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张保宁 中国医学科学院肿瘤医院 乳腺癌群体筛查是一项由世界卫生组织（WHO）推荐的二级预防措施。女性乳腺癌筛查的意见分歧由来已久（详见B6版）。早在2009年11月美国预防服务工作组（USPSTF）就推出了《乳腺癌筛查指南》，被美国《时代周刊》评为2009年“十大医学突破”之一，并引起医学界广泛争议。2016年1月，USPSTF再次更新了该指南，争议仍在继续，但意见分歧已出现逐渐缩小的趋势。 欧美国家某些权威机构对开展乳腺癌筛查认识不同的原因在于：①分析乳腺癌筛查纳入的数据不同；②评估乳腺X线摄影的侧重点不同，包括乳腺癌患者的受益、筛查方式的潜在风险、卫生经济学评估及健康保险计划等诸多因素。 中国女性在乳腺结构、性激素水平、饮食习惯、生活环境等诸多方面与欧美国家女性存在差异，我们对欧美国家乳腺癌筛查指南及推荐应密切关注，予以选择性学习和借鉴，并结合我国女性乳腺癌流行病学特征及国情，制定符合中国女性切实可行的乳腺癌筛查方案。 我国乳腺癌筛查现状 国家卫生计生委（原卫生部）、全国妇联共同组织实施的农村妇女“两癌”（乳腺癌和宫颈癌）筛查项目始于2009年，经费出自中央财政资金。2009～2011年免费为35～59岁农村妇女进行乳腺癌筛查，主要采用临床乳房体检（视诊＋触诊）的方式，项目覆盖200个县（区），计划3年筛查120万名农村妇女，实查146万名，完成率为121.6%；2012～2014年乳腺癌筛查人群扩大为35～64岁的农村妇女，筛查方法为乳房体检＋彩超，项目覆盖766个县（区），计划每年筛查120万名农村妇女，实查467万名，完成率为129.7%。 近年来，农村妇女“两癌”筛查项目仍在继续，并扩大了覆盖地区和人群，筛查年龄仍为35～64岁，采用乳房体检＋彩超的检查方式，并遵循乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS）分级：4级、5级需要活检；0级、3级需要进一步行乳腺X线摄影检查；1级、2级为正常或良性。农村妇女“两癌”筛查项目计划为每3年开展一轮。 目前，农村妇女“两癌”筛查已成为促进公共卫生服务均等化的重要民生项目；项目的实施还起到了明显的示范作用，引起了全社会对妇女健康的广泛关注，许多省、市地方财政主动增加投入，将目标人群扩大到城乡所有适龄妇女，使更多的女性受益。如北京市人民政府、北京市卫生计生委自2008年以来为北京户籍40～60岁女性免费进行乳腺癌筛查，2011年扩大为35～64岁女性，每两年进行1次，采用乳房体检＋彩超，选择性采用乳腺X线摄影。 2011年新型农村合作医疗将“两癌”救治纳入重大疾病保障范围，全国妇联还设立了“贫困母亲‘两癌’救助专项基金”，使贫困的“两癌”患者能得到及时救治。 我国乳腺癌筛查方案的制定 筛查年龄 中国的乳腺癌筛查方案与欧美国家可以不同，方案的制定要结合本地区乳腺癌流行病学特征、检测设备与技术以及国家和社会的财政支持力度等因素，筛查方案要切实可行，并且还要有一整套运行机制和质控措施。 中国乳腺癌筛查起始年龄为35岁，早于欧美国家权威机构推荐的40岁或50岁，理由是中国女性乳腺癌的高发年龄明显低于欧美国家。参照2012年全球癌症流行病学统计数据，女性乳腺癌发病率最高的年龄组：美国为70～74岁，加拿大为≥75岁，英国为≥75岁，法国为65～69岁，德国为65～69岁，意大利为≥75岁，而中国为55～59岁。欧美国家50%的乳腺癌患者为65岁以上女性，而中国大多数为绝经前患者。 2012年全国肿瘤登记数据显示：女性乳腺癌年龄别发病率35～39岁组为31.27/10万；55～59岁组最高，为95.65/10万；60～64岁组为86.49/10万（数据来自国家癌症中心）。这决定了中国女性乳腺癌筛查的开始年龄早于欧美国家。至于筛查结束年龄不仅要考虑年龄别发病率，还要参考身体状况、预期寿命、政府及社会投入的资金等因素，近年来中国乳腺癌筛查截止年龄已由59岁延至64岁。 表 2012年全国肿瘤登记地区女性乳腺癌年龄别发病率 筛查方法 欧美国家乳腺癌筛查主要采用乳腺X线摄影，能清晰显示乳腺各层组织结构及微小钙化灶，可以发现临床触诊阴性的乳腺癌，最适合腺体密度低的绝经后女性，但对于绝经前高密度乳腺的病灶显像较差。中国女性乳腺大多体积小而致密，一半以上的乳腺癌发生在绝经前，适合超声检查，且乳腺彩超对人体无放射线损伤，便于携带，相对价格低廉。 美国的公立、私立、大型及小型医院的医疗设备均比较先进，现代化的乳腺X线摄影机已被普及；而在我国，尤其是在筛查项目启动初期，边远地区的许多县级医院尚不具备乳腺X线摄影机，在有些地区即使是彩超机还是近几年陆续添置的。 鉴于上述现状，考虑到其无放射线损伤、方便经济、可行性强等诸多因素，中国农村妇女乳腺癌筛查主要采用彩超检查，但绝不是中国医生认为乳腺X线摄影不好。乳腺彩超与乳腺X线摄影各具优势，应结合使用取长补短。至于筛查间隔时间，因中国“两癌”筛查起步较晚，且地域广阔、人口众多、医疗资源不均衡，目前尚不能保证每两年筛查一次。 临床乳房体检（视诊＋触诊）是否可作为乳腺癌群体筛查的方法，中国与欧美国家意见不同。国际权威机构在乳腺癌筛查指南中明确提出临床乳房体检不能作为筛查手段。临床乳房体检确实带有较强的人为因素，其准确性与筛查医生的技术水平密切相关，经验不足的医生容易出现漏诊或误诊，即便是有经验的医生对几毫米的小肿块或触诊阴性乳腺癌也不能做出早期诊断。 但是中国的贫困地区及边远山区医疗资源匮乏，受检者几乎没有接受过乳房体检，甚至没有去过医院；另外，乳腺超声、乳腺X线摄影（摄片、阅片）也带有不同程度的人为因素；在筛查现场，乳房体检与超声检查的医生可以相互沟通，对个别患者与可疑位置还可进行会诊，削弱各自的人为因素，起到互补作用；在汇总评估时也可将三种手段综合分析，提高筛查结果的准确性。目前，鉴于临床乳房体检的自身和协同作用，仍将其作为中国乳腺癌群体筛查的手段之一。 中国乳腺癌筛查方法可根据地域、医疗资源、受试者年龄进行调整。对于农村及边远地区，考虑到X线摄影机数量有限、不易携带等实际困难，可选择乳房体检＋彩超；对于城市尤其是大城市，可将乳房体检、彩超及乳腺X线摄影联合应用。参考国际权威机构的推荐，乳腺X线摄影筛查的年龄可确定为≥45岁或≥50岁。 笔者曾给北京市科委推荐一个项目，该项目计划在短期内联合多家三甲医院通过回顾性研究，确定乳腺彩超与乳腺X线摄影对于乳腺癌诊断的最佳适用范围，其入组条件为1个月内接受过乳腺彩超、乳腺X线摄影检查并进行了活检的病例，以病理结果来确定乳腺彩超、乳腺X线摄影诊断乳腺癌的灵敏度、特异性以及年龄、乳腺密度、乳房体检、微小钙化灶等因素的影响，研究数据将用于优化筛查方案。 对我国乳腺癌筛查的一点建议 中国乳腺癌筛查方案是由国家卫生计生委、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心组织多学科专家反复论证，再经广泛征求意见后制定出来的，并且经过了多次的修改和完善。各省、市、地区的筛查方案也是经过专家根据当地实际情况和投入的经费，经反复讨论确定的。建立完善的筛查方案、技术流程、诊断标准固然重要，能否收到预期效果还要注重对现场筛查人员的培训和准入。筛查工作开展得好坏与进行乳房体检、彩超及乳腺X线摄影检查的医生的技术和责任心密切相关，就好比足球赛场上的临门一脚。 筛查项目中心应全面掌控现场的筛查情况（包括第一手资料的填写和登记），加强全面的技术质控，对现场出现的问题及时处理。结合欧美国家的经验，筛查的广覆盖（筛查点争取覆盖到适龄妇女的70%）及后续正确诊断、有效治疗、随访与医疗保险的跟进，应环环相扣，形成一个整体的系统工程。 中国幅员辽阔，人口众多，女性乳腺癌群体筛查任重而道远。 |
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