医学典籍-沈氏医案

作者简介

沈璠，清代医家。字鲁珍，上海(今属上海市)人。与叶天士同时，以医名。学本《内经》，谓“受病之本，非专指脾胃”，不可专事温补。又据经言“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生”，谓脾胃病有虚有实，如因痰血食积，俱宜清胃为治，切中李士材之失。尝治一人血痢，因过用人参转剧，经诊得脉实，晨用香连丸，晚用保和丸治愈。著《鲁珍医案》、《沈氏医案》(1730年)、《脉诀》、《驳正医宗必读札记》等，后两书未见行世。

内容简介

1.承前启后，继承创新

清代早期在医学史上具有承前启后的学术地位，清代早期医家对温病学说的发展做出了突出贡献。对温病的治法、温病养阴生津理论、卫气营血及三焦辨证用药规律的形成起到了推动作用。沈氏作为清代早期有影响的医家之一，其临床治疗苦寒为先，清利开泄，善用豁痰清火之方，占其所治病例十之六七。正如《沈氏医案》所论，“《内经》病机十九条属火者五，属热者四，属寒者一。则知属火热者多，属寒者少。用药治病，宜体《内经》之意，不宜专执己见，谈天说地，以惑后人。”针对当时部分医家偏执温补，沈氏指出，“士材以阳为君子，阴为小人；热药为君子，寒药为小人。但《易》云，一阴一阳之谓道。《内经》云，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，二者不可偏废。至于治症，当以元气为君子，邪气为小人。元气宜补，邪气宜去。寒热温凉，随病而施，中病而止，岂可多事温补，痛戒寒凉乎。”

2.辨证准确，疗效卓著

《沈氏医案》记载，上洋马头渡李云甫媳，二十岁，患胁痛气喘不得卧，数日，诸医皆以风寒发散，或用降气药，不能取效。有医者认为是肺胀，法在不治。沈氏见患者面青气喘，两胁作痛，不能合眼而卧。脉象两手弦急，无痰声，鼻不煽，无汗出。本来患者家属以为绝症，正在准备后事。沈氏告知不是绝症，后事且缓。病者安心，心安则能安枕。因拟一方，用白芍、甘草、瓜蒌、川贝、黄连、石膏、广皮、钩藤、苏子，用生铁二两，煎汤煎药，一剂后即能安卧。沈氏认为此症当春令木旺之时，木火刑金。此症木旺，故用钩藤、生铁，助金以平肝，黄连清心火，石膏清肺平肝，苏子降气，贝母、橘皮、瓜蒌降痰润肺，白芍、甘草缓肝。因辨证准确，用药精当，所以能力挽狂澜，转危为安。

3.重视脾胃，培补元气

《沈氏医案》记载，上洋南关外周襄文，七月初往松江完粮，途中奔走百有余里，兼之饥饿，发热自汗不止，倦怠乏力，语言难出，脉息虚大。诸医以为冒暑，议用香薷饮。沈氏诊后，即曰：此热伤元气，饥饿劳倦所致。即以黄芪五钱，人参三钱，白术三钱，麦冬一钱，五味子七粒，连进三服，汗敛神复，以粥食与之，始得安卧。后用归脾汤、生脉散而愈。正如本书序所言，若使先生果偏于清火，何以于后方所载，有时症而即施参橘，后用六味收功；发热而急进参芪，后用归脾汤调治，乃知虚弱之症，宜补而补，仍能补人之所不能补者也。偏于清火之说，可不辩自明也。

4.注意调心，药食并用

沈氏治病，在辨证用药的同时，注意调理患者心理，及使用饮食疗法。本书记载，苏州杨安浜吕道原，缘心事怫郁，肝胆之火上升，充塞耳窍而作响不聪，鼻窍亦不利。误用地黄丸补之，其窍愈塞，眉棱作痛。已经日久，投剂参差。脉息左手弦，右手滑大有力。此系肝家有郁火，胃中有痰饮。理宜和胃豁痰、开郁清火之药为治，并忌醇酒厚味、戒恼怒躁急为要。在多则病案中，沈氏嘱患者“调治先讲静养，毋躁急恼怒。”“先宜清虚淡泊，临发之日，只宜以薄粥养之，并服豁痰疏理清热之药。”(北六灶杨启林案）“但必得煎丸并进，并静养调摄，可免劳瘵之疾也。”(新场程军灿案)

5.煎丸并进，善用膏方

对许多慢性疾病、老年病，因病情复杂，病程长久，患者体质虚弱，沈氏多用煎方和丸方并进，以获得疗效。《沈氏医案》记载：崇明施锦，因食面物之后，冷水洗浴，而当风卧。其食停滞于胃，虽消化而无形之气尚未消散。后复因恼怒抑郁，其肝气不得疏泄，食物为之阻滞。加之误治，饮食过度，壅塞气道，结成有形之块，居于脐上。以手摩摸，气散而下行，其块消而汗止。此乃肝气郁而不舒，假气以成块。气有余便是火，上冲则汗出，降下则汗止。此木郁于脾土之症也。理宜疏气和脾胃，降冲逆之火，自然平安矣。香附、青皮、山栀、广皮、半夏、茯苓、莱菔子、厚朴、黄柏，加生姜、砂仁煎。病久，汤药一时不能奏效，当以扶脾疏肝降火丸药服之。丸方：白术、广皮、半夏、茯苓、香附、青皮、山栀、黄柏、厚朴、砂仁，用荷叶煎汤法丸。高溯源案，服消瘀行滞之药，三剂胸隔稍舒，大便下黑瘀不计，此下行之佳兆也。但胃之上脘至大肠，其道甚远，曲折难以下行，当以小丸剂临卧服之，使其瘀血渐渐解散，陆续下行，从大便而出，兼以煎剂间服之为要。

对于慢性咳嗽、哮喘等病，除用煎剂之外，还处以膏方。如崇明范锡凡案，范氏患痰火之哮喘，除豁痰降气清火之煎剂外，沈氏处以膏方，即以煎方去桑皮、甘草、莱菔子，加梨汁、莱菔汁、地栗汁、竹沥、姜汁，用饴糖四两，烊入收贮，墩热不时挑化。