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保乳治疗时代乳腺外科并发症处理

 SIBCS 2020-08-27

王弥迦,赵海东

大连医科大学附属第二医院

  在乳腺外科保乳治疗时代,各种乳腺手术并发症与过去有所不同,对其处理亦各异。目前最常见的乳腺手术并发症有:外科手术部位感染、血清肿、淋巴水肿、出血、血肿、组织损伤、组织坏死和慢性疼痛等。

通讯作者:赵海东,z.hddl@hotmail.com

原文参见:医学与哲学. 2018;39(11B):31-32.


  1 手术切除部位感染

  外科手术切除部位感染是最常见的外科手术感染,乳腺手术也不例外,发生率约为1%~20%。Platt的一组2587例荟萃分析中,发生率为3.8%,2012年梅奥医学中心报告发生率为2.7%~8.0%。最常见的致病细菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。致病的风险因素有肥胖、年迈、糖尿病和吸烟等;局部因素有创面大、残留死腔、残留异物、血肿等【1】。

  预防性使用抗生素,可减少其发生率,如Platt报道可降低发生率38%。预防性使用抗生素还可以延迟感染的发生,与对照组的对比显示使用组发生感染的时间平均为17.7天,未使用者仅为9.6天【2】。

  较轻的外科手术切除部位感染可用抗菌药物治疗,如出现局部压痛,硬块,触之有波动感,则提示局部脓肿形成,这常发生在术后1周~2周,可局部行超声检查或试验穿刺,如有脓液应立即切开引流,开放创口直至最终愈合,如疑似肿瘤复发,则需及时行病理活检以确定。

  如感染为慢性,或是发生复发性乳晕区脓肿,即Zuska病,这可能是患者吸烟或有结核病所致,治疗时应切除此肿块及周围软组织。

  2 血清肿

  血清肿是一种手术后血清液聚集在外科切口的残腔内的一种并发症,乳房切除手术后,如果发生皮瓣下死腔内的血清肿,可使皮瓣浮起,并进一步引起各种后患,其发生率大约36%,但保乳治疗后已明显减少。

  在各种乳腺外科手术中,特别是根治性乳腺癌切除术时,由于血管和淋巴管被切断,又有面积较大的死腔在皮瓣下形成,手术后持续的深呼吸活动加大肩部的活动,也会使切口皮瓣不易与创口下方组织愈合。此外,手术技巧不当也极易造成淋巴液外溢,形成血清肿,其他风险因素还包括既往乳房放疗史、肥胖、使用闭式引流方法不当等【3】。

  较大创面或进行了腋窝淋巴结清扫后,必须进行闭式负压抽吸引流,对创面较小的也应行烟卷引流,引流至引流液很少时才拔除。闭式负压抽吸引流始于20世纪90年代,实践证明可明显降低血清肿的形成率【4】。

  3 淋巴水肿

  淋巴水肿是一种乳腺手术后难治性并发症,可引发上肢水肿,活动受限,从而产生功能性、美学性和心理性诸多问题,严重影响患者生活质量,甚至还会导致恶性淋巴血管肉瘤(Steward-Trees综合征)的发生。它的发生是由于乳房手术时对乳房整块切除和清扫腋窝淋巴结时,切断了淋巴引流途经的毛细淋巴管,促使淋巴液外溢至手术创面和残腔内,再加上并发感染,局部温度升高,使病情更为严重。其发生率依据不同术式、手术切除范围、手术技巧等而不同;约在6%~30%,近年来开展保乳手术和前哨淋巴结活检术后,发生率明显下降,如原来施行的腋窝淋巴结清扫发生率平均为28%(11%~57%),而前哨淋巴结活检仅平均为6.3%(0%~23%)【5,6】。

  造成上肢淋巴水肿的风险因素还包括既往乳腺放疗史,局部感染史,上肢及腋窝损伤,肥胖,过量日照,局部注药和过度活动等。最近Ferguson大宗病例回顾研究显示,乳腺癌患者行乳房切除术后,并发上肢淋巴水肿的风险因素有:高体质量指数,蜂窝织炎,行腋窝清扫术,曾行局部放疗等。

  一般认为上肢淋巴水肿从发病快慢的角度看,可分为急性和慢性两大类,从发病原因看又可以分为原发性和继发性两种。以前曾有许多对淋巴水肿严重程度的分级,其中Stilwell根据水肿容量的百分比分级方法较为实用,小于10%容量的水肿为轻度,大于80%的为重度,其间的为中度。根据国际淋巴分级系统协会的意见,淋巴水肿可分为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期共四期,按严重程度又可分为轻、中、重三类。轻者为上肢容量增加<20%,中度20%~40%,重者>40%。

  治疗淋巴水肿的方法有手术和非手术两大类。

  非手术治疗中,首先要教育患者防治继发感染,淋巴水肿堆积许多富含蛋白的液体,极易引发创口感染,蜂窝织炎,甚至全身性感染。冷敷、止痛、按摩和抬高患肢、使用压力泵压迫等都是不错的方法。利尿剂作用不大。Uzkeser最近进行了一组随机对照试验,将31例术后上肢淋巴水肿患者分为两组,一组(16例)使用间歇性压力压迫治疗,另一组(15例)未使用。使用超声检查皮肤厚度来判断淋巴水肿的变化,3周后结果显示两组无明显差异。

  综合消肿理疗是一种无创治疗的理疗方法。这种理疗方法分为两期,第一期为时4周,第一周仅皮肤护理,保持皮肤正常状况,防止感染发生;第二周手法按摩引流走过多的淋巴液;第三周使用压力绷带压迫,防止淋巴液回流;第4周继续通过局部按摩进一步促使淋巴液返回身体躯干。第二期是使用低阻力短拉伸的压力绷带压迫上臂,也可以在家庭中使用。最近一组荟萃分析10篇随机对照试验组结果,使用这种综合消肿理疗方法可使上肢减重50%。

  手术治疗淋巴水肿常用方法有切除,吸脂和淋巴管静脉吻合术等。前两者疗效并不理想,对淋巴管静脉吻合术的评价亦有争论。Campisi曾对此手术进行了深入研究并取得良好结果,有一组6篇前瞻研究显示10例~100例不等的病例组,随诊10个月~12个月后可减少肢体容积2%~50%不等【7】。

  4 出血、血肿

  手术后出血并发症的发生率为1%~4%,近年来由于使用创口负压抽吸引流术后出血发生率已明显减少。特别是中等量和严重出血更为少见,如出现引流管内鲜血引出,应打开创口再仔细止血。外科手术使用电刀、激光刀和冷敷切口均可协助减轻出血。一组对照研究对比了普通手术刀和电刀在止血方面的效果,术后出血量分别为960ml和160ml,对于血肿如已形成,则应置管或开放引流【3】。

  5 组织损伤

  臂丛损伤仍为较严重的并发症,特别是使用手术刀剥离腋窝组织时易于损伤。其他如离断肋间神经及分支可造成局部过敏或疼痛,发生率亦较高。乳腺幻觉综合征是一种神经过敏现象,发生率达11.8%(1551例术后)。此外胸背神经和胸长神经也易于损伤,术中应注意保护。血管损伤最常见的是腋静脉损伤【3】。

  6 组织坏死

  乳腺切除术后皮瓣组织坏死的发生率可达8%,并常并发感染,都应防止其发生。

  7 深静脉栓塞

  手术后下肢深静脉栓塞是一个可以致命的并发症,所幸发病率并不高,约为0.16%~0.23%。一般发生在手术后平均14天左右,其风险因素有肥胖,曾施行静脉插管术,手术时间过长等。乳腺手术后亦应注意此种并发症的发生,可术后早期运动下肢进行预防【2】。

  8 乳房切除术后疼痛综合征

  发生在乳房切除术3个月后的慢性疼痛,常发生在前胸和侧胸部,腋窝和上肢。常为灼样痛、放射痛、压迫性敏感等。发生率较高,有的报道达47%。其风险因素有年龄偏大>40岁,辅助放疗,曾行腋窝淋巴结清扫。对其治疗可行胸壁神经组织封闭等【3】。

参考文献

  1. Degnim A C, Throckmorton A D, Boostrom S Y, et al. Surgical site infection after breast surgery: impact 2010 CDC reporting guidelines. Ann Surg Oncol. 2012;19(13):4099-4103.

  2. Grobmyer S R, Bland K I. Wound care and complications of mastectomy // Bland K I, Klimberg V S, Copeland III E M, et al. The Breast. Fifth Ed. Elsevier. 2018:125.

  3. Vitug A F, Newman L A. Complications in breast surgery. Surg Clin North Am. 2007;87(2):431-451.

  4. Khater A, Elnahas W, Roshdy S, et al. Evaluation of the quilting technique for reduction of post mastectomy seroma: a randomized controlled study. Int J Breast Cancer. 2015;2015:287-398.

  5. Revere A E, Klimberg V S. Lymphedema in the postmastectomy patient: pathophysiology, prevention, and management // Bland K I, Klimberg V S, Copeland III E M, et al. The Breast. Fifth Ed. Elsevier. 2018:56.

  6. Summe L E, Ochoa D, Korourian S, et al. Does axillary revese mapping prevent lymph edema after lymphadenectomy? Ann Surg. 2017;265(5):987-992.

  7. Campisi C C, Ryan M, Boccardo F, et al. A single-site technique of multiple lymphatic-venous anastomoses for the treatment of peripheral lymphedema: long-term clinical outcome. J Reconstr Microsurg. 2016;32(1):42-49.

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