抗凝血药 常用抗凝血药 (1)维生素K拮抗剂:双香豆素、华法林。 起效缓慢,低价低廉,作用持续时间长久,体外无抗凝作用。 (2)肝素与低分子肝素:依诺肝素、那屈肝素、替他肝素、达肝素。 对凝血的各环节均有作用,可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选。 (3)直接凝血酶抑制剂:水蛭素、重组水蛭素、达比加群酯 主要抑制凝血Ⅱa和Xa因子。 (4)凝血因子X抑制剂:磺达肝癸钠、依达肝素 第一亚类 维生素K拮抗剂-华法林 一、药理作用与临床评价 (一)作用特点 1.华法林的结构与维生素K相似,可竞争性拮抗维生素K的环氧化物还原酶作用。仅在体内抗凝,影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的羧化作用,从而抑制血液凝固。 2.华法林在治疗剂量下,可以使相关凝血因子的合成减少。需要连续用药2-7天才能清除凝血因子,达到最大药效。适用于预防、治疗深静脉血栓及肺栓塞、预防心肌梗死后、心房颤动、人工瓣膜置换术后血栓栓塞等。 3.华法林作用强且稳定可靠。与肝素相比,优点是口服有效、应用方便、价格便宜且作用持久(血浆蛋白结合率高),是应用最广泛的口服抗凝血药。其缺点是起效缓慢、难以应急、在体外无抗凝作用。 (二)典型不良反应 常见出血,早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、鼻衄、伤口出血经久不愈,月经量过多等。 长期服用华法林发生骨质疏松性骨折,仅见于男性而女性服药后并无相关危险。 (三)药物相互作用 1.与非甾体抗炎药阿司匹林、水杨酸钠、对乙酰氨基酚、保泰松合用,可增强本品的抗凝血作用。 2.与甲苯磺丁尿、甲硝唑、西咪替丁增加本品的抗凝血作用。 3.与苯妥英钠、苯巴比妥、口服避孕药、利福平、维生素K、糖皮质激素合用,可以降低本品抗凝血作用。 二、用药监护 (一)起效时间滞后,初始治疗联合肝素 真正起作用至少需要3天,抗血栓形成的最大效应时间为6天。对策:对急需抗凝者应同期优选华法林+肝素或低分子肝素(慢效+速效)。 (二)监护华法林的初始剂量 初始剂量宜小,目前国内多推荐为3mg,服后要监测PT及国际标准化比值(INR)。 (三)注意华法林所致的出血 监测INR降至目标范围再从小剂量开始应用。高剂量维生素K能引起华法林抵抗,重新使用华法林同时给予肝素,直至患者恢复对华法林的敏感。 (四)监护华法林增加男性骨质疏松性骨折的风险 只见于男性。对策:联合应用β受体阻断剂可降低此风险。 (五)服用华法林期间应稳定进食富含维生素K的果蔬 (六)服用部分活血化瘀中药饮片宜谨慎 对联合具有活血化瘀功能的中药饮片,有增加大出血的风险,在服用华法林期间不宜服用。 三、主要药品 华法林 适应证:预防心肌梗死后血栓栓塞并发症。 注意事项: 1.严格掌握适应证,在无凝血酶原测定的条件时,切不可滥用本品。治疗中应随访检查凝血酶原时间。 2.本品治疗窗很窄,应维持国际标准化比值(INR)在2-3之间。>3出血危险性增加。 3.严重出血时可静脉注射维生素K1。 第二亚类 肝素与低分子肝素 一、药理作用与临床评价 肝素☆ 对凝血的各个环节均有作用,包括抑制凝血酶原转变为凝血酶;抑制凝血酶活性,阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白;防止血小板凝集和破坏。 (一)作用特点 1.肝素:通常不影响出血时间。大剂量给予时,凝血时间延长。 口服无效,常静脉注射立即起效。肝素起效迅速,在体内、外均有抗凝作用,可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选。 2.依诺肝素:小剂量皮下注射有生物利用度高;半衰期较长,作用持久,引起出血的倾向也小。 3.那屈肝素钙:在体外具有明显的抗凝血因子Xa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或凝血酶的活性。 4.达肝素钠:具有作用快,持久长效。 (二)典型不良反应 十分常见出血,其中以静脉注射、老年人和女性患者多见。 过量可出现自发性出血,表现为各种黏膜出血、齿龈出血、卵巢出血、腹膜后出血、肾上腺出血、月经量增多、关节积血和伤口出血等;皮肤常见瘀斑。 偶见血小板减少性紫癜(轻型、重型) 二、用药监护 (一)关注肝素所致的血小板减少症(HIT) 应对措施: (1)停肝素,包括用于冲洗静脉通路的肝素。 (2)替代治疗:应用直接凝血酶抑制剂阿加曲班。 (二)监护肝素所致的出血 肝素过量可引起自发性出血。 (1)使用前、中应监测血小板计数,如显著下降(低于原值的30%~50%),应立即停用。 (2)对不明原因的红细胞比容下降、血压下降、出血等,应即停药。 (3)对严重出血者可静脉注射硫酸鱼精蛋白。 肝素钠 适应证: 1.体内抗凝 (1)防治血栓形成或栓塞性疾病,如心肌梗死。 (2)各种原因引起的DIC(对蛇咬伤所致DIC无效)。 2.体外抗凝:血液标本体外抗凝。 注意事项:☆ ①口服无效,不宜肌注。可采用静脉注射,静脉滴注和深部皮下注射。 ②用药期间避免肌内注射其它药品,以防止注射部位出血。 ③早期表现为伤口出血、齿龈出血、皮肤瘀斑或紫癜、鼻出血、月经量过多等。 第三亚类 直接凝血酶抑制剂——达比加群酯 凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,同时激活凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X、Ⅺ、XⅢ和血小板蛋白酶激活受体(PAR)。 阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白,从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成。 一、药理作用与临床评价 (一)作用特点 代表药:达比加群酯 (1)选择性高,可作用于凝血途径单酶的某一部位 (2)在血栓附近仍有良好抗凝作用,治疗剂量下不会引起血小板减少。 (3)与纤维蛋白结合的凝血酶仍可被灭活。 (4)抗凝效果与剂量有较好的线性,可预测抗凝效果,无需监测INR。 (5)长期口服安全性较好,抗凝作用与维生素K无关。 (6)无特效拮抗剂,可以输新鲜血应对。 (二)禁忌证 有出血史、凝血功能异常、严重肝功能不全者,妊娠及哺乳期妇女。 (三)药物相互作用 与阿司匹林联合应用可增加出血的风险。 第四亚类 凝血因子X抑制剂 间接抑制剂:磺达肝癸钠和依达肝素 直接抑制剂:阿哌沙班、利伐沙班和贝替沙班 一、药理作用与临床评价 作用特点 (1)作用直接、选择性高、竞争性地与因子Xa的活性位点结合; (2)依达肝素,血浆半衰期长达130h,一周给药1次,由于半衰期太长,且同时作用无相应的阻滞剂,一旦发生出血极难处理。生物素化依达肝素,在紧急需要时,加速依达肝素的清除,逆转血循环的抗凝血作用。生物素化依达肝素为第一个长效、易中和的抗凝血药。 (3)治疗窗宽,无需监测INR。 (5)对肾脏依赖性小于达比加群酯,对肾功能不全者的出血、胃肠道的不良反应和出血率较小。 (6)血浆半衰期均较长,每日服用1-2次。 二、主要药品 利伐沙班 适应证:预防膝关节置换术后静脉血栓。 注意事项: 1.一些亚群患者的出血风险较高。可以定期测定血红蛋白。对不明原因的血红蛋白低或者血压低者要寻找出血部位。如伤口已止血,首次用药时间应于术后6-10小时之间进行。 2.用药过量可以导致出血并发症。 3.应在进餐时服用,也可单独服用。 |
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