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医案一一七:此仲景先师之法,不可变更也——经方治愈反复心慌,右手无脉1年案

 阿根212 2020-08-27
       

医案一一七

关键词:炙甘草汤证;复脉汤;煎服之法不可变更也!


王某,男,65岁。初诊日期:2017年8月16日。

主诉:反复心慌,右手无脉1年。

现病史:2016年10月30日患者因突发胸骨后疼痛就诊于北京煤炭总医院,诊断为急性下后壁心肌梗死,行冠脉造影示左冠状动脉回旋支(LCX)中段完全闭塞,术中植入支架1枚,术后右手无脉,胸痛症状消失,心慌仍频作,出现一过性黑朦,多次于北京煤炭总医院住院治疗,症状无明显缓解,为求进一步诊治,收住我科。

刻下症:心慌,一过性黑朦,无视物旋转、无意识丧失,全身严重乏力,胸闷,耳鸣伴有颅鸣,偶有口干,汗多,纳眠可,大便1-2日1行,不干不稀,夜尿2次。

查体:体型偏瘦,精神萎靡,面色稍黑,舌红,少苔,中有裂纹,右手无脉,左手脉弦,结代。

辅助检查:心电图示:心房纤颤。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下》说:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说:“治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者,十一日死。”笔者临床体会到炙甘草的方证是:心悸亢进,精神萎靡,体质虚弱(偏瘦),口干,皮肤枯燥,大便干燥。本案患者心慌,全身严重乏力,精神萎靡,偶有口干,汗多,体型偏瘦,舌红,少苔,中有裂纹,右手无脉,左手脉弦,结代。符合炙甘草汤的方证,故方证辨证为炙甘草汤证。

诊断:心悸 炙甘草汤证。

治疗:方用炙甘草汤。

生地黄64g,生甘草16g,麦  冬12g,大  枣20g,

火麻仁3g,桂  枝16g,干  姜4g, 党  参8g,

阿胶珠8g。

6剂,水煎服,分2次早、晚饭后半小时服用。

二诊(2017年8月24日):患者诉心慌、胸闷无明显好转,仍严重乏力,纳眠可,大便1-2日一行,偏稀,小便可。精神萎靡,舌红,中有裂纹,少苔,右手无脉,左手脉弦,结代。

查原文,发现 “以酒七升,水八升”,故加酒同煎。

治疗:方用炙甘草汤。

生地黄64g,生甘草16g,麦  冬12g,大  枣20g,

火麻仁3g,桂  枝16g,干  姜4g, 党  参8g,

阿胶珠8g。

9付,水煎服,加白酒20ml同煎,分2次早、晚饭后半小时温服。

三诊(2017年9月1日):服2剂药后,患者前来医生办公室告知自觉脉弹手,右手脉可触及,右手脉微,向病房病友宣传加酒后药效明显提高(笔者按:此乃孙思邈所言复脉汤也!笔者信矣!),近4天再无心慌,乏力好转70%,舌淡红,中有裂纹,苔薄黄。右手脉微,左手脉弦,结代。

效不更方,随访2周未复发,患者无明显不适,特别是患者自诉全身精神佳,无乏力。


《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。甘草四两,炙 生姜三两,切 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两,去皮 阿胶二两 麦门冬半升,去心,麻子仁半升 大枣三十枚 上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶,烊消尽。温服一升,日三服。一名复脉汤。”

清·曹颖甫《经方实验录·中卷》说:“昔与章次公振广益医院疱丁某,病下利,脉结代,次公疏炙甘草汤去麻仁方与之。当时郑璞容会计之戚陈某适在旁,见曰:此古方也。安能疗今病?次公忿与之争。仅服一剂,即利止脉和。”章次公遵仲景之言,脉结代,故用炙甘草汤,因下利故去麻子仁,果然一剂药则愈,古方亦能治今病!

清·曹颖甫《经方实验录·中卷》又记载:“律师姚建,现住小西门外大兴街。尝来请诊,眠食无恙,按其脉结代,约十余至一停,或二三十至一停不等,又以事繁,心常跳跃不宁,此仲师所谓心动悸,脉结代,炙甘草汤主之之证是也,因书经方与之,服十余剂而瘥。炙甘草四钱 生姜三钱 桂枝三钱 潞党参二钱 生地一两 真阿胶二钱(烊冲) 麦冬四钱 麻仁四钱 大枣四枚。”曹氏摸脉知结代,问诊知事繁而心不宁,符合方证则用炙甘草汤原方,重用生地,十剂而愈。

综上所述,结合笔者临床体会,炙甘草的方证是:心悸亢进,精神萎靡,体质虚弱(偏瘦),口干,皮肤枯燥,大便干燥。综观本案患者的四诊信息,符合炙甘草汤的方证,故用之滋阴和阳,复脉定悸。

复脉汤一词最早出现于唐·孙思邈《备急千金翼方·卷第十五·补益·五脏气虚第五》说:“越公杨素因患失脉,七日服五剂而复(仲景名炙甘草汤,一方以酒七升,水八升,煮取三升,见伤寒中)。”故炙甘草汤即为复脉汤,复脉最主要的原因是本方辛温滋润,“七分阴药”可补血生血;《灵枢·决气篇》说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”“三分阳药”温通心脉,助血液运行,脉管充盈,阴平阳秘,脉自复来。

仲景将“以酒七升”与“水八升”同放入煎服法,说明酒的重要性,酒必须大量,才能真正发挥炙甘草汤的效果,临床中加酒效果最好,不加酒疗效减弱或无效。

  • 炙甘草的方证是:心悸亢进,精神萎靡,体质虚弱(偏瘦),口干,皮肤枯燥,大便干燥。


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      何庆勇教授简介

何庆勇,字鹏伟。
博士,主任医师,博士研究生导师,仲景国医导师,中华中医药学会中青年创新人才,全国中医药创新骨干人才,中国荣耀医者,中国青年科技工作者协会理事,北京市科技新星,国家健康科普专家(国家卫健委)。
现工作于中国中医科学院广安门医院心内科。

长年致力于仲景伤寒学说,笃尊汉唐古方,矢志于方证辨证,临证恒用经方或经方叠用而治今病,临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之,少则二之”,临床处方平均药味仅3-6味,并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验,诊治患者遍及世界各地,多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中,获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”,被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《伤寒论》《金匮要略》课程授课老师,全国中医(西学中)优秀人才项目《伤寒论》课程主讲老师(负责人),中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系,针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系,易学易懂易用,深受广大学员欢迎。

先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题11项,发表国家级核心期刊论文89篇,发表SCI文章20篇,独著或主编《白天临证,夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证,夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证,夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证,夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利8项,获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项,培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播,累计听众数万余人次,被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。

国医大师路志正评价其为“生性颖悟,少负大志,及学岐黄,精研经方,诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙,博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典,尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方,对《伤寒论》研究很深!”国医大师刘志明评价其为“博极群籍,雅好《伤寒》《金匮》之书,每每诊病,笃尊经方,详辨方证,凡有施治,悉本仲景,多应手而愈,如有神助,实为仲圣之力也。”

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