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四合一药丸兴起?来看看高血压的四联疗法

 解螺旋 2020-08-27

作者:叶子(转载请注:解螺旋·医生科研助手)

高血压一直是困扰人类健康的一大难题,并且常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患,需要进行综合干预。但目前普遍采用的单一药物治疗策略仅能达到平均9/5 mm Hg的降压效果,对于中重度高血压患者来说,需要联合应用降压药物。

目前常用的降压药物主要有以下5类:利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)以及β受体阻滞剂(BB)。由于α受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反应较多,并且靶器官保护作用较差,所以不再用作一线降压药物,但在某些患者(如难治性高血压、妊娠高血压、前列腺增生症者)仍可考虑使用。

单独用药的利弊

利尿剂(噻嗪类)

利:降压作用明确,对老年高血压、心力衰竭患者尤其有益。

弊:大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。

ACEI

利:降压作用明确,保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于1~2级高血压。

弊:对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;注意咳嗽等副作用,偶见血管神经性水肿等不良反应。

ARB

利:降压作用明确,保护靶器官作用确切,对糖脂代谢无不良影响;适用于1~2级高血压,适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。

弊:对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;偶见血管神经性水肿等不良反应。

CCB

利:无绝对禁忌症,降压作用强,可显著减少脑卒中事件,对糖脂代谢无不良影响。

弊:对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类CCB,少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等副作用。

BB

利:小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快(80次/min及以上)的1~2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。

弊:对哮喘及Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用;慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用要注意对糖脂代谢的影响,高选择性b受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用;不要突然停药,以免发生撤药综合征。

二联、三联用药

如果患者血压就诊时明显升高(超过目标值20/10mmHg以上),初始治疗即应选择2种降压药或选用新型固定复方制剂,这是因为在一般情况下单药治疗的最大降压幅度约为20/10mmHg,此时应用一种药物很难使血压达标。

联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。在我国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选:ACEI与利尿剂,ARB与利尿剂,ACEI与二氢吡啶类CCB,ARB与二氢吡啶类CCB,二氢吡啶类CCB与利尿剂,二氢吡啶类CCB与BB。

一般不宜联合使用的组合包括:ACEI与ARB,ACEI与BB,ARB与BB,非二氢吡啶类CCB与BB,中枢降压药物与BB。部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标,可考虑3种药物联合,此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合方式适合于大多数患者

四联用药疗法

这是最近在《柳叶刀》上发表的一篇多种药物联合降压的研究,根据随机,安慰剂对照,双盲,交叉研究的结果,将四种常见降血压药物的组合,每种药物剂量为标准剂量的四分之一。结果显示,研究者所采用的“四联降压药”降压效果显著。

四联疗法由四种常用降压药组成,氨氯地平(CCB)1.25mg,阿替洛尔(BB)12.5mg,双氢克尿塞(利尿剂)6.25mg和厄贝沙坦(ARB)37.5mg。参与的患者被随机分配至为期4周的“四联药”降压治疗组(n=18)或安慰剂组(n=18),随后经过2周的洗脱期后进行4周的其它治疗。

经安慰剂校正后,治疗组的24 h动态收缩压下降18.97 mm Hg(95% CI:14~23)。“四联药”治疗期间,18/18(100%)的患者诊室血压小于140/90 mm Hg,而安慰剂组仅6/18(33%)的患者达到此指标。“四联药”治疗组患者未出现严重不良反应。

在对安慰剂对照随机试验的系统评价中,研究人员还发现,单剂药物的四分之一剂量使收缩压降低4.7mmHg(95%CI 3.9-5.4mmHg;36次试验,n = 4,721),而四分之一剂量的两种药物使收缩压降低6.7mmHg(95%CI 4.8-8.6mmHg;6次试验,n = 312)。没有发现与任一方案相关的副作用。

可见对于高血压病来说,联合疗法的作用是1+1>2的。当然,目前关于四联疗法的效果和安全性的评估还缺少大样本量研究,但根据其效果来看,效果要好于单一用药,今后可能作为高血压的起始治疗。

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