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陈嘉健，余科达，柳光宇，吴炅，邵志敏 复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科 不断探索最佳医疗服务模式、深化医药卫生体制改革，已成为一个重要的民生话题【1】。近年来，复旦大学附属肿瘤医院逐步推行网上预约、移动挂号、网上支付、网上随访等服务，改善了患者的就医体验。然而，更深层次的医疗服务改善，是基于病种的全流程信息引导医疗服务管理。我院以乳腺外科为试点，借助互联网工具，在单病种领域内对自身医疗服务路径进行重塑优化，取得了初步成效。 1 构建乳腺肿瘤全程信息引导的医疗服务管理模式 医院利用《患者全程管理手册》及乳腺外科微信公众平台，在健康宣教、筛查导诊、多学科综合治疗、随访等与乳腺肿瘤诊疗相关的全部环节中，匹配了相应的医疗资源，提供相应的医疗信息服务，以提升医疗服务价值。 1.1 应用《患者全程管理手册》 我们为每位患者印发了患者全程管理手册《妍康护照》，在手册中记录了所有与患者治疗或随访决策相关的临床病例信息，以及经多学科综合治疗协作组讨论后制定的多学科综合治疗方案。此外，也根据科室的需求，在手册中植入各种宣教内容。 1.2 构建乳腺外科微信公众平台 我们构建了乳腺外科微信公众平台“妍康e随访”，开通了诸如分时段化疗预约、内分泌治疗配药预约、靶向治疗预约、按需专家门诊预约、微创手术预约、随访检查预约、远程解读报告等绿色通道，实现对乳腺肿瘤患者的全程信息引导预约服务（图1）。
“妍康e随访”由科室医师和护士进行后台服务管理，医院信息科和医务部对医护人员的线上服务进行监管。 1.2.1 按需预约 我们根据患者需要，在国内首先推行“按需预约”的预约挂号方式。患者应至少提前一天通过科室微信平台“妍康e随访”上传病情资料，由医师在后台审核，依据患者的病情分诊至普通门诊或专家门诊。这与医院原有的“按序预约”方式形成很好的互补，推进了院内分级诊疗的实施，实现了各级医师门诊的最大社会公益化。 1.2.2 精准预约日间治疗 我院乳腺外科成立了日间治疗中心，推出日间手术、微创手术、日间化疗等服务。患者可通过科室微信平台“妍康e随访”，查看各工作日各时间段科室日间治疗的剩余名额，便于患者自己选择适宜的治疗时间，提高科室各类日间治疗的最大容受量。 1.2.3 开辟各种预约通道 我们在乳腺外科成立综合治疗办公室，允许患者通过科室微信平台“妍康e随访”，分时段预约化疗、预约内分泌治疗配药、预约靶向治疗等。科室微信平台与患者全程管理手册相结合，可将原本模块化拼接的多学科治疗模式有效地进行融合，加深患者对自身疾病诊疗策略的认知，显著改善患者的就医体验。 1.2.4 强化随访管理 对于科室治疗后的患者，在患者全程管理手册中提示有规范的随访问期，并可通过科室微信平台“妍康e随访”预约具体的随访时间，预约后的患者可在预约当天完成几乎所有的随访检查项目，降低患者常规随访的经济成本与时间成本。对于不便来院进行随访检查的患者，也在科室平台中开辟有“解读报告”的功能模块，允许患者通过该模块上传当地医院的随访检查结果，由我院乳腺外科主治医师以上级别的医师提供报告解读服务，使医疗服务在线上无限延伸。 2 初步成效 2.1 全面实现预约就诊，实施按需分诊 通过乳腺外科微信公众平台，培养了患者预约就诊的习惯。2015年7～12月，共有7668人次患者预约了分时段化疗（包括日间化疗），有2103人次患者预约了内分泌治疗配药绿色通道，有1351人次患者预约了靶向治疗配药，有484例患者通过科室平台预约了随访检查的绿色通道。这些患者从常规门诊中“按就诊需求”被分流出来进入绿色通道，显著加快了门诊患者的处理速度，缩短了患者的候诊时间，也增加了门诊的患者容受量。2015年，我院乳腺外科的常规门诊量达到169246人次，较2014年增加了26.8%，但就诊患者的平均候诊时间却缩短了28.8%。在门诊号源管理“按需预约”功能开放后的1个月间，共有427例患者在线提交了加号申请，其中26位患者（6.1%）通过审核直接给予专家号源；112例患者（26.2%）被建议至主治医师门诊就诊。2015年，专家门诊的就诊总人次减少了8.3%，但恶性肿瘤患者手术量却增长了10.5%，为4330例，优化了门诊号源管理。 2.2 线上延伸服务，提高主动随访率 预约随访检查服务提高了本地患者来院随访的动力；而为患者提供的免费解读报告服务，则延伸了医疗服务的广度，增加了外地患者主动随访的动力。2015年7～12月，有823例患者通过解读报告模块获得了主诊医师的专业解读。该项功能的开通，对患者而言增加了医疗服务的温度，体现了科室对患者的人文关怀；对医师而言则显著提高了患者随访率，有利于临床与基础研究的开展。2015年7～12月，通过解读报告服务共发现4例复发转移患者。而这些通过科室微信平台所发现的复发转移患者，均通过科室内部流程，与主诊医师沟通后，预约了多学科综合治疗组对其首次复发转移情况进行讨论。我们以1.5小时的内部流程时间，节省了患者将近2周时间的奔波与等待。 3 思考与体会 3.1 全程信息引导管理可促进单病种多学科诊疗技术的融合 目前，患者信息管理多是以技术模块形式拼接而成心【2,3】。如宣教环节，社交平台中的各种宣教信息虚实参半，而正规的大型诊疗中心也并未实现有效的规范化宣教；如I临床科研，由于沟通不畅，较难实现跨学科跨专业、多学科综合协作的高质量临床研究。此外，患者在术后辅助治疗期间，往往因无法完全了解或理解自己整体的诊疗及随访策略而手足无措。我院基于病种的全程信息引导医疗服务管理模式，为上述问题提供了很好的解决方案。科室的微信公众平台提供了权威的健康宣教与科普知识，门诊“按需预约”挂号功能也提供了最有效的院内分诊机制；《患者全程管理手册》帮助患者了解多学科综合治疗及随访策略，并可通过科室微信平台轻松获得相应治疗阶段的医疗资源。（二）全程信息引导管理可实现科室内部分级诊疗：门诊“按需预约”挂号功能，利于科室内部医疗资源配置的优化。由住院医师承担科室患者筛查、随访、诊断等环节的任务，由主治医师承担诊断、治疗等环节的任务，而主诊医师则承担治疗、决策等环节的任务，实现各级医师价值与科室患者容受量的最大化。此外，科室内部分级诊疗机制的形成，也有利于跨区域分级诊疗模式的形成，为推动双向转诊提供了一种思路。 3.2 全程信息引导管理为精准医疗理念下的临床与基础研究提供了条件 精准医疗是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的一种新型医学概念与医疗模式【4,5】。精准医疗的本质是通过医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病进行生物标记物分析与鉴定、验证与应用，最终实现对疾病和特定患者进行的个体化精准治疗。但这一理念得以实现的前提，是有足够高的临床随访率，以及足够多用于进行基础与转化医学研究的临床样本，尤其是首次复发转移患者的肿瘤样本。全程信息引导管理显著提高了患者的随访率，利于单病种大数据的采集与结构化，同时也可以第一时间发现复发转移病例，在为患者提供合理治疗的同时，也获得肿瘤样本，为精准医疗理念下的临床与基础研究创造了条件。 参考文献
基金项目：上海申康医院发展中心临床科技创新项目（SHDC2015617） 原文参见：中华医院管理杂志. 2016;32(6):463-464. |
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