|
性别：女 年龄：34 体重：53kg 病史：胚胎移植术后一个月余复查 辅助检查：孕酮>127nmol/L 诊断：体外受精-胚胎移植妊娠 处方： 1. 黄体酮注射液 20mg*21支 Sig: 60mg qd im 2. 地屈孕酮片 10mg*40片 Sig: 20mg bid po 一、基本知识介绍 体外受精（in vitro fertilization,IVF）是指使用促排卵药来刺激卵巢，从卵泡中抽吸1个或多个卵母细胞，在实验室进行体外受精后将1个或多个胚胎移植入宫腔内。该技术及改良技术统称辅助生殖技术（assisted reproductive technology,ART）。通过辅助生殖技术（ART）受孕的妊娠发生早产的风险增加，孕激素在妊娠早期具有维持蜕膜化子宫内膜、松弛子宫平滑肌、改善子宫血液供应以及免疫调节等重要作用，在临床上广泛应用于防治流产和辅助生育技术相关的孕激素补充。国内专家共识认为体外受精(IVF)-胚胎移植治疗实施过程，存在一定程度的内源性黄体功能不足，不论既往是否合并先兆流产或者自然流产史，均应补充孕激素，孕激素的使用能明显提高妊娠率，降低流产率[1]。而UPTODATE上的资料则显示黄体酮预防辅助生殖技术受孕女性自发性早产效果尚不明确。孕激素补充相关事项如下： 1 剂型、用法、用量： 不同地区体外受精黄体支持应用孕激素在剂型和剂量上存在差异，美国普遍使用黄体酮注射液肌注，而欧洲国家一般为阴道用黄体酮，两种剂型在妊娠活产率和流产率方面没有显著差异，但是由于肌注黄体酮每日注射不方便，注射部位疼痛和刺激，易形成局部硬结等原因，患者对阴道用黄体酮的满意度更高[3,4]。 孕激素的用药途径可分为口服、肌内注射、局部应用(阴道用药)等，可酌情合并用药。黄体酮阴道缓释凝胶每日90mg，或者微粒化黄体酮每日600mg分3次给药；地屈孕酮每日40mg口服，分两次给药；黄体酮注射液每日40mg肌注[2]，也有专家共识指出，对于体外受精-胚胎移植治疗，肌注黄体酮剂量可达20～100mg/天[1]。 2 监测指标： 不建议将外周血孕激素水平监测作为常规评估指标；孕8～10周前可选择动态监测血β-hCG水平，以了解胚胎发育情况。如出现少量阴道流血时，可酌情增加孕激素的剂量[1]。 3 用药及停药时机： 取卵当日或次日开始补充孕激素，建议不晚于第3天。如超声检查示正常宫内孕后可逐渐减量或直接停药，对持续用药者可用至孕8～10周[2]。 二、处方分析 适应症：黄体功能不全的临床诊断目前尚无统一、准确的诊断标准。在ART过程中，使用促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-A)、大剂量外源性hCG以及取卵时颗粒细胞的丢失均会导致黄体功能不足，在黄体早期需要进行黄体支持以改善妊娠结局，并不是所有黄体支持都会表现为血清孕酮水平升高，所以共识认为不需要监测血清孕酮水平及其变化来评估黄体支持用药的疗效[1]。该患者胚胎移植术后即开始黄体支持用药，术后一月余孕酮>127nmol/L（40.7ngml），笔者认为根据血清孕酮水平难以判断孕激素是否不足，患者通过ART技术受孕，存在内源性黄体功能不足，本身具备黄体支持用药的指征，而且可持续用至8-10周。患者目前有指征使用黄体酮注射液和地屈孕酮片。 药物选择：该患者通过肌注和口服补充孕酮，未选择阴道给药。根据最近的meta分析，比较ART患者肌注和阴道补充孕酮的疗效，两者在妊娠率、流产率、出生率无明显差异，阴道给药的患者满意度更高[4]。也有研究显示肌注给药后血清孕激素水平较高，而阴道给药后子宫内膜中黄体酮浓度较高[5]。相关专家共识未对肌注或阴道给药做出优先推荐[2]，所以该患者用药途径合理。从尊重患者意愿角度考虑，如果患者倾向于选择阴道给药，也可以选择该给药方式。 用量：国内及FDA黄体酮说明书肌注剂量为10-20mg/天，国内有专家共识指出每天的剂量可达100mg，国外也有相关报道[4,5]。但是该患者每天肌注60mg的支持证据级别不是很高，尚需更多研究资料。 疗程：根据《处方管理办法》，普通门诊处方一般不超过7天，黄体酮注射液7天用量合理。地屈孕酮片（20片/盒，4片/天）为10天用量，考虑到患者目前为孕一个月余，可持续用药者至孕8～10周[2]，处方使用时间可适当延长，建议医生注明理由。 相互作用：不用剂型的孕激素可酌情合并用药[2]，患者同时使用黄体酮注射液和地屈孕酮片合理。 三、用药教育 黄体酮注射液长期大剂量应用会增加局部硬结、无菌脓肿、人工性脂膜炎的风险，注射后需进行护理且应在肌注2～3小时后待针眼完全闭合后进行。 建议 1 热敷：能使血管扩张、血流加快，利于药物吸收与消散。 2 马铃薯贴敷：采用新鲜马铃薯，洗净后切成薄片，敷盖于注射处，用胶布固定，坚持每晚贴敷，可有消炎、止痛、活血消肿的作用，预防和治疗臀部因注射油针引起的红肿和硬结。鼓励起床活动，局部皮肤按摩。 3 50%硫酸镁湿敷能促使组织水肿在短期内消退，从而减轻局部组织的损伤。 |
|
|
