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（一）髋关节置换术后抗骨质疏松治疗的重要意义 髋关节置换术是关节外科临床上治疗晚期髋关节骨关节炎，股骨头坏死与老年髋部骨折的常用术式，其能有效缓解髋部疼痛，最大程度恢复患者髋部运动功能。尽管髋关节置换术的治疗效果令人满意，短期术后并发症如术后疼痛，骨折再发与假体无菌性松动为主的长期术后并发症仍是影响患者术后恢复，困扰广大临床医生的临床难题。近年来研究显示骨质疏松治疗在预防髋关节置换术后短期与长期并发症，提高患者术后预后中发挥重要作用。 1.1 骨质疏松治疗可降低术后疼痛，提高生活质量 术后疼痛是髋关节置换术后最常见的并发症。假体植入引起的床上及局部骨组织机械变形引起组织损伤，术后炎症反应与术后卧床休息等失用性原因导致骨吸收增强是引起术后疼痛的重要原因之一[1]。研究显示，抗骨质疏松治疗可以抑制髋关节置换术相关骨吸收，减轻髋关节术后疼痛症状，提高髋关节Harris评分，改善活动能力[2]。 1.2 骨质疏松治疗可减少假体无菌性松动，提高假体寿命，降低翻修风险 抗骨质疏松治疗不仅可以改善术后疼痛，还可预防髋关节置换术后假体无菌性松动的发生。骨质疏松不仅更易引起老年人骨密度减低，骨矿质流失而导致髋部骨折等发生，还可因术后假体周围骨质减少，骨假体界面整合不良导致假体失稳，从而导致假体松动与假体移位等并发症发生，术后远期假体磨损颗粒引起破骨细胞异常激活也是导致无菌性假体松动的重要原因，严重影响假体寿命。而发生假体松动与假体移位后，翻修后假体寿命往往很短。而术后抗骨质疏松治疗可明显抑制破骨细胞因磨损颗粒激活而引起骨吸收，改善假体周围骨量与骨整合，预防假体无菌性松动与移位的发生[3][4]。 1.3 骨质疏松治疗可减少术后骨折再发风险 抗骨质疏松治疗还可以预防再发骨折的发生。老年人骨组织成骨能力降低，骨吸收活动增强。高水平骨吸收与骨钙动员常导致骨小梁发生微骨折，局部肌群负荷增加肢体易疲劳性，局部活动不协调而易于跌倒，易于发生老年髋部骨折。预防骨质疏松可增强骨质，增加局部肌肉运动协调性，减少术后再次骨折的风险[5]。 （二）髋关节置换术后的骨质疏松药物选择 2.1 髋关节置换术后患者特点 抗骨质疏松治疗能对髋关节置换术后短期恢复及长期稳定性保驾护航，而髋关节置换术后的抗骨质疏松药物选择也应结合患者本身特点。临床行髋关节置换术的患者大多为年老患者，多合并有骨质疏松症或既往有骨折史，是发生假体松动、再发骨折等并发症的高发人群[6]。而这类高龄人群通常肝肾功能较年轻人差，常合并慢性肝肾功能障碍。另外，老年患者群体服药依从性也相对较差。如何尽量降低肝肾负荷，提高服药依从性是为髋关节置换术后的老年患者选择治疗药物时需要考虑的问题。 2.2 地舒单抗为新型疗效显著的抗骨质疏松药物 地舒单抗（Denosumab）是一种具有强效抗骨质疏松作用的全人源RANKL单克隆抗体，其与人体内源性RANKL具有高亲和力，与RANKL特异性结合后能有效抑制RANKL诱导的破骨细胞分化、活化与存活，能显著抑制破骨细胞骨吸收功能，纠正骨重建失衡，全面改善骨质疏松患者的皮质骨和松质骨强度，已成为AACE/ACE 2020推荐的具有高或极高骨折风险患者在基础治疗之上的起始治疗方案。2009年于美国完成的FREEDOM多中心随机双盲临床试验对7808例绝经后骨质疏松的女性进行长达3年随访结果显示，地舒单抗治疗1月起，患者血清C-端肽与安慰剂组相比降低86%。患者经地舒单抗治疗三年后与安慰剂组对比，髋部骨密度提高6%，髋关节骨折累计发病率相对减少20% [7]。FREEDOMextension回顾性研究显示患者在停止地舒单抗治疗后七年里，髋关节骨折累计发病率稳定在较低水平[8]。 2.3 地舒单抗是给药方式简单，依从性佳且具有长期疗效的抗骨质疏松药物 地舒单抗同样具有良好的依从性，其用药方式简单，每六个月皮下注射一次即可产生稳定持续的抗骨质疏松效果[9]，可提高患者的依从性，确保患者术后长期疗效。地舒单抗同样适用于慢性肾功能不全的患者，不同CKD级别的肾功能不全对地舒单抗的抗骨质疏松效果没有明显影响[10]。尤其适合老年肝肾功能低下的患者。 （三）总 结 在未来髋关节术后抗骨质疏松治疗方面，具有低肝肾毒性，用药周期长特点的地舒单抗有望为改善患者术后骨质状况，保障术后长期效果，防止术后并发症，为髋关节置换术保驾护航。 参考文献： 1. 肖彦燊,董文铭. 抗骨质疏松治疗对髋关节置换术后疼痛影响的临床研究[J]. 中外医学研究, 2013, 11(21): 38-39. 2. 刘卫峰,赵与宁. 鲑鱼降钙素联合维生素D在全髋关节置换术后的抗骨质疏松疗效[J]. 医学综述, 2017, 23(4): 825-829. 3. 范家强,付海涛,苑举辉,等. 老年女性生物型髋关节置换术后抗骨质疏松治疗对假体稳定性的影响[J]. 中国老年学杂志, 2015, 35(5): 1214-1216. 4. Gong L, Zhang YY, Yang N, Qian HJ, Zhang LK, Tan MS. Raloxifene Prevents Early Periprosthetic Bone Loss for Postmenopausal Women after Uncemented Total Hip Arthroplasty: A Randomized Placebo-Controlled Clinical Trial. Orthop Surg. 2020. 5.邹雄飞,张保中,翁习生,等. 老年患者再发髋部骨折的综合治疗[J]. 北京医学, 2017, 39(2): 138-142. 6. Lingard EA, Mitchell SY, Francis RM, et al. The prevalence of osteoporosis in patients with severe hip and knee osteoarthritis awaiting joint arthroplasty. Age Ageing. 2010;39(2):234-239. 7. Cummings SR, Martin JS, McClung MR, et al. Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 2009;361(8):756-765. 8. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(7):513-523. 9. Kendler, D.L., Roux, C., Benhamou, C.L., Brown, J.P., Lillestol, M., Siddhanti, S., Man, H.‐S., Martin, J.S. and Bone, H.G. (2010), Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women transitioning from alendronate therapy. J Bone Miner Res, 25: 72-81. doi:10.1359/jbmr.090716 10. Block GA, Bone HG, Fang L, Lee E, Padhi D. A single-dose study of denosumab in patients with various degrees of renal impairment. Journal of Bone and Mineral Research. 2012;27(7):1471-1479. 说明：本文文字及图片由供稿单位提供，作者王跃（授权本平台发布），仅用于学习交流！ 王跃 教授 四川省人民医院 教授 医学博士 博士研究生导师 四川省人民医院骨科 前主任 国家863重点项目首席专家 四川省卫生领军人才、学术技术带头人 中国医师协会骨科医师分会常委 中华医学会骨科学分会委员 四川省医师协会骨科分会会长 四川省康复医学会骨与关节专委会主任委员 四川省中西医结合学会骨科专委会候任主任委员 |
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