|
抗凝药怎么选？抗凝时间持续多久? 静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是第三大常见的心血管疾病，高达5%的人这一生中会罹患VTE。 肺栓塞（PE）作为一种比较常见且有时会致命的VTE，需要及时诊断和治疗，以避免潜在的并发症和死亡。 近些年，美国胸科医师学会（ACCP）、美国血液学会（ASH）、欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲呼吸学会（ERS）等发布了一系列肺栓塞的诊断和治疗指南，从肺栓塞的危险因素、诊断评估、风险分层和治疗等方面进行了详细介绍。 不过，各大指南对于肺栓塞诊断和治疗的一些具体细节也存在一定的争议。 最新发表在BMJ杂志上的一篇综述[1]对近几年来肺栓塞的诊断和治疗以及存在的争议进行了总结和更新，干货满满，一起来看！ 01 危险因素 肺栓塞的危险因素总体上类似于VTE的危险因素，50%的静脉血栓栓塞事件存在暂时性危险因素，例如近期手术或因病住院，20%与恶性肿瘤相关，剩下的则没有明确危险因素，被归为不明原因VTE。 表1 静脉血栓形成的暂时性危险因素  02 临床概率评分 由于肺栓塞的症状和体征均不具有特异性，诊断相对困难，一系列临床概率评分便应运而生，用于计算肺栓塞的验前概率（PTP），以协助诊断出临床上重要的PE，同时避免不必要检查的风险。 目前临床上常用的肺栓塞临床概率评分工具包括改良Geneva评分、简化Geneva评分、Wells评分和简化Wells评分。 表2 改良Geneva评分  注：＜3分为PE低概率、4-10分为PE中等概率、＞10分为PE高概率。 表3 简化Geneva评分  注：＞2分提示PE可能、≤2分提示PE不太可能。 表4 Wells评分  注：＞6分为PE高概率、2-6分为PE中等概率、＜2分为PE低概率；简化Wells评分：＞4分提示PE可能、≤4分提示PE不太可能。 尽管规范使用临床概率评分，在美国怀疑肺栓塞的患者中只有8%最终确诊PE，而在欧洲也只有27%的疑似肺栓塞患者最终确诊。 为了克服这一缺点，对于肺栓塞验前概率＜15%的患者，推荐使用肺栓塞排除标准（PERC）来确定是否需要用D-二聚体（D-Dimer）行诊断性评估，以减少不必要的检测。 PERC包含以下8条标准：低氧、单侧下肢肿胀、咯血、既往VTE、近期手术或创伤、年龄 ＞50岁、使用雌激素、心动过速。所有8条标准均不符合的患者PE概率低，无需进一步检查（包括D-Dimer和影像学）。 需要指出的是，PERC仅在PE患病率低（<15%）的临床环境中有效，PE患病率高（>15%）的临床环境中基于PERC方法的预测价值下降很多。因此，PERC不应该用于PE验前概率＞15%的高风险人群。 对于PE高概率患者，CTPA为首选的影像学检查方式，V/Q显像仅用于有CTPA禁忌证的患者，例如中度或重度造影剂过敏、造影剂肾病风险高[eGFR<30 mL/（min·1.73m2）]、低血压、晚期心力衰竭，或者由于病态肥胖或平躺困难而不能耐受CT扫描。
图1疑似肺栓塞的诊断流程图 03 预后风险评估 肺栓塞的初始治疗取决于患者的血流动力学是否稳定，初始血流动力学不稳定（收缩压＜90 mmHg持续＞15min）是不良预后的重要指标。 然而，仅有5%的肺栓塞患者存在血流动力学不稳定，剩下95%的PE患者，右心室功能不全相关的临床、放射影像学（超声心动图或CTPA）和实验室标志物（BNP、NT-proBNP和肌钙蛋白）为不良预后指标。 对于血流动力学稳定的PE患者，Hestia标准可以区分PE患者发生不良临床结果的风险高低，所有标准均不符合的PE患者接受门诊抗凝治疗是安全有效的，符合任何1条标准的患者需收入院治疗。 ▎Hestia标准： 患者血流动力学不稳定？ 需要溶栓或取栓术？ 活动性出血或出血高风险？ 需要吸氧＞24 h以维持血氧饱和度＞90%？ 抗凝治疗期间诊断肺栓塞？ 因为剧烈疼痛需要使用静脉止痛药物＞24 h？ 由于医疗或社会因素，需要在医院治疗＞24 h（感染、恶性肿瘤、没有支持体系）？ 患者肌酐清除率＜30 mL/min？ 患者存在严重的肝功能损害？ 患者妊娠？ 患有有肝素诱导性血小板减少症病史？ 此外，结合了临床表现和实验室检查结果的预后模型，能够预测死亡和/或复发风险，目前证据最充分和最有价值的预后模型是肺栓塞严重程度指数（PESI）和简化PESI（sPESI）。 表5 肺栓塞严重程度指数（PESI）  注：＜66分为I级、66-85分为II级、86-105分为III级、106-125分为IV级、＞125分为V级；I/Ⅱ级患者死亡风险较低，Ⅲ-Ⅴ级患者死亡风险较高。 表6 简化肺栓塞严重程度指数（sPESI）  注：0分患者死亡风险较低，≥1分患者死亡风险较高。 04 急性肺栓塞的抗凝治疗 抗凝治疗是肺栓塞患者的治疗基石，对于血流动力学稳定且没有抗凝禁忌的PE患者，应该尽快接受抗凝治疗。 ▎初始抗凝（0-7天） 阿哌沙班 10 mg bid（7天）； 利伐沙班 15 mg bid（21天）； 低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸最少用5天（开始达比加群或依度沙班治疗前，低分子肝素使用5-10天）并且维持INR≥2至少2天。 ▎长期抗凝（1周-3个月） 阿哌沙班 5 mg bid； 达比加群 150 mg bid； 依度沙班 60 mg qd（肌酐清除率30-50 mL/min或体重＜60 kg减量为30 mg qd）； 利伐沙班 20 mg qd； 华法林，维持INR 2-3。 ▎无限期抗凝（3个月-无限期） 阿哌沙班 5 mg bid或2.5 mg bid（治疗6个月后可以考虑减量）； 抗凝禁忌者，阿司匹林 81-100 mg qd； 达比加群 150 mg bid； 依度沙班 60 mg qd（肌酐清除率30-50mL/min或体重＜60kg减量为30mg qd）； 利伐沙班 20 mg qd或10 mg qd（治疗6个月后可以考虑减量）； 华法林，维持INR 2-3。 直接口服抗凝药（DOACs）具有给药剂量固定且不需要常规监测实验室指标的优点，在急性VTE的III期临床试验中，各种DOACs预防静脉血栓复发的疗效并不弱于华法林和LMWH的联合应用。 此外，与华法林相比，DOACs的出血事件明显减少，是急性VTE患者初始口服抗凝的有力备选药物。 表7 直接口服抗凝药（DOACs）的特点  注：利伐沙班15 mg和20 mg规格的药片需要与餐同服，以达到最大吸收利用度。 05 恶性肿瘤相关肺栓塞的抗凝治疗 恶性肿瘤相关肺栓塞患者与非癌症患者的抗凝治疗方案基本相似，但是根据肿瘤类型和出血风险的不同，初始抗凝治疗方案会有所调整。 此外，抗凝持续时间取决于肿瘤是否活跃、出血风险、治疗费用、生存质量、预期寿命和患者意愿等。  （图2 恶性肿瘤相关血栓症的治疗流程图） 06 肺栓塞的抗凝治疗持续时间 接受抗凝治疗的急性VTE患者，抗凝持续时间应根据有无诱发事件和危险因素来具体决定，同时也要考虑到复发和出血的风险，以及患者的个人意愿。  （图3 静脉血栓栓塞症的抗凝治疗持续时间） 07 争议 美国血液学会（ASH）、美国胸科医师学会（ACCP）和欧洲心脏病学会（ESC）在各自最新发表的肺栓塞指南[2-4]中，对肺栓塞的诊断和治疗均给出了相应的推荐和建议，既有大家共同认可的内容，也存在一定的争议。 D-Dimer：ASH和ESC均推荐使用年龄校正的D-Dimer来排除低验前概率人群PE的诊断，但是推荐强度存在差异（ASH：强烈推荐；ESC：IIa）。 放射影像学：ASH建议低验前概率的患者使用V/Q显像而不是CTPA，以减少放射线的暴露。如果无法进行V/Q显像，优先选择CTPA。 妊娠PE：ESC建议将D-Dimer纳入妊娠人群PE的诊断流程，而ASH则不推荐。ESC建议V/Q显像和CTPA具有同等优先级，而ASH推荐V/Q显像优于CTPA。 亚段PE：ACCP和ESC均表示亚段PE的临床价值尚不明确。ACCP建议低风险患者进行连续双腿超声监测潜在的DVT，而高风险患者建议抗凝治疗。 抗凝治疗的选择：ACCP和ESC均推荐DOACs的价值高于维生素K拮抗剂（VKA）。ESC不推荐DOACs用于抗磷脂综合征患者。 恶性肿瘤相关PE的治疗：ACCP和ESC均推荐恶性肿瘤患者在最初6个月的治疗中优先选择皮下注射低分子肝素（根据体重调整剂量）。ESC建议没有胃肠道恶性肿瘤的患者使用依度沙班和利伐沙班。 ACCP和ESC对于恶性肿瘤活跃患者延长3-6个月抗凝治疗时间存在争议（ACCP：没有高出血风险人群强烈推荐，高出血风险人群弱推荐或视情况推荐；ESC：没有明显出血风险人群IIa）。 妊娠PE的治疗：ASH和ESC关于妊娠PE患者使用低分子肝素（根据体重调整剂量）治疗的推荐强度存在争议（ASH：视情况推荐；ESC：I级）。ASH建议每日1次或2次低分子肝素，不常规监测抗Xa因子活性。ASH和ESC均建议血流动力学不稳定的妊娠PE患者进行溶栓治疗。 PE的溶栓治疗：ACCP和ESC对于血流动力学不稳定（收缩压＜90 mmHg持续15 min，高危PE）患者全身性溶栓治疗的推荐等级存在争议（ACCP：2级；ESC：I级）。ACCP和ESC均反对血流动力学稳定（中危或低危PE）患者常规使用全身性溶栓治疗。 治疗持续时间：ACCP和ESC均推荐继发于暂时性或可逆危险因素的初发PE/VTE患者使用3个月的抗凝治疗。ACCP和ESC均建议没有明确危险因素的初发PE患者无限期口服抗凝药治疗。 ACCP建议没有明确危险因素但有高出血风险的初发PE患者抗凝治疗3个月。ESC建议有持续危险因素（抗磷脂综合征除外）的初发PE患者无限期口服抗凝药治疗。ESC建议危险因素基本不可逆的初发PE患者无限期口服抗凝药治疗。ESC建议没有恶性肿瘤的无限期口服抗凝药治疗的PE患者接受6个月抗凝治疗后，将阿哌沙班减量至2.5 mg bid或利伐沙班减量至10 mg qd。 总的来说，临床概率评分的出现提高了肺栓塞的诊断效率，减少了不必要的检查，而直接口服抗凝药对于大多数VTE患者具有明确疗效和安全性，抗凝治疗的持续时间则主要取决于危险因素是否可逆。 参考文献： [1]Duffett L, Castellucci LA, Forgie MA. Pulmonary embolism: update on management and controversies. BMJ. 2020;370:m2177. Published 2020 Aug 5. doi:10.1136/bmj.m2177 [2]Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149:315-52. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026 [3]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al, The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J 2019;54:1901647. doi:10.1183/13993003.01647-2019 [4]ASH Clinical Practice Guidelines on Venous Thromboembolism. 2020. https:///education/clinicians/guidelines-andquality-care/clinical-practice-guidelines/venous-thromboembolismguidelines. [5]Uptodate临床顾问 |
|
|
来自： 洞天禅悟 > 《肺栓塞及静脉栓塞》
