,或外感六淫,或发汗过多,或疮家误汗,或风病误下,或灸后火炽,或阴血素亏,或阳气素弱,各各不同。故痉病之壤、不出亡阴、亡阳两途。亡阴者,津液精血素亏,不能营养其筋脉,此宜急救其阴也;亡阳者,阳气素薄,不能充养柔和其筋脉,此宜急救其阳也。阴已亏而复补其阳,则阴立尽;阳已薄而复补其阴,则阳立尽。不明伤寒、经络、脉理,动手辄错。无怪矣。

大头瘟

王海藏曰∶大头病者,虽在半身以上。热伏于经,以感天地四时非节瘟疫之气,所着以成此疾。

至于溃裂脓出,而又染他人,所谓疫疠也。大抵足阳明邪热太甚,实资少阳相火为之炽,多在少阳,或在阳明,甚则逆传。视其肿势在何部分,随其经而取之。湿热为肿,火盛为痛,此邪发于首,多在两耳前后所见。先出者为主为根,治之宜早。药不宜速,恐过其病所,谓上热未除,中寒已作,有伤人命矣,此疾自外而之内者,是谓血病。况头部受邪,见于无形之处,至高之分,当先缓而后急。

先缓者,谓邪气在上,着无形之部分。既着无形,所传无定,若有重剂大泻之,则其邪不去,反过其病矣。虽用缓药,若又急服之,或食前,或顿服,咸失缓体,则药不能除疾矣。当徐徐服,渍无形之邪。或药性味形体,据象服饵,皆须不离缓体。及寒药,或酒炒浸之类,皆是也。

后急者,谓前缓剂已经高分泻,邪气入于中,是到阴部,染于有形质之所,若不速去,反损阴也。此却为客邪,当即去之,是治客以急也。

且治主当缓者,谓阳邪在上,阴邪在下,各属本家病也,若急去之,不惟不能解其纷,而反致其乱矣,所以治主当缓也。治客当急者,谓阳分受阳邪,阴分受阴邪,主也;阴分受阳邪,阳分受阴邪,客也。凡所谓客,当急去之,此治客以急也。

假令少阳、阳明之为病,少阳为邪者,出于耳前后也;阳明者,首面大肿也,先以黄芩黄连甘草通炒过,煎,不住呷之。或服毕再用大黄,或酒浸,或煨,又以牛蒡子炒香煎,纳芒硝,各等分,亦细细呷之,当食后用,徐微得利。及邪气已,只服前药。不已服后药,根据前项次第用之,取大便利,邪已即止。如阳明渴者加栝蒌根,阳明行经加升麻葛根芍药之类,太阳行经加羌活防风荆芥之类,选而加之,并与上药均分,不可独用散也。

厥逆

张景岳曰∶厥逆之证,危症也。《内经》特重而详言之,如云卒厥、暴厥,皆厥逆之总名;寒厥、热厥,分厥逆之阴阳;连经、连脏,论厥逆之死生。近世犹有气厥、血厥、痰厥、酒厥、尸厥、脏厥、蛔厥等症。

张仲景亦论伤寒厥之阴阳。然仲景所论伤寒之厥,辨在邪气,故寒厥宜温,热厥宜攻。《内经》之厥重在元气,故热厥当补阴,寒厥当补阳也。以上症,今悉误认中风,而不知总属非风之证。

一、气厥有二,气虚、气实也。气虚卒倒者,必形气索然,色青白,身微冷,脉微弱,此气脱症也,宜参、 、归、术、地黄枸杞大补元煎,甚者回阳饮独参汤。气实者形气愤然勃然,脉沉弱而滑,胸膈喘满,此气逆症也。经曰∶大怒则形气绝而血菀于上。治宜排气饮四磨饮八味顺气散苏合香丸,先顺其气,然后随其虚实调之。若因怒伤气,逆气旋去,而真气受损。又若素多忧郁恐畏,气怯气陷者,勿用行气开滞之药。

一、血厥有二,血脱、血逆也。血脱者如大崩大吐,或产血尽脱,气亦随之而脱,故卒仆暴死。宜先掐人中,或烧醋炭,以收其气。急用人参一二两煎汤灌之,使气不尽脱,必渐苏矣。然后因其寒热,徐为调理。此血脱益气也。若用血药及寒凉止血者,必死。血逆者,即经云血之与气并走于上,又云大怒则形气绝而血菀于上之类。夫血因气逆,必先理其气,气行则血无不行。宜通淤煎、化肝煎,俟血行气舒,然后随症调之。

一、色厥有二,暴脱、动血也。暴脱者,以其人本虚,偶因奇遇,而悉力勉焉;或相慕日久,而纵竭情欲。故于事毕,则气随精去,暴脱不返。宜急掐人中,仍用阴人搂定,用口相对,务使暖气嘘通,以接其气,勿令放脱,以保其神,随速用独参汤灌之,或速灸气海数十壮,以复阳气,庶可挽回。又有不即病而病此者,以精去于频,气脱于渐,每于房欲二三日后,方见此症,人于中年之后,多因病此。是皆所谓色厥也。治此宜培补命门,或水或火,从宜而补,色厥之血动者,以血气并走于上,与大怒血逆者不同。此因欲火上炎,故血随气上。必情欲动极,或不能遂,或借酒以强遏其郁火者有之。其症忽尔暴吐,或鼻衄不止,或厥逆汗出,气喘咳嗽,此皆阴火上冲而然。治此必先制火,以抑其势,消化饮、四阴煎。其有阴竭于下,火不归原,则无烦热脉症。血厥垂危,非镇阴煎不能救。待其势定,然后因症治之。

一、痰厥症,凡痰壅气闭,宜或吐或开,以治其标。痰气稍开,盒饭治本。如因火者,清之降之;因风寒者,散之温之;因湿者,燥之利之;因脾虚补脾;因肾虚补肾。治其所以痰,而痰自清矣。然犹有不可治痰者,愈攻则痰愈多矣。

诸郁证

王安道曰∶《内经》帝曰∶郁之甚,治之奈何?岐伯曰∶木郁达之,土郁夺之,金郁泄之。总十三句,通为一章,当分三节。火郁以上九句为一节,治郁之问答也。

然调其气为一节,治郁之余法也。过者抑之,以其畏也,所谓泻之三句为一节,调气之余法也。夫五法者,经虽为病由五运之郁所致而立,然扩而充之,则未尝不可也,且凡病之起也,多由乎郁,郁者滞而不通之义。

或所乘而为郁,或不因所乘而本气自郁,皆郁也。郁既非五运之变可拘,则达之、发之、夺之、泄之、折之之法,固可扩焉而充之矣。

木郁达之,达之者,通畅之也。如肝性急,怒气逆,HT 胁或胀,火时上炎,治以苦寒辛散而不愈者,则用升发之药,加以厥阴报使而从治之。又如久风入中为飧泄,及不因外风之入,而清风在下为飧泄,则以轻扬之剂举而散之。凡此之类,皆达之之法也。王氏谓吐之令其条达,以吐训达,则是凡为木郁皆当吐矣,可乎?至于东垣所谓食塞太阴,金旺克木,夫为物所伤;岂有反旺之理?若吐伸木气,则是反为木郁而施治,非为食伤而施治矣。且食塞胸中而用吐,正《内经》所谓其高者因而越之之义耳,恐不烦木郁之说以 之也。

火郁发之,发者汗之也,升举之也。如腠里外闭,邪热怫郁,则解表取汗以散之。又如龙火郁甚于内,非苦寒降沉之剂可治。则用升浮之药,佐以甘温,顺其性而从治之,使势穷则止,如东垣升阳散火是也。

凡此皆发之之法也。

土郁夺之,夺者攻下也,劫而衰之也。如邪热入胃,用咸寒之剂以攻去之。又如中满腹胀,温热内甚,其人壮气实者,则攻下之。甚有势盛而不能顿除者,则劫夺其势而使之衰。又如湿热为痢者,有非力轻之剂可治者,则或攻或劫,以致其平。凡此皆夺之之法也。

金郁泄之,泄者渗泄而利小便也,疏通其气也。如肺金为肾水上源,金受火烁,其令不行,原郁而渗道闭矣,宜整肃金化,滋以利之。又如肺气满,胸凭仰息,非利肺气之剂,不足以疏通之。

凡此皆泄之之法也。王氏谓渗泄、解表、利小便,使解表二字,间于渗泄、利小便之中,是渗泄、利小便为二治矣。未当于理,宜删去。

水郁折之,折者制御也,伐而挫之也,渐杀其势也。如肿胀之病,水气淫溢,而渗道以塞。夫水之不胜者土也,今土气衰弱不能制之,故反受其侮,治当实其脾土,资其运化,俾可以制水而不敢犯,则渗道达而后愈。或病势既旺,非上法所能遽制,则用泄水之药以伐而挫之,或去菀陈 、开鬼门、洁净腑,三治备举,选用以渐平之。王氏谓抑之制其冲逆,虽俱为治水之法,乃不审病者之虚实、久近、浅深,妄施治之,其不踣者寡矣。

然邪久客,正气必损,今邪气虽去,正气岂能遽平?苟不平调正气,使各安其位,复其常,于治郁之余,优未足以尽治法之妙,故又曰然调其气。苟调之而其气犹或过而未服,则当益其所不胜以制之。如木过者当益金,则木斯服矣。所不胜者,所畏者也,故曰过者抑之以所畏也。物顺其欲则喜,逆其欲则恶。今逆之以所恶,故曰所谓泻之。王氏未尽厥旨,余故推明之。若应变之用,则又未必尽然矣。

朱丹溪曰∶郁者积聚而不能发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。其郁有六,气、湿、痰、热、血、食。气郁者,胸胁痛,脉沉涩。湿郁者,周身走痛,或关节痛,遇阴寒则发,脉沉细。

痰郁者,动则喘,寸口脉沉滑。热郁者,督闷,小便赤,脉沉数。血郁者,四肢无力,能食便红,脉沉。食郁者,暖酸腹饱,不能食,人迎脉平和,气口紧盛。苍术抚芎总解诸郁,随症加入药。凡郁在中焦以苍术、抚芎开提其气以升之,假如食在气上,提其气则食自降矣。又方,气郁香附、苍术、抚芎,湿郁白芷、苍术、抚芎、茯苓,痰郁海石香附南星栝蒌,热郁山栀青黛、香附、苍术、抚芎,血郁桃仁红花青黛、香附、川芎,食郁苍术、香附、山楂神曲针砂醋炒七次,并越鞠丸解诸郁。

王节斋曰∶丹溪先生治病不出乎血、气、痰三者,故用药之要有三∶气用四君,血用四物,痰用二陈。

又云久病属郁,立治郁之方,曰越鞠丸。盖气、血、痰三病,多有兼郁者,或郁久而生病,或病久而生郁,或误药杂乱而成郁,故予每用此三方治病时,以郁法参之。故四法治病,用药之大要也。

黄瘅证

喻嘉言曰∶《金匮》云∶趺阳脉紧而数,数则为热,热即消谷;紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷则眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热结膀胱,身体尽黄,名曰谷瘅。此论内伤发黄,直是开辟。

盖人身脾胃,居于中土。脾之土,体阴而用阳;胃之土,体阳而用阴。两者和同,则不刚不柔,胃纳谷食,脾行谷气,通调水道,灌注百脉。惟七情、饥饱、房劳,过于内伤,致令脾胃之阴阳不相协和。胃偏于阳,无脾阴以和之,如造化之有夏无冬,独聚其热而消谷;脾偏于阴,无胃阳以和之,如造化之有冬无夏,独聚其寒而腹满。其人趺阳之脉紧寒数热,必有明征。诊其或紧或数,而知脾胃分主其病;诊其紧而且数,而知脾胃合受其病。法云精矣。

更有精焉,诊其两尺脉浮,又知兼伤其肾。夫肾脉本沉也,何以反浮?盖肾藏精者也,而精生于谷,脾不运胃之谷气入肾,则精无俾而肾伤,故沉浮反浮也。知尺脉浮为伤肾,即知趺阳脉紧为伤脾。然紧乃肝脉,正仲景谓紧乃弦,状若弓弦之义。脾脉舒缓,受肝克贼则变紧。肝之风气,乘脾聚之寒气,两相搏激,食谷即眩。是谷入不能长气于胃阳,而反动风于脾阴,即胃之聚其热而消谷者,亦特蒸为腐败之气,而非精华之清气矣。浊气由胃热而下流入膀胱,则膀胱受其热,气化不行,小便不通,一身尽黄。浊气由脾寒而下流入肾,则肾被其寒,而克贼之余,其腹必满矣。

究竟谷瘅由胃热伤膀胱者多,由脾寒而伤肾者,十中二三耳。若饮食伤脾,加以房劳伤肾,其症必腹满而难治矣。

黄瘅由于火土之湿热,若合于手阳明之燥金,则湿、热、燥三气,相搏成黄,其人必渴而饮水。有此则去湿热药中,必加润药,乃得三焦气化行、津液通,渴解而黄退。渴不解者,燥未除耳。然非死候。又云瘅而渴者难治,则更虑其下泉之竭,不独云在中之津液矣。

仲景云诸病黄家,但利小便。假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄 汤。可见大法当利小便,必脉浮始可言表。然瘅症之脉,多有荣卫气虚,湿热乘之而浮,故用桂枝黄 汤和其荣卫,用小柴胡汤和其表里,但取和法为表法,乃仲景之微旨也。

湿热郁蒸而黄发,其当从下夺,亦须仿治伤寒之法,里热者始可用之。重则大黄硝石汤,荡涤其湿热,如大承气之例;稍轻则用栀子大黄汤,清解而兼下夺,如三黄汤之例;更轻则用茵陈蒿汤,清解为君,微加大黄为使,如栀子豉汤中加大黄如博棋子大之例。是则汗法固不可轻用,下法亦在所慎施。以瘅症多夹内伤,不得不回护之耳。

然瘅症有湿多热少者,有湿少热多者,有湿热全无者,不可不察也。仲景虑瘅病多夹内伤,故尔慎用汗、吐、下之法。其用小建中汤,则因男子发黄而小便自利,是其里无湿热,惟以入房数扰其阳,致虚阳上泛为黄。故不治其黄,但和荣卫,以收拾其阳,听其黄之自去,即取伤寒邪少虚多,心悸而烦,合用建中之法以治之。

又有小便本黄赤,治之其色稍减,即当识其蕴热原少;或大便欲自利,腹满,上气喘急,即当识其脾湿原盛;或兼寒药过当,宜亟用小半夏汤温胃燥湿。倘更除其热,则无热可除,胃寒起而呃逆矣。此又一端也。

黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,小腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑瘅,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。夫男子血化为精,精动则一身之血俱动,以女劳而倾其精,血必继之。故因女劳而尿血者,其血尚行,犹易治也;因女劳而成瘅者,血淤不行,为难治矣。甚者血瘀之久,而成血蛊,尤为极重。非亟去其膀胱少腹之淤血,万无生路。然女劳瘅蓄积之血,必非朝夕,峻攻无益。《金匮》以硝石矾石散方,取药石之悍,得以疾趋而下达病所。硝石寒咸走血,可逐淤,为君;矾石,本草谓能除锢热在骨髓,用以清肾及膀胱脏腑之热,并建消淤除浊之功,此方之极妙也。

朱丹溪曰∶瘅病不必分五,同是湿热,热多加芩连,余但以利小便为先,小便利黄自退矣。

赵羽黄曰∶黄瘅之病,经云∶中央色黄,入通于脾。盖脾属土,色黄,外至肌肉,上应湿化。今太阴邪气炽盛,湿滞热蒸,郁而不发,如 曲相似,遂成黄色,所谓病痛是也。治法有汗、下之分,补、泻之异焉。今人治此,但用平胃、五苓、茵陈汤之类,清热渗利之外,并无他说,虽然,其湿热之甚于肠胃者,或可攻之,若郁于肌肤之间而不得发越,过用疏利,则湿热反内陷而不出矣。

仲景治身热发黄者,有麻黄连翘赤小豆汤一法,无非急解其表,令热邪自外而散耳。方论止知可降,而不知可升者,非理也。

至于素患脾虚,寒凉过甚,或小水清白,而大便微溏,力倦神疲,而脉细少食,皆太阴脾气虚极,而真色外现之候也。惟用补中益气汤,略加车前茯苓一二味。热胜者,连理汤尤宜。

今此每遇此症,不辨其孰实孰虚,在表在里,概用寒凉通利。讵知脾胃虚者不宜寒,寒之则中气愈败矣;脾胃弱者不宜降,降之则下多亡阴矣。或攻或补,或升或降,惟随时变通可耳。

肺痈证、附肺痿

喻嘉言曰∶肺由五脏蕴祟之火,与胃中停蓄之热,上乘乎肺,肺受火热熏灼,即血为之凝,血凝即痰为之裹,遂成小痈。所结之形日长,则肺日胀而胸骨日昂,乃至咳声频并,浊痰如胶,发热畏寒,日晡尤甚,面红鼻燥,胸中甲错。如先即能辨其脉症,属表属里,极力开提、攻下,无不愈者。若至脓血吐出,始识其症,嗟无及矣,间有痈小气壮,胃强善食,仍可得生。然不过十中一二。此症治法,用力全在成痈之先。

肺痿者,其渐积已非一日,其寒热不止一端,总由胃中津液不输于肺,肺失所养。转枯转燥,然后成之。但胃中津液暗伤之窦实多,医者不知爱护,或腠理素疏,无故而大发其汗;或中气素馁,频吐以倾倒其囊;或瘅成消中,饮水而渴不解,泉竭自中;或肠枯便秘,强利以求其快,漏卮难继。于是肺火日炽,肺热日深,肺中小管日窒,咳声以渐不扬,胸中脂膜日干,咳痰艰于上出,行动数武气即喘鸣。治法大要,缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰,止浊唾,补真气以通肺之小管,散火热以复肺之清肃。如半身痿废,及手足痿软,治之得法,亦能复起。

然肺痈属在有形之血,血结宜骤攻;肺痿属在无形之气,气伤宜徐理。肺痈为实,误以肺痿治之,是谓实实;肺痿为虚,误以肺痈治之,是为虚虚。此辨症用药之大略也。

《金匮》论肺痈、肺痿之脉云∶寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者,为肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳吐脓血。脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。

又云∶寸口脉微而数,微则为风,数则为热;微则汗出,数则畏寒。风中于卫,呼气不入;热过于荣,吸而不出。风伤皮毛。热伤血脉,风舍于肺,其人则咳,口干喘满,燥而不渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥,始萌可救,脓成则死。

咳嗽之初,即见上气喘急者,乃外受风寒所致,其脉必浮,宜从越婢加半夏之法,及小青龙加石膏之法,亟为表散。不尔,即是肺痈、肺痿之始基。须亟散邪下气,以清其肺。然亦分表里虚实为治,不当误施,转增其困矣。

程郊倩曰∶肺痿气虚不能化血,故血干不流,只随火热沸上,火亢乘金,不生气血而生痰,可知无血无液,而枯金被火,肺叶安得不焦?盖肺处脏之最高,叶间布有细窍,凡五脏之蒸溽,从肺脘吸入之便是气,从泉眼呼出之便成液,息息不穷,以之灌溉周身,此所谓水出高源也。一受火炎,呼处成吸,有血即从此眼渗入,碍了窍道,便令人咳,咳则见血,愈咳愈渗,愈渗愈咳,久则细窍俱闭。吸时从引火升喉间,或痒或疮;呼时并无液出,六叶逐尔枯焦,此肺痿之由也,补肺散中,用杏仁大力子者,宣窍道也;用阿胶者,消窍淤也;用马铃者,消窍热也。肺全无一补药,而反以糯米补及脾者,但取母气到肺。立方之旨,全从肺家细窍着想,使此处呼吸无阻,则气入液出,肺不补而自补矣。

赵养葵曰∶喘,经云诸喘皆属于上,又谓诸逆冲上,皆属于火。故河间叙喘病在于热条下,华佗云肺气盛为喘,《活人书》云气有余则喘。后代集症类方,不过遵此而已。独王海藏辨云∶气盛当作气衰,有余当认作不足。肺气果盛,有余则清者下行,岂复为喘?以其火入于肺,炎烁真阴,衰与不足而为喘焉。海藏之辨,超出前人,惜乎未竟火之所由。愚谓火之有余,水之不足也;阳之有余,阴之不足也。凡诸逆冲上之火,皆下焦冲任相火,出于肝肾者也。肾水虚衰,相火偏胜,壮火食气,销烁肺金,乌得而不喘焉。

丹溪云喘有阴虚,自少腹下,火起而上,宜四物加青黛竹沥陈皮,入童便煎服。如挟痰者,四物加枳壳半夏,补阴以化痰。夫谓阴虚发喘,丹溪实发前人所未发,但治法实流弊于后人。盖阴虚者,肾中之真阴虚也,讵四物补阴血之谓乎?其火起者,下焦龙雷之火也,讵寒凉所能降乎?其间有有痰者有无痰者,有痰者,水挟木火而上也,岂竹沥、枳、半之能化乎?须用六味地黄麦冬五味,大剂煎饮,以壮水之主,则水升火降,而喘自定矣。

又有一等似火而非火,似喘而非喘者。经曰∶少阴所至,呕咳上气。喘者阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所根据归,故上气喘也。黄帝《针经》云∶胃络不和,喘出于阳明之气逆。阳明之气下行,今逆而上行,故喘。真元耗损,喘出于肾气之上奔,是非气喘,乃气不归元也。其外症,或四肢厥逆,面赤而烦躁恶热。非火也,乃命门真元之火,离其宫而不归也。察其脉,两寸虽浮大而数,两尺微而无力,或似有而无为辨耳。不知者,以其有火也,用凉药以清之。以其喘急难禁也,佐以四磨之类以宽之,岂知宽一分,更耗一分。若寒凉快气之剂屡进,去死不远矣。惟善治者能求其绪,而以助元接真镇坠之药,俾其反本归原,或可回生,然亦不可峻补也。宜先以八味丸安肾丸养正丹之类,煎人参生脉散之类送下,觉气稍定,然后以参 补剂,如破故纸阿胶牛膝等以镇于下。又以八味加河车为丸,遇饥吞服。然须远房帏、绝色欲,方可保全,不然终亦必亡矣。

又有一等火郁之证,六脉俱涩,甚至沉伏,四肢悉寒,甚至厥逆。拂拂气促而喘,却似有余。欲作阴虚,而按尺鼓指。此为蓄郁已久,阳气拂遏,不能营运于表,以致身冷脉微,而闷气喘急。然不可以寒药下之,又不可以热药投之,惟逍遥散加茱、连之类,宣散蓄热,得汗而愈。此谓火郁发之,木郁达之,即《金匮》云六脉沉伏,宜发散则热退而喘定是也。后仍以六味养阴和阳方佳。以上详阴虚发喘之例,若阳虚致喘,东垣已详尽矣;外感发喘,仲景已详尽矣。

王节斋曰∶喘与胀二症相因,必皆小便不利,喘则必生胀,胀则必生喘。

但要识中标本先后∶先喘而后胀者主于肺,先胀而后喘者主于脾。何则?

肺金司降,外主皮毛。经曰∶肺朝百脉,通调水道,下输膀胱。又曰∶膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。是小便之行,由于肺气之降下而输化也。若肺受邪而上喘则失降下之令,故小便渐短,以致水溢皮肤,而生肿满焉。此则喘为本,胀则为标,治当清金降火为主,而行水次之。

脾土恶湿,外主肌肉,土能克水。若脾土受伤,不能制水,则水湿妄行,浸渍肌肉。水既上行,则邪反侵肺,气不得降而生喘矣。此则胀为本而喘为标,治当实脾行水为主,而清金次之,苟肺病而用燥脾之药,则金得燥而喘愈加;脾病而用清金之药,则脾得寒而胀愈甚。近世治喘胀,但知行水,而不知分别脾肺,故发明之。

李士材曰∶《内经》论喘,其因众多,究不外于火逆上而气不降也。丹溪曰实火可泻,虚火可补。而世俗一遇喘家,纯行破气,不知喘症因虚而死者十九,因实而死者十一。实者攻之即效。无所难治;虚者补之未必即效,须悠久成功。其间转相进退,良非易也。故辨症不可不急,而辨喘症为尤急。顾巢氏、严氏止言实热,独王海藏谓肺气衰、肺中之火盛,创出前见。但惜其未能缕析立方,为后人窠白,请得而详之。

气虚而火入于肺者,补气为先,六君子汤补中益气汤。阴虚而火来乘金者,壮水为亟,六味地黄丸

风寒者,解其邪,三拗汤华盖散。湿气者,利其水,渗湿汤。暑邪者,涤其烦,白虎汤香薷饮,肺热者,清其上,二冬、二母、甘桔、栀、芩。痰壅者消之,二陈汤。气郁者疏之,四七汤。饮停者吐之,吐之不愈,白术防己汤主之,火实者清之,白虎汤栝蒌仁枳壳黄芩。肺而喘,保金化毒,杏仁甘草节、桔梗贝母防风银花橘红麦冬、肺胀而喘,利水散邪。肺胀之状,喘而烦躁,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤;脉浮者,心下有水,小青龙汤石膏主之。肾虚火不归经,导龙入海,八味丸主之。肾虚水邪泛滥,逐水下流,金匮肾气丸

薛立斋曰∶喘症,若肺中伏热,不能生水而喘且渴者,用黄芩清肺饮以治肺,用五淋散以清小便。若肺脾虚弱,不能通调水道者,宜用补中益气汤以培元气,用六味地黄丸以补肾水,若膏粱浓味,脾肺积热而喘者,宜清胃散以治胃,用滋肾丸以利小便。若心火克肺金,而不能生肾水者,用人参平肺散以治肺,用滋肾丸以滋小便。若肾经阴亏,火烁肺金而小便不生者,用六味地黄丸以补肾水,用补中益气以培脾土。若脾气虚弱,不能相制而喘者,用补中益气以培元气,六味地黄丸以生肾水。若肝木克脾土,不能相制而喘者,用六君、柴胡升麻以培元气,六味丸以补肾。若脾肾虚寒,不能相制而喘且胀者,用八味丸以补脾肺、生肾水。若肺肾虚寒,不能通调水道而喘且胀者,宜用《金匮》加味肾气丸补脾肺、生肾水。若酒色过度,亏损足三阴,而致喘胀痰涌,二便不调,或大小便通,相牵作痛者,宜用前丸,多有生者。

虚劳门

喻嘉言曰∶虚劳之症,伤于精血。营血伤则内热起,五心常热,目中生花见火,耳内蛙聒蝉鸣,口舌糜烂,不知正味,鼻孔干燥,呼吸不利,乃至饮食不为肌肤,怠惰嗜卧,骨软足酸,荣行日迟,卫行日疾,营血为卫气所迫,不能守内而脱出于外,或吐或衄,或出二阴之窍。血出既多,大热进入,逼迫煎熬,漫无休止,营血有立尽而已。

更有劳之之极,而血痹不行者,血不脱于外,但蓄于内,蓄之日久,周身血走之隧道,悉痹不流,惟就干涸,皮鲜滑泽,面无荣润,于是气之所过,血不为动,徒蒸血为热,或日晡,或子午,蒸热不已,瘵病成焉。亦有始因脱血,后遂血痹者,血虚血少,艰于流布,发热致痹,尤易易也。《内经》云大肉枯槁,大骨陷下,胸中气高,以致真脏脉见。然枯槁已极,即真脏脉不见,亦宁有不危者乎?

秦越人发虚损之论,谓虚而感寒则损其阳,阳虚则阴盛,损则自上而下∶一损损于肺,皮聚毛落;二损损于心,血脉不能荣养脏腑;三损损于胃,饮食不为肌肤。虚而感热则损其阴,阴虚则阳盛,损则自下而上∶一损损于肾,骨痿不能起于床;二损损于肝,筋缓不能收持;三损损于脾,饮食不能消化。自上而下者,过于胃则不可治;自下而上者,过于脾则不可治。盖饮食多自能生血,饮食少则血不生,血不生则阴不足以配阳,势必至于五脏齐损。越人归重脾胃,旨哉言矣。谓精生于谷,谷入少而不生其血,血自不能化精。《内经》于精不足者,必补之以味,味者五谷之味也。补以味而节其劳,则积贮渐富,大命不倾。垂训十则,皆以无病男子精血两虚为言,而虚劳之候,焕若指掌矣。

故血不化精则血痹矣,血痹则新血不生,并素有之血淤积不行,血淤则荣虚,荣虚则发热,热久则蒸其所淤之血,化而为虫,遂成传尸瘵症。以故伤寒狐惑之症声哑嗄,劳瘵之症亦声哑嗄,是则声哑者,营气为虫所蚀明矣。

巢氏《病源》不察,遂有种种分门异治,后人以其歧路之多,茫无所适,讳其名曰痰火,又谓有虚有实,肺虚用某药,肺实用某药,及心、肝、脾,肾,咸出虚实两治之法。是以虚损虚劳中,添出实损实痨矣,岂不谬哉。

仲景于男子平人,谆谆致戒,无非谓荣卫之道,纳谷为宝,居常调荣卫以安其谷;寿命之本,积精自刚,居常节嗜欲以生其精。至病之甫成,脉才见端,惟恃建中,复脉为主治。夫建中、复脉,皆稼穑作甘之善药,一遵精不足者补之以味之旨也。后人补肾诸方,千蹊万径,以治虚劳,反十无一全。仲景及其血痹不行,为驱其旧、生其新,诚有一无二之圣法,第牵常者不能用耳。

内伤阴虚发热证

《治法纲》曰∶内伤发热,则从内自汗出,六脉微弱,或右手气口大三倍于人迎,按之无力,浑身酸软或痛,倦于言,动怠惰,属内伤元气虚,宜补中益气汤加减。发热甚于午后,遗滑,或咳嗽有红,皮毛枯槁,属阴虚,热久则变为骨蒸劳极,治法如劳瘵条下。又有伤食发热,恶寒头痛,呕恶,胸中饱闷而痛胀,右寸关俱紧而滑,左脉弦急,属内伤饮食,外感风寒之热,先宜解散,后消导和中。又有发热昼重夜轻,口中无味,阳虚也;午后发热,夜半则止,阴虚也。阳虚责之胃,阴虚则之肾。盖饥饱伤胃,房劳伤肾。以药论之,甘温补气,甘寒滋阴。若气血两虚,只补其气,阳旺生阴也。

东垣曰∶昼则发热,夜则安静,是阳气自旺于阳分也。夜则发热,昼则安静,是阳气下陷入阴中也,名曰热入血室。昼则发热烦躁,夜亦发热烦躁,是重阳无阴也,当亟泻其阳,峻补其阴。

王冰曰∶病热而脉安,按之不鼓,乃寒盛格阳而致之,非热也。形症是寒,按之脉气鼓击于手下者,此为热盛拒阴,非寒也。

赵养葵曰∶病热作渴,饮冷便闭,此属实热,人皆知之。或恶寒发热,引衣蜷卧,四肢逆冷,大便清利,此属真寒,人亦易知。至于烦扰狂越,不欲近衣,欲坐卧泥水中,此属假热之证。甚者烦极发躁,渴饮不绝,舌如芒刺,两唇燥裂,面如涂朱,身如焚燎,足心如烙,吐痰如涌,喘急,大便闭结,小便淋沥,三部脉洪大而无伦。当是时也,却似承气症,承气入口即毙;却似白虎症,白虎下咽即亡。若用二丸,缓不济事。急以加减八味丸料一斤,内肉桂一两,以水煎五六碗,冰冷与饮,诸证自退。翌日必畏寒脉沉,是无火也,当补其阳,急以附子八味丸料,煎服自愈。此证与脉气俱变其常,而不以常法治之者也。若有产后及大失血后,阴血暴伤,必大发热,亦名阴虚发热,若以凉药正治,立毙。正所谓象白虎证,服白虎必死。须用独参汤,或当归补血汤,使无形生出,此阳生阴长之妙。或问∶气虚、血虚均是内伤,何以辨之?曰∶阴虚者面必赤,无根之火戴于上也。若阳症,火入于内,面必不赤。其口渴者,肾水干枯,引水自救也。但口虽渴而舌必滑,脉虽数而尺必无力,甚者尺虽洪数,而按之不鼓,此为辨耳。戴复庵云∶服凉药而脉数者火郁,宜升补。

王节斋曰∶世间发热。类伤寒者数种,治各不同,外感、内伤乃大关键。张仲景论伤寒、伤风,此外感也。风寒自表入里,故宜发表,以解散之,此麻、桂二方之义也。以其感于冬春寒冷,药用辛热胜寒。若时非寒令,则药当变矣。如春温之月,则药当以辛凉;夏暑之月,则药当以甘苦寒。故云∶伤寒不即病,至春变温,至夏变热。而其治法,必因时而有异也。又有一种冬温之病,谓之非其时而有其气,冬寒也而反病温。

此天时不正,阳气反泄,用药不可温热。又有一种时行寒疫,却在温暖之时,而寒反为病。此亦天时不正,阴气反逆,用药不可寒凉。又有一种天行温疫热病,多发于春夏之交,沿门阖境相同。此天地之厉气,当随时令,参运气而施治,宜用刘河间辛凉甘苦寒之药,以清热解毒。以上诸症,皆外感天地之邪气也。

若夫饮食劳倦,内伤乎元气,此真阳下陷,内生虚热。故东垣发补中益气之论,用人参、黄 等甘温之药,以补其气而提其下陷,此用气药以补其气之不足者也。

又若劳心好色,内伤真阴,阴血既伤,则阳气偏胜而变为火矣,是为阴虚火旺劳瘵之证。故丹溪发阳有余阴不足之论,用四物汤黄柏知母,补其阴而火自降,此用血药以补血之不足者也。益气、补阴,皆内伤症也。一则因阳气之下陷以升提之,一则因阳火之上升而滋其阴以降下之,一升一降,迥然不同矣。

又有夏月伤暑之病,虽属外感,却类内伤,与伤寒大异。盖寒伤形,寒邪客表,有余之症,故宜汗之;暑伤气,元气为热气所伤,为耗散不足之症,故宜补之,东垣所谓益气清暑是也。

又有因时暑热,而过食冷物,以伤其内;或过取凉风,以伤其外。此则非暑伤人,乃因暑而自致之病。治宜辛热解表,或辛温理中之药,却与伤寒治法相类者也。

凡此数证,外形相似,而实有不同,治法多端,而不可或谬。盖外感之与内伤,寒病之与热病,气虚之与血虚,如冰炭相反,治之若差,则轻病必重,重病必死矣,可不谨哉。

张景岳曰∶阴虚阳胜,或阴阳俱虚,为寒热往来者,此以真阴不足,总属虚损之病也。然其阴阳微甚,亦所当辨。如昼热夜静,此阳邪旺于阳分,阳有余也;昼静夜热,阳邪陷入阴中,阴不足也。其有昼夜俱热,兼烦躁多汗,而本非外感,此症虽曰重阳,而实则阴虚之极也。又有或见溏泄,或上见呕恶,而潮热夜热者,此元气无根,阳虚之病也。大都阳实宜泻阳,泻阳者宜用苦寒;阴虚者宜补阴,补阴者宜用甘凉。惟阳虚一证,则身虽有热,大忌寒凉,此则人多不识也。

又有寒邪抑伏经络,而为寒为热,此似疟非疟之类也,治法虽宜表散,然邪气得以久留者,必其元气之虚,而正不胜邪。故凡治此者,皆当以兼补气血为主。若病久元气大虚,而寒热不退者,但当单培元气,不必兼散。察其阴阳,择而用之,若果阳虚,非用温补不可。

又曰∶凡寒自内生者,必由脏及表,所以战栗憎寒,或厥逆拘挛。总之热者多实,寒者多虚,故凡治寒证者,当兼察其虚,而仍察其脏,此不易之法也。

汗证

张景岳曰∶汗出一症,有自汗,有盗汗。自汗属阳虚,治宜实表补阳;盗汗属阴虚,阴虚阳必凑之,故阳蒸阴分,治宜清火补阴。然自汗中亦有阴虚,盗汗中亦多阳虚。如遇烦劳火热之类,最多自汗,故饮食之火起于胃,酒色之火起于肾,能令人自汗,此非阳盛阴衰而何?且人之寤寐,总由卫气之出入,卫气者,阳气也,人寐时卫入于阴,非阳虚于表而何?欲辨阴阳,当察其有火无火。火盛而汗出者,以火烁阴,阴虚也;无火汗出者,表气不固,阳虚也。知斯二者,无余义矣。

一、汗由血液,本乎阴也。然汗发于阴而出于阳,此其根本,则由阳中之营气;而其启闭,则由阴中之卫气。故凡欲疏汗而不知营卫之盛衰,欲禁汗而不知阴阳之橐龠,吾知其必败矣。

一、汗有阴阳。人但知热能致汗,而不知寒亦能致汗。所谓寒者,非曰外寒,以阳气内虚,则寒生于中,而阴中无阳,阴无所主,故汗随气泄。凡大惊恐惧,皆令汗出,是皆阳气顿消,真元失守之兆。如病后、产后、大吐大泄失血后,必多汗出,岂非气去而然乎?经曰∶阴胜则自寒汗出,身常清,数栗而寒,寒则厥,厥则腹满,死。仲景曰∶极寒反汗出,身必冷如冰。是皆阴汗之谓。治此当察气虚之微甚,微虚者略扶正气,汗自收;甚虚者,非速救元气不可,即姜、桂、附之属,必所当用。

又湿气乘脾,亦能作汗。症见身重困倦,脉见缓大,声音如从瓮中出者,多属湿症。但湿热甚者,去火而湿自清。寒湿胜者,助火而湿自退;健脾土之气,则湿去而汗自收。丹溪曰∶心之所藏,在内者为血,发外者为汗。汗为心液,故自汗之症,未有不由心肾俱虚而得者。故阴虚阳必凑,发热而自汗;阳虚阴必乘,发厥而自汗。皆阴阳偏胜所致也。

李士材曰∶汗为心之液,而肾主五液,故汗症未有不由心肾虚而得者。心阳虚,不能卫外而为固,则外伤而自汗;肾阴虚,不能内营而退藏,则内伤而盗汗。

及夫肺虚、脾虚,皆令汗出。治法∶肺虚者,固其皮毛,黄 六一汤玉屏风散;脾虚者,壮其中气,补中益气汤四君子汤;心虚者,益其血脉,当归六黄汤;肝虚者,禁其疏泄,白芍枣仁乌梅;肾虚者,助其封藏,五味、山萸、龙骨牡蛎远志、五倍、首乌。五脏之内,更有宜温、宜清、宜润、宜燥,无胶一定之法,以应无穷,可耳。

张三锡曰∶阳衰则卫虚,所虚之卫,行阴当瞑目之时,则更无气以固其表,故腠理开、津液泄而为汗。

迨寐则目张,其行阴之气,复散于表,则汗止矣。夫如是者,谓之盗汗,即《内经》之寝汗也。然自汗、盗汗,虽分阴虚、阳虚,细而察之,悉属于卫。且卫气者,实由谷气之所化,肺脏之所布,天真之阳必得是而后充大,无是则衰微。故《素问》曰∶阳气者,如苍天之气,顺之则阳气固。又曰∶阳因而上,卫外者也。

又曰∶阳者卫外而为固也。又曰∶卫气者,所以肥腠理,温分肉,而司开阖者也。学人不可不知。

不能食证

李士材曰∶不能食,东垣云胃中元气盛,则能食而不伤,过时而不肌。脾胃俱旺,能食而肥。脾胃俱虚,不能食而瘦。罗谦甫云∶脾胃弱而食少,不可克伐,补之自然能食。许学士云,不能食者,不可全作脾治。肾气虚弱,不能消化饮食,譬之釜中水谷,不有火力,其何能熟?严用和云∶房劳过度,真阳衰弱,不能上蒸脾土,中州不运,以致饮食不进,或胀满痞塞,或滞痛不消,须知补肾。肾气若壮,丹田火盛,上蒸脾土,脾土温和,中焦自治,膈开能食矣。

愚按∶脾胃者,具坤顺之德,而有干健之运。故坤德所渐,补土以培其卑监;干健稍弛,益火以助其转运。故东垣、谦甫以补土立言,学士、用和以壮火垂训,盖有见于土强则出纳自如,火强则转输不怠。

火者土之母也,虚则补其母,治病之常经。每见世俗一遇不通食者,便投香、砂、积、朴、曲、卜、楂、芽,甚而黄连山栀,以为开胃良方,而夭枉者多矣。不知此皆实则泻子之法,因脾胃间有积滞实火,元气未衰,邪气方张者设也。虚而伐之,则愈虚。虚而寒之,遏真火生化之源,有不败其气而绝其谷乎?且误以参、术为滞闷之品。畏之如砒毒,独不闻经云虚者补之,又云塞因塞用乎?又不闻东垣云∶脾胃之气,实则枳实黄连泻之,虚则白术陈皮补之。故不能食者,皆属脾虚。补之不效,当补其母,八味地黄丸二神丸。挟痰宜化,六君子汤;挟郁宜开,育气汤;仇木宜安,异功散木香沉香;子金宜顾,肺气虚则盗土母之气以自救,而脾益虚,甘、桔、参、苓之属。夫脾为五脏之母,土为万物之根,安谷则昌,绝谷则亡,慎毋少忽。

赵养葵曰∶余于脾胃,分别阴阳水火而调之。如不思饮食,此属阳明胃土受病,须补少阴心火归脾汤补心火以生胃土也;能食不化,此属太阴脾土,须补少阳相火,八味丸补相火以生脾土也。理中汤干姜,所以制土中之水也;建中汤芍药,所以制土中之木也。黄 汤所以益土之子,使不食母之气也。六味丸所以壮水之主也,八味丸所以益火之源也。土无定位,寄旺于四季,无专能,代天以成化,故以四脏兼用。总之,以补为主,不用克伐。脾气下陷,补中益气。肝火乘脾,加左金丸,郁怒伤脾,归脾汤。脾虚不能摄痰,六君子汤。脾肾两虚,四君、四神。阴火乘脾,六味丸。命门火衰,不生脾土,八味丸。先天之气足,而后天之气不足者,补中气为主;后天之气足,而先天之气不足者,补元气为主。

张三锡曰∶《内经》曰,有所劳倦,形气衰少,谷气不胜,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热。大凡劳倦过度,则阳和之气亢极而化为火矣。况水谷之味,少食是阳愈亢而阴愈衰。此阴字,指身中之阴,与水谷之气耳。然有所劳倦者,过劳伤气也。形气衰少者,壮火食气也。谷气不胜者,食少不能胜邪火也。上焦能行者,清阳不升也。下脘不通者,浊阴不降也。夫胃受水谷,生化气血,故清阳升而浊阴降,以传化出入,滋养一身。今胃不纳食而谷气少,则清无升浊无降矣。故上焦不行,下脘不通,非谓全不行不通,但较之平时不行不通耳。上不行下下通,则郁矣。郁则少火皆成壮火,而胃居上焦、下脘两者之间,若虚火上炎,故熏胸中而为内热。此劳倦内伤生热如此。

似疟证

赵养葵曰∶世间似疟非疟者,世人一见寒热往来,便以截疟丹施治,以致委顿。经曰∶阳虚则恶寒,阴虚则发热。阴气上入阳中则恶寒,阳气下陷入阴中则恶热。凡伤寒后、大病后、产后,劳瘵等症,俱有寒热往来,似疟非疟,或一日二三度发,并作疟治,但有阳虚阴虚之别。阳虚者补阳,如理中汤六君子汤补中益气汤加姜桂,甚则加附子。诸方中必用升麻柴胡,以提出阴中之阳,水升火降而愈,医者有论及之者矣。至于阴虚者,其寒热亦与正疟无异。

而阴疟中又有真阴真阳之分,经曰∶昼见夜伏,夜见昼止,按时而发,是无水也∶昼见夜伏,夜见昼止,倏忽往来,时作时止,是无火也,无水者壮水,六味汤主之;无火者益火,八味汤主之。世人患久疟而不愈,亦治之不如法故耳。丹溪云∶邪入阴分,宜用血药引出阳分,芎、归、地、红花黄柏治之。亦未及真阴真阳之至理。

夫发疟有面赤口渴者,俱作肾中真阴虚治,治之无不立愈。凡见患者寒来如冰,热来如烙,惟面赤如脂,渴欲饮水者,以六味地黄柴胡芍药肉桂五味,大剂一服便愈。

又有一种郁症似疟者,其寒热与正疟无异,但其口苦呕吐清水或苦水,面清胁痛,耳鸣脉涩。须以逍遥散茱萸黄连贝母,倍柴胡,作一服。继以六味地黄加柴胡、芍药,调理而安。

至于三阴疟者,惟太阴疟当用理中汤,必加肉桂。若少阴、厥阴,非八味地黄不效。

怒伤肝证

《治法纲》曰∶夫肝为将军之官,其性善怒,故经谓肝性最急,以甘缓之,如用细生甘草之属。大怒则火起于肝,实火黄连栀子泻之,虚火看阴阳而施治。《内经》曰∶怒则气逆,甚则呕血及飧泄。呕血者,用四物加丹皮甘草香附。飧泄者,以四君子加青皮柴胡神曲香附以清之。

有乘于肺者,则咳嗽,或喘急衄血;乘于心者,则病心跳怔忡。精神恍惚,夜卧不安,或烦躁口渴,或吐血;乘于脾者,则善食易饥,食入反胀;乘于肾,则病骨蒸烦热,或夜梦泄,咳嗽,而似阴虚火动。若本经自病,则两胁与小腹疼痛而吐,或吐血,或如寒热似疟,是皆怒气所伤,而致气血乘乱,母子相乘为患。则当平肝调气为主,各加引经之药。

有肝胆之火动,而热火沸腾,留滞于颈项之间而成瘰 者。

有因怒而致小腹与两足肿胀者,此肝气郁滞于下故也。

有怒而致小便欲去时,则两手十指甲痛不可忍,盖爪甲乃筋之余,筋乃肝之余,况肝主疏泄,而失其令故也。

有郁怒所伤,而患头疼之疾,凡遇怒气则头便痛,此则先因浊血与滞气留积于头故也。

暴怒而卒中者,名曰中怒。《内经》曰阳气者,大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥是矣。

有因大怒,复患腰背强痛难以伸屈者。《内经》曰志伤于盛怒,则腰脊难以俯仰是矣。

有怒火郁于肝经,用诸开郁降火之药而不愈,反用发散之药,微取其汗而愈者,此亦火郁则发之义也。

有怒气挟食,郁于胃口,患吐呕不食,胸膈胀闷,痰涎壅盛。治分虚实,实则可吐者吐之,此因而越之之法;虚则元气不足故也。

有怒气挟血,郁于胃口而然,用破血行气之剂开之。

凡怒气伤肝,肝木之气凌犯脾土,致使胃中元气衰甚不食,虽肝之病气有余,只宜益元救土,不宜疏正气。可于补养药中多加白芍,少佐青皮治之。

又有遇怒便欲泄泻,此先因怒气挟食伤胃故也。禀壮者,用调胃承气汤下之,去其旧积,其病自瘳;禀弱者,只以消导等剂主之。

有患手足冷,心下痛,痛则汗泄,呕吐不欲食。或食入复出,此肝木之气乘于脾胃之间,使太阴、阳明之气上逆而不出,名曰食痹,治以白术、青皮、人参、香附、神曲砂仁沉香之类。

妇人产后及小产后,或行经时,因怒气所伤,凡遇行经之时,则小腹胀痛,及经水不调,此为怒伤血海,用当归川芎乌药、香附、木香、青皮、玄胡索蒲黄五灵脂作汤。看有血逆者,再加破血之剂。

夫肝者,风之舍也,大怒则伤肝,因怒而内动厥阴,与少阳风热,患头疼发热,或嗽咳气逆,或为耳鸣烦躁,或为寒热似疟,并以四物汤加香附、柴胡防风黄芩栀子黄柏之类。

又有郁怒伤肝,患目珠胀痛,四物汤加柴胡、青皮、黄连、甘草、香附主之。

若真脏脉见,其人不病而自死。有真肝脏病者亦死。

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