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作者：邱鹏飞，赵荣荣，丛斌斌，杨国仁，刘雁冰，陈鹏，孙晓，王春建，王永胜 单位：山东省肿瘤医院（山东省肿瘤防治研究院） 内乳区淋巴结（IMLN）作为仅次于腋窝淋巴结（ALN）的重要转移途径，其转移状况为确定乳腺癌临床或病理分期、判断预后和制订辅助治疗方案的重要依据。但由于IMLN解剖位置深在且体积较小，临床上一直缺乏评估其转移状况的微创技术。随着前哨淋巴结活检术（SLNB）的发展，内乳区前哨淋巴结活检术（IM-SLNB）可以最小的风险评估IMLN的转移状况，并进一步完善乳腺癌的淋巴分期，有助于为患者制订更为准确的个体化治疗方案。作为一种有效的、微创的评估技术，IM-SLNB被美国国家综合癌症网（NCCN）纳入NCCN乳腺癌临床实践指南，但其诊断和预后价值仍未达成共识。本研究中，我们探讨了IM-SLNB对临床ALN阴性乳腺癌患者淋巴分期和辅助治疗方案的影响，同时分析了IM-SLNB的成功率、并发症和学习曲线。 目的：探讨乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检术（IM-SLNB）对淋巴分期和辅助治疗方案的影响。 方法：前瞻性分析行SLNB的349例乳腺癌患者的临床资料，均经穿刺病理证实为乳腺癌。结合术前淋巴显像和术中γ探测仪定位内乳区前哨淋巴结（IM-SLN），经肋间行IM-SLNB，评估治疗策略改变的情况，分析IM-SLNB的成功率、并发症和学习曲线。 结果：349例患者中，IM-SLN显像248例（71.1%）。153例接受IM-SLNB的患者中，成功149例，IM-SLNB的成功率为97.4%，胸膜、内乳血管损伤的发生率分别为7.2%和5.2%，IM-SLN的转移率为8.1%（12/149）。行IM-SLNB后，患者的淋巴分期发生改变12例（8.1%），仅使1例（0.7%）系统辅助治疗策略发生改变。8.1%（12/149）的患者可以接受个体化内乳区放疗。 结论：IM-SLNB成功率高，安全性好，可以为乳腺癌患者提供精确的淋巴分期，并且指导个体化的内乳区放疗策略。 有证据表明，IMLN是乳腺癌分期的重要依据之一，也是乳腺癌转移的重要途径，且IMLN转移有重要的预后意义。有研究显示，ALN和IMLN均阴性时较单一阳性预后好，仅有ALN或IMLN转移时预后相似，ALN和IMLN均有转移时预后最差。在ALN阳性和阴性患者中，IMLN转移均为影响患者预后的独立因素。因此，仅仅依赖ALN分期指导辅助治疗方案的选择是不充分的，联合ALN和IMLN分期可以为乳腺癌的临床及病理分期、评估预后及确定术后化疗、放疗方案提供更可靠的依据。 20世纪50年代，乳腺癌扩大根治术（乳腺癌标准根治术＋切除肋软骨的IMLN清扫术）的出现，使IMLN清扫术成为当时乳腺癌外科治疗的重要组成部分，但由于该术式在增加损伤的同时并未显著改善患者的生存状况，IMLN逐渐淡出了外科手术视野。另一方面，由于IMLN解剖位置深在（位于肋骨和肋间肌后方），且通常体积较小（长径约0.1～0.5cm），目前临床上应用的影像学检查（乳腺钼靶摄片、超声、CT、磁共振成像和正电子发射计算机断层扫描等）的敏感性均不能满足临床要求。因此，急需一种准确的IMLN微创诊断技术，以避免乳腺癌临床分期的不准确、治疗不足或过度。 随着SLNB的发展，IM-SLNB可望成为评估IMLN状况的微创诊断技术，为乳腺癌患者提供更为准确的个体化治疗策略。但是，应用传统注射技术所达到的内乳区显像率很低（0～37%），成为限制IM-SLNB广泛开展的瓶颈。我们尝试在超声引导下将核素示踪剂注入乳晕周边区6点和12点位的乳腺腺体层内，同时通过增加注射体积提高局部张力，获得了较高的内乳区显像率（71.1%），我们将其称之为新型注射技术。该技术可以显著提高乳腺癌IM-SLN显像率，使IM-SLNB的临床应用成为可能。 本研究中，我们采用经肋间行IM-SLNB，仅需撑开胸大肌纤维、切断肋间肌，无需切断或切除肋软骨，其手术并发症远低于传统的IMLN清扫术（乳腺癌扩大根治术）。但是，由于手术操作空间狭窄，且淋巴结紧贴壁层胸膜外脂肪层内的内乳动脉，因此，要求外科医师更为仔细地进行手术操作。多项研究显示，IM-SLNB的成功率为53%～100%，同时胸膜损伤和内乳血管损伤是其最常见的并发症，发生率为1%～8%。本研究显示，IM-SLNB的成功率为97.4%（149/153），胸膜、内乳血管损伤的发生率分别为7.2%（11/153）和5.2%（8/153），且手术者在经过20例手术的学习曲线后，可达到100%的成功率，熟练掌握该技术。 多数研究者认为，IM-SLNB并不能改变乳腺癌的系统辅助治疗策略。首先，不良的原发肿瘤特点和（或）ALN转移可以单独成为指导系统辅助治疗的指标，且这部分患者占大多数。其次，仅有IMLN转移使肿瘤淋巴分期由N0向N＋改变的患者占极少数，仅为2%～8%。本研究中，仅有5例（3.4%）患者IMLN转移而无ALN转移，仅有1例患者（0.7%）的系统辅助治疗策略发生改变。因此，我们认为，IM-SLNB对于系统辅助治疗决策缺乏足够的临床价值。 随着放疗技术的不断成熟，越来越多的研究聚焦于内乳区放疗对乳腺癌患者的生存改善。Budach等对3项临床试验（EORTC22922/10925研究，n=4004；MA20研究，n=1832；Frenchtrial研究，n=1334）的荟萃分析显示，内乳区和内侧锁骨上区放疗可以提高患者的总生存率（HR为0.85，95% CI为0.75～0.96）、无病生存率（HR为0.85，95% CI为0.77～0.94）和无远处转移生存率（HR为0.82，95% CI为0.73～0.92）。但是，IMLN高危转移风险并不代表IMLN转移，IMLN低危转移风险也不能排除IMLN转移，因此，上述研究的入选标准（仅选择高危乳腺癌患者，而无IMLN病理评估）会导致一定程度的治疗不足或过度。考虑到内乳区放疗的心脏毒性，准确的选择对于从内乳区放疗获益的患者尤为重要。而通过IM-SLNB评估IMLN转移状况，则可以掌握准确的内乳区放疗指征，可能为乳腺癌患者制订更为准确的放疗策略提供依据。本研究中，IM-SLNB可以指导8.1%的患者进行个体化内乳区放疗。分层分析显示，在肿瘤位于内上象限和（或）ALN阳性的患者中，这一比例分别为19.5%和16.3%。因此，我们认为，IM-SLNB可以指导乳腺癌患者进行个体化内乳区放疗。 IMLN与ALN均为乳腺癌重要的淋巴转移途径，确定IMLN转移状况对乳腺癌的淋巴分期及判断预后均有重要价值。IM-SLNB可以微创评估IMLN的转移状况，其安全性和有效性已得到肯定。尽管IM-SLNB对乳腺癌患者的系统辅助治疗策略影响很小，但可以提供更为精确的淋巴分期并且指导个体化的内乳区放疗。因此，对乳腺癌患者，尤其是肿瘤位于内上象限和（或）ALN阳性的患者进行IM-SLNB，具有十分重要的临床意义。 Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2016 Jan 23;38(1):42-7. Internal mammary sentinel lymph node biopsy in breast cancer: accurate staging and individualized treatment. Qiu PF, Zhao RR, Cong BB, Yang GR, Liu YB, Chen P, Sun X, Wang CJ, Wang YS. Shandong Cancer Hospital and Institute, Jinan, 250117, China. OBJECTIVE: The aim of this study was to determine the impact of routinely performed internal mammary sentinel lymph node biopsy (IM-SLNB) on the staging and treatment, and to analyze the success rate, complications and learning curve. METHODS: All patients with biopsy-proven breast cancer who underwent sentinel lymph node biopsy between 2012 and 2014 were included in a prospective analysis. Internal mammary sentinel lymph node biopsy (IM-SLNB) was performed in all patients with IM-SLN visualized on preoperative lymphoscintigraphy and/or detected by intraoperative gamma probe detection. The adjuvant treatment plan was adjusted according to the current guidelines. RESULTS: In a total of 349 patients, 249 patients (71.1%) showed internal mammary drainage. IM-SLNB was performed in 153 patients with internal mammary drainage, with a success rate of IM-SLNB of 97.4% (149/153). Pleural lesion and internal mammary artery bleeding were found in 7.2% and 5.2% patients, respectively. In 8.1% of patients (12/149) the IM-SLN was tumor positive. In the group of patients who underwent IM-SLNB, lymph node staging was changed in 8.1% of patients, and IMLNs radiotherapy was guided by these results, however, systemic treatment was changed in only 0.7% of the patients. CONCLUSIONS: IM-SLNB has a high successful rate and good safety. Identification of internal mammary metastases through IM-SLNB may provide more accurate staging and guide the tailored internal mammary radiotherapy. TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials. gov, NCT01642511. PMID: 26796806 DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2016.01.009 |
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