专业？细心？遇到血栓性浅静脉炎病例这些一个都不能少！

⊙作者 / 朱束华  范晓芳  李卫民

⊙单位 /  江南大学附属医院超声医学科

病例回顾

           

病例 1

男性， 72 岁，右下肢肿胀 1 月余，既往有右下肢浅静脉曲张病史，查体：右小腿皮肤色素沉着，沿静脉走行可触及条索状结构，有轻微压痛感.

门诊行右下肢深、浅静脉超声检查：

1、 右下肢深静脉血流通畅。2、 右下肢浅静脉（大隐静脉、小隐静脉）内径增宽，部分走行迂曲，管壁毛糙稍增厚，管腔内可见不均质低—中等回声团块充填。

彩色多普勒显示：管腔内可见血流充盈缺损。余右下肢浅静脉管壁稍光滑，管腔内透声欠佳，彩色多普勒显示管腔内血流充盈尚可。

超声提示

1、 右下肢浅静脉曲张。2、 右下肢部分浅静脉—考虑血栓性浅静脉炎可能。

图 1 病例 1 右下肢深静脉（股静脉）血流通畅

图 2 病例 1 右下肢大隐静脉血栓性浅静脉炎

图 3 病例 1 右下肢大隐静脉血栓性浅静脉炎

图 4 病例 1 右下肢小隐静脉血栓性浅静脉炎

病例 2

男性， 63 岁，左上肢肿胀伴疼痛 4-5 天，查体：左上肢局部肤色稍红，皮下组织呈水肿改变，询问病史，既往有行 PICC 史，急诊查凝血功能，血浆 D -二聚体： 0.81mg/l （↑）。

急诊行左上肢静脉超声检查，超声所见：

左侧腋静脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉血流通畅，左侧贵要静脉管壁增厚，管腔内血流充盈尚可，左侧头静脉局部正常血管壁三层结构消失，管腔与管壁分界欠清，呈类似低—中等回声实性改变。

彩色多普勒显示探及少量血流信号，左侧头静脉周边可见少量液性暗区，左上肢（尤以左前臂）皮下组织增厚，回声增强。

超声提示

1、 左侧头静脉血栓性静脉炎伴周边少量炎性渗出可能。2、 左侧贵要静脉浅静脉炎声像图改变。3、 左上肢皮下组织水肿。

图 5 病例 2 左上肢桡静脉、尺静脉血流通畅

图 6 病例 2 左上肢贵要静脉浅静脉炎声像图改变、左上肢皮下组织水肿

图 7 病例 2 左上肢头静脉血栓性浅静脉炎（血管腔长轴切面与横断面）

图 8 病例 2 左上肢头静脉血栓性浅静脉炎，管腔呈类似低回声实性改变，彩色多普勒显示可见少量血流信号

其中横断面二维图像可见头静脉管壁、管腔层次显示欠清，类似同心圆征象，头静脉管腔周边少量液性暗区，提示有少量炎性渗出。

病例讨论

血栓性浅静脉炎

血栓性浅静脉炎可发生在体表可见的浅静脉，是一种非化脓性炎症，常伴有血栓形成，属于血管血栓性疾病。

病变主要累及四肢浅静脉，又以四肢远心端好发（如小腿、前臂），与静脉曲张、感染、外伤、静脉内置管、血液凝固性增高等有关，炎症可以引起血栓，血栓也可以引起炎症，两者互为因果。

受累管腔内虽有血栓形成，但尚不至于引起肢体静脉回流障碍，多表现为局部肢体肿胀。

临床表现

主要沿四肢浅静脉走形。

1、 急性期

局部呈现红、肿、热、痛改变，有条索状结构或硬结。

2、 亚急性期

条索状结构变硬，局部皮肤色素沉着。

3、 慢性期

血栓纤维化，无明显疼痛或仅有局部轻微疼痛。一般无全身症状。

解剖走形

谈及血栓性浅静脉炎，笔者在这里简单谈一下四肢浅静脉的解剖走形。

1、 上肢头静脉、贵要静脉均起源于手背静脉网，位置较浅表，头静脉位于桡侧，上行汇入腋静脉或直接汇入锁骨下静脉，贵要静脉位于尺侧，上行汇入肱静脉或伴行肱静脉向上汇入腋静脉。

2、 下肢大隐静脉、小隐静脉均起源于足背静脉网，大隐静脉走形于下肢内侧，与腹股沟处汇入股总静脉、小隐静脉走形于小腿后方、于腘窝处汇入腘静脉。

典型超声表现

1、 病变局部浅静脉曲张，管径增宽。

2、 管壁增厚，回声增强，管腔内可见低—中等—高、强回声团块充填，按病程长短，新鲜血栓多为低回声，亚急性血栓多为中低回声，陈旧性血栓多为高回声或强回声，余血管腔透声欠佳，呈云雾状改变或密集点状回声改变。

3、 血栓可呈节段性分布，也可累及整条血管及其分支。

4、 受累的浅静脉周边可见少量液性暗区，提示炎性渗出改变，皮下组织呈水肿改变。

5、 彩色多普勒显示病变管腔彩色血流充盈缺损，若管腔完全闭塞时，管腔内无法探及彩色血流信号。

注意

行浅静脉超声探查时，因其位置浅表，探头一定要轻压，应用彩色多普勒和脉冲多普勒超声时，因适当调节，选择适用于低速血流的量程设置。

鉴别诊断

1、 主要与血管内肿瘤及类肿瘤性病变相鉴别，笔者在这里提一下马松瘤

又称疣状血管内血管内皮瘤，血管内乳头状内皮增生，是一种少见的血管内膜反应性增生性病变，不是真正的肿瘤性病变，可能是血栓的机化和再通所致，以上肢头静脉内较多见。

超声表现为浅静脉内实性低回声团块，内部回声不均，通常可见较丰富血流信号，可测及动脉频谱。本病少见，且声像图非特异性，确诊需依靠病理诊断结果。

2、 结节性浅筋膜炎，位于皮下浅筋膜层，好发于四肢，以上肢多见，如形态呈细长条索状改变，则应注意与血栓性浅静脉炎鉴别，前者多呈局限性分布，多呈低回声实性改变，仔细观察内部无管壁、管腔等结构。

彩色多普勒显示无血供，而且其走行、分布无规律可言，与四肢浅静脉无明显联系，这时熟练掌握四肢浅静脉的位置、走行、分布有助于鉴别两者。

总结

血栓性浅静脉炎有其特性性的声像图表现，超声可以评估其血管累及范围，血栓栓塞管腔的程度，皮下软组织水肿情况、肢体深静脉系统是否累及等一系列指标数据，可以为临床诊断、治疗方法的选择和疗效评估提供准确、客观的影像学依据。