降压、强心、护肾，ARNI的新发现

这是一例非常年轻的患者，由于高血压控制不佳，出现了心脏及肾脏并发症，在启动血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）治疗并滴定至最大可耐受剂量后，患者心衰症状明显好转，肾功能保持稳定，提示对于此类患者，沙库巴曲缬沙坦在降压同时，还兼具心脏和肾脏保护作用。  

点评专家

廖新学 教授

中山大学附属第一医院心血管医学部副主任，心内一科主任，主任医师。主持国家自然科学基金2项、省级科研基金13项，国内外专业杂志发表学术论文180篇，其中SCI论文30篇。中国医师协会中西医结合分会高血压血管病专家委员会常委，中国康复医学会心血管病专业委员会委员，广东省康复医学会心血管病分会会长，广东省老年保健协会心血管内科委员会副主委，广东省健康管理学会男性健康分会副主委，广东省医师协会高血压专业医师分会常委，广东省健康管理学会心血管病专业委员会常委。

ARNI的肾脏保护作用，您get了吗？

心脏和肾脏损伤往往具有类似的风险因素，对于肾功能减退的患者，反复心衰发作往往会增加发展为终末期肾病及死亡的风险。

既往对于此类患者，只能通过应用肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂阻断RAAS，延缓肾病进展，减少心血管及肾脏事件，但患者的剩余心血管风险依然较高。

分析心肾共病的机制可以发现，除了RAAS以外，利钠肽系统通过促进水钠排泄、减轻心脏及肾脏纤维化等发挥重要作用，因此针对利钠肽的药物可能对肾脏和心脏兼具保护作用，ARNI因而进入我们的视线。

ARNI问世是近年心衰领域的突破性进展，里程碑式的PARADIGM-HF研究提示，与传统药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利相比，首个上市的ARNI沙库巴曲缬沙坦更有效降低心衰患者心血管死亡风险达20%，降低心衰住院风险达21%，迅速成为了各大心衰指南优选治疗药物，与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂组成了心衰治疗的“新金三角”。

沙库巴曲缬沙坦由脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和RAAS抑制剂缬沙坦组成，同时对RAAS和利钠肽系统发挥作用，达到利钠利尿、扩张血管、降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心脏及肾脏纤维化、逆转心脏重构、延缓肾功能减退等有益作用。

PARADIGM-HF研究肾病亚组的数据证实，沙库巴曲缬沙坦组患者肾小球滤过率（eGFR）下降率显著低于依那普利组，从临床试验角度证实了此药物的肾脏保护作用。

靶剂量ARNI治疗带来肾脏保护作用

病 例

（本病例由中国医学科学院阜外医院郭超医生提供）

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郭超，中国医学科学院阜外医院，心血管内科，主治医师，医学博士。

专业擅长：心血管内科常见病、冠心病、高血压、心力衰竭、心血管急重症的诊断治疗，尤其专注于冠心病重症的诊断治疗及预后评估。

2010年毕业于南开大学医学院，获得临床医学（内科学）硕士学位，同年就职于国家心血管病中心阜外医院心血管内科。2013-2016年完成心血管内科各专业培训，并专注于冠心病及心血管重症的诊治，先后担任冠心病二病区及CCU医疗组长。2018年获北京协和医学院医学博士学位，研究方向为冠心病及心血管重症预后评估。2018年通过卫计委副高级专业技术资格考试。目前主持北京协和医学院青年教师项目“急性心肌梗死合并心原性休克IABP辅助时机早期预警研究”一项；参与“重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂在STEMI的溶栓治疗研究”、“抗心绞痛基本药临床使用评价”“达比加群酯对比华法林用于中国房颤合并PCI患者的随机对照研究”、“高血压左室肥厚及肥厚型心肌病患者氨基末端脑钠肽前体浓度及心脏结构功能变化的临床研究”等临床研究，在国内外期刊发表文章十余篇，多次参与国内学术大会交流。参与编译《临床心脏起搏、除颤与再同步治疗》、《心血管病治疗学—Braunwald心脏病学姊妹篇》。

★ 病例资料 

▎  基本情况：

患者，男性，32岁，因“反复头晕8年，伴反复胸闷、呼吸困难1个月”入院。

▎现病史：

8年前突发头晕，无视物旋转、恶心、呕吐。

血压200/140 mmHg，心率98 bpm，诊断高血压原因待查。血压波动在160~190/90~120 mmHg，仍反复头晕，偶有心悸，未规律随访，未服药控制。

1个月前突发胸闷、呼吸困难、心悸，咳粉红色泡沫样痰，不能平卧；就诊于当地医院急诊科，予降压、利尿治疗后稍好转，但血压仍控制不佳，160/100 mmHg，血肌酐155 μmol/L。后于我院门诊就诊，予沙库巴曲缬沙坦50 mg bid、卡维地洛12.5 mg bid治疗。当地医院给予螺内酯20 mg qd口服。但患者不耐受（乳房胀痛），遂停用螺内酯。现为进一步诊治收入院。

▎既往史及个人史：

吸烟12年，每天20支，嗜酒14年。父亲高血压病史，母亲高脂血症病史。

▎体格检查：

未见皮肤紫纹、痤疮、毛发增多、多血质面容、水牛背、满月脸等表现，右上肢血压152/88 mmHg，左上肢血压148/90 mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率72 bpm，心脏相对浊音界向左下扩大，未闻及杂音。腹软，无压痛，未闻及血管杂音。双下肢轻度浮肿。

★ 辅助检查

▎24小时动态血压监测：平均139/95 mmHg。

▎经夜间多导睡眠监测：中度睡眠呼吸暂停低通气综合征，以阻塞性及低通气为主，重度低氧血症。

▎超声心动图：左房前后径40 mm，左室舒张末期内径63 mm，左室射血分数38%，考虑左心增大、收缩功能减退。

▎冠脉CT：各支冠状动脉未见有意义的狭窄。

▎实验室检查：

肌酐159 μmol/L，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）1024 pg/ml，继发性高血压病因筛查未见明显异常。

▎入院诊断：高血压病3级（极高危组）、高血压性心脏改变、心衰、心功能Ⅱ级、慢性肾功能不全、中度睡眠呼吸暂停低通气综合征。

▎治疗经过及随访情况：

• 初始治疗方案：入院后予以下降压、抗血小板、调脂、抗心衰治疗，将沙库巴曲缬沙坦剂量由50 mg bid增至100 mg bid。复查心超示心脏重构明显改善，左房前后径38 mm，左室舒张末期内径57 mm，左室射血分数50%。病情稳定后予出院。

表 患者初始治疗方案

氯吡格雷	75 mg qd
瑞舒伐他汀	10 mg qd
沙库巴曲缬沙坦	50 mg bid→100mg bid
卡维地洛	18.75 mg bid
硝苯地平控释片	30 mg bid
曲美他嗪	20 mg tid
呋塞米	20 mg qd
氯化钾缓释片	1.0g bid

• 随访过程：患者出院后密切监测血压，波动于128~134/72~78 mmHg，心率正常，未再出现头晕、胸闷、憋气、浮肿等症状，佩戴呼吸机后睡眠状态改善，焦虑状态改善。嘱患者将沙库巴曲缬沙坦剂量滴定至150 mg bid，并根据患者随访血压、电解质、肾功能等情况，进一步滴定至靶剂量200 mg bid。复查左室舒张末期内径54 mm，左室射血分数52%，NT-proBNP 573 pg/ml，肌酐130~140 μmol/L，血钾正常。

★ 专家点评

▎廖新学教授对该病例做出如下点评：

本病例对患者的现病史及既往史的描述较详细，对患者的疾病发展有较好的了解，对主要症状及体征做到重点、全面描述。入院后积极完善相关检查，行化验、超声心动图、睡眠呼吸监测等。该患者高血压3级，外院心脏彩超提示心脏扩大，LVEF值明显降低，结合患者实验室检查及影像结果，符合高血压病3级（极高危组），高血压性心脏改变，左心衰竭，慢性肾功能不全，中度睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断。

考虑患者LVEF＜40%（38%），符合沙库巴曲缬沙坦钠片的临床应用适应证，予沙库巴曲缬沙坦钠片的起始剂量（50 mg bid）是适宜的。治疗后，患者症状明显缓解，复查心脏彩超显示左心室重构改善、LVEF值上升至50%，同时代表肾功能改变的血肌酐有所下降。但考虑患者仍有胸闷症状，血压控制欠佳，沙库巴曲缬沙坦钠片逐渐增加至靶剂量200 mg bid，因此沙库巴曲缬沙坦钠片的应用是规范的，治疗措施得当。

从该病例诊治过程中，可得到以下启示，高血压合并心力衰竭、肾功能不全患者，尽早、足量、长期使用ARNI，既可尽早血压达标，又能逆转心脏重构，同时改善心功能、肾功能。

用药方面，建议继续调整β受体阻滞剂用量至靶剂量或最大耐受剂量，进一步优化控制心率至60次/分左右。

本文仅供医学专业人士阅读和参考。