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六、甘姜苓术汤方证： 甘姜苓术汤方： 甘草二两，白术二两，干姜四两，茯苓四两。 折现代用量：甘草30，白术30，干姜60，茯苓60。 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。 方解：本方由甘草干姜汤加茯苓、白术而成。苓、术温中祛寒，故反治小便不利。甘草干姜汤温中生津液，而起救逆和强壮作用。故本方治腰以下冷痛之肾着症。 方证要点：本方是里虚寒太阴证，以腰冷重、小便自利为主证，用于腰痛、水肿，以及遗尿、尿床等证均有验。本方是胡希恕先生常用于腰痛水肿及遗尿、尿频的效方，但前提是当病人出现肾着汤证时才可用，而且每用必效。冯老指出本方证的辩证要点是“腰冷重，小便自利者”。这里的“小便自利”并非指小便正常，而是指“尿频”、或“尿失禁”。其发生机制与小便不利相同，只是临床表现有别而已。冯老常以本方治腰痛、腰酸而口中和者，也常以本方治疗小便异常而伴见腰酸痛、口中和者。舌苔白腻者，常以苍术易白术。 临床验案录： 1、肾着汤方证： 少女尿床案： 宋某，女，13岁，2006年11月4日诊。 尿床已达5年，曾用六味丸、肾气丸、缩泉丸无效，又用针灸及西药均无效。现症见：夜尿频繁，一般5—6次，且多数情况下不知道，大脑对此好像无反应，根本不受控制。口干不欲饮，饮水后小便频数，质清，大便偏干，3—4日一行，腰部发凉，饮食正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。 辩六经属太阴病证，辩方证为肾着汤方证。 茯苓15，干姜15，苍术15，炙甘草6。7剂，水煎服，日1剂。 二诊：服上方后，症大减，夜尿1—2次，腰部凉感较前减轻，大便仍干。上方加生白术15，继服7剂，夜尿1—2次，已不尿床，腰部变温，大便调。嘱再进原方巩固治疗，随访至今，痊愈。 按：本患属阴寒水湿内停而见腰部冷重感。阳虚温化无力，水饮内停，津不上承，故口干而不欲饮。水饮内停，寒湿下注则小便频数而遗尿。津液虚竭，肠道失润故便秘。故用肾着汤。 读后感悟：本方治遗尿尿频属太阴里虚寒者，疗效极佳。本人近期治疗一糖尿病伴前列腺增生所致的尿频量多，效果很好，报道如下： 余某，男，60岁。2014年8月23日诊。 有糖尿病史14年，慢性前列腺炎并前列腺增生10余年，平时尿频排尿无力，夜尿增多，起夜5—6次，多次查血糖、糖化血红蛋白指标正常，曾服滋肾通关丸、缩泉丸、桑螵蛸散、金匮肾气丸等均无明显疗效。半月前自感尿频、尿急、尿道刺痛感，在县医院查尿常规 白细胞（+），尿微量蛋白指标轻度异常，医生建议用左氧氟沙星+三金片以控制尿路感染，用药一周尿路刺激感减消失，但尿频加剧，每天排尿20余次，色清白而量多（24小时尿量约4000ml），并感腰酸困重，全身乏力，下肢凉，足凉，大便稀溏，日3—4次，食欲减，来诊时病人有倦容，舌质淡舌体胖，脉缓弱无力。因思此患虽有糖尿病，但查其空腹、餐后血糖、糖化血红蛋白及肾功能均正常，显然尿多非糖尿病所致；尿虽频而无尿痛、尿急、尿检无阳性指标，亦非尿路感染引起；经祥细观察，发现其尿频而量多色清白，口干而不渴，大便稀溏，腰酸重，身倦乏力，下肢及足凉，舌体胖质淡而脉缓弱。辩证为糖尿病日久，阴损及阳，素体阳虚，又因误服三金片等寒凉药损伤太阴少阴阳气，形成太阴少阴里虚寒阴证。太阴（脾）少阴（肾）阳虚，脾失健运，肾失蒸腾，三焦气化失固，水液代谢失常而见尿频量多。寒湿着于腰部，经脉不利，则见腰部酸重，下肢及足凉。《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证治》第16条说“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便不利，饮食如故……甘姜苓术汤主之”。方选甘姜苓术汤温行阳气，散寒除湿，暖土制水。加桑螵蛸、益智仁、覆盆子温肾缩尿。 炙甘草15，干姜30，茯苓30，白术15，桑蛸30，益智仁20，覆盆子15。3剂，水煎服。 3剂服完而尿频转常，每夜2-3次，精神转佳，大便已成形，效果之快出人意料。本欲巩固治疗，无奈患者嫌药太辣，停药观察。 按：甘姜苓术汤是治疗肾着病的主方，本证为里虚寒太阴证，以腰冷重、小便自利为主证。本方由甘草干姜汤加苓、术而成。《金匮要略.肺痈肺痿咳嗽上气篇》说：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也…甘草干姜汤以温之”。甘草干姜汤能温中生津液，是治遗尿、尿频的效方。冯世纶指出甘姜苓术汤证的辩证要点是“腰冷重，小便自利者”。这里的“小便自利”并非指小便正常，而是指“尿频”、或“尿失禁”。其发生机制与小便不利相同，只是临床表现有别而已。笔者受冯老启发，多次用本方治疗小便异常而伴见腰酸痛、口中和者，疗效显著。 （余泽运医案） 2、肾着汤合赤小豆当归散方证： 慢性前列腺炎案： 刘某，男，34岁，2011年3月11日诊。 诉2003年患前列腺炎，经冯老治愈。因饮酒复发1个月，现尿频、尿急、会阴坠胀，尿灼热，起夜1次，口微干，失眠，每日仅睡3—4小时，大便有血不痛1个月，出血有时在便前，有时在便后，色鲜红，纳可，舌淡苔白润，脉弦小数。 辩六经属太阴挟瘀证，辩方证为肾着汤合赤小豆当归散方证。 茯苓15，炮干姜10，苍术15，炙甘草6，赤小豆15，当归10。7剂，水煎服，日1剂。结果：便血已，小便热已。 按：本案尿频、尿急、会阴部坠胀、尿灼热、夜尿、舌淡苔白润为太阴里虚寒停饮证，因饮酒复发，寒湿从热化，与瘀热互迫于下，显湿热下注之象。故用肾着汤温中祛湿，因虑干姜辛热助火，故以炮姜易干姜，合赤小豆当归散利湿活血排脓，以治尿灼热及便血。 读后感悟：本案尿灼热、尿频、尿急看似膀胱湿热，而伴夜尿、舌淡苔白润显系太阴里虚寒停饮，从而辩为太阴夹瘀证。方用肾着汤温中祛湿以治夜尿、尿频、尿急，加赤小豆当归散利湿活血排脓而治尿灼热及便血。 |
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