三甲复评任务

2.2.3医院有重点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

查阅相关资料，并访谈相关人员2名。

无选拔与激励机制，不得分;无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣2分；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分；专（学）科带头人在行业内影响力不够，每人扣0.5分。

3

曾宏

科教科、人力资源部、财务科

2.2.4开展师承教育，有师承教育计划和具体措施。

查阅评审周期相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

无具体措施，不得分；未开展师承管理，扣3分；计划或措施未落实，每项扣2分；缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

4

曾宏

科教科

2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。（25分）

2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

查阅评审周期相关资料，随机抽查3名医师考核资料。

未开展定期考核，不得分；无负责部门，扣2分；定期考核工作方案未落实，扣2分；职业道德考核、工作业绩考核中无中医药相关要求，每项扣1分；业务水平测评不以中医内容为主，扣2分；考核资料不符合，每人扣1分。

3

曾宏

医务部

2.3.2开展中医住院医师规范化培训。

查阅评审周期相关资料；抽查3名医师的培训档案。

未进行培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。

4

曾宏

科教科

2.3.3开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

查阅评审周期相关资料，随机考核3名医师。

未开展培训，扣3分；未提供培训原始资料，扣2分；考核人员未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣1分。

4

曾宏

医务部

2.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目≥5项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

查阅评审周期相关资料，随机抽查2个项目和5个科室人员继续教育达标情况。

每年承担省级以上中医药继续教育项目＜5项，每少一项扣1分；缺少项目实施的相关资料，每项扣1分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，每个科室扣0.5分。

4

曾宏

科教科

2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核,临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。

查阅评审周期相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。

未开展培训，不得分；未考核，扣4分；考核比例不达标,每低于5个百分点,扣1分；现场考核不符合要求，每人扣1.5分，部分符合，酌情扣分（每人每项最少扣0.5分）。

5

曾宏

医务部

2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。

抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。

未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。

5

曾宏

医务部、人力资源部

第三章 临床科室建设（165分）

评价指标

评价方法

评分细则

分值

责任领导

责任科室

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。（10分）

3.１.1临床科室≥14个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。

查阅相关资料，并实地考查。

每少1个科室，不得分。

5

曾宏

医务部、党建办（宣传科）

★3.1.2医院和临床科室命名符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。

查阅相关资料，并实地考查。

医院或科室名称不规范，不得分；科室组织框架图、医疗信息报表与实际不符合，酌情扣分（每个科室至少扣1分）。

5

曾宏

党建办（宣传科）

3.2.按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。（10分）

3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

实地考查。

门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣1分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。

2

曾宏

医务部

3.2.2人员结构合理，科室负责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

查阅评审周期人事档案。

不符合要求，每人扣1分。

4

曾宏

人力资源部、医务部

3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

查阅相关资料，并实地考查。

开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。

2

曾宏

医务部、各临床科室

3.2.4三级医师的专科继续教育达到相关要求。

查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。

未按要求开展继续教育，每人扣0.5分。

2

曾宏

科教科

第四章 重点专科建设(110分)

评价指标

评价方法

评分细则

分值

责任领导

责任科室

4.1省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员等达到规定要求。（15分）

4.1.1省级以上中医重点专科≥3个，至少有1个国家级中医重点专科。

查阅相关资料，实地考查。

不达标，不得分。

3

刁鹏

医务部

4.1.2专科床位数（不含加床）≥30张。

专科床位数<30张，每低10%，扣1分。

3

刁鹏

医务部

4.1.3参照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。

未配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分。

3

刁鹏

医务部

4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。

查阅相关资料。

中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人不符合要求，扣1分。

3

刁鹏

医务部

4.1.5重点专科建设监测数据及中医住院病案首页监测数据填报真实、完整、准确。

查阅相关资料,实地考查。

未按要求及时报送相关数据，不得分；数据填报不符合要求，酌情扣分（最少扣1分）。

3

刁鹏

医务部

4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（8分）

4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。

查阅相关资料。

未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）；缺少制定过程的有效证据的原始资料，扣1分。

2

刁鹏

医务部

4.2.2制定年度重点专科工作计划。

查阅评审周期相关资料。

未制定年度工作计划，每少一年扣1分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）；工作计划未落实，酌情扣分（最少扣扣1分）。

2

刁鹏

医务部

4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。

查阅评审周期相关资料，并抽查2项措施的落实情况。

未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。

2

刁鹏

医务部

4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出。

查阅相关资料。

未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1分）。

2

刁鹏

医务部

4.3中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。（10分）

4.3.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思路。

现场考查3名门诊医师诊治至少5名以上患者的过程。

专科当日门诊中医类别执业医师不得少于3人，每少1人，扣2分；每少1位患者，扣1分；医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每个病人扣1分；未体现中医理念和思维，酌情扣分（每个病人最多扣1分）；四诊资料收集不完整，不足以支撑辨证分型，酌情扣分；辨证分析不正确，酌情扣分（每个病人最多扣1分）；主病或主症未采用中医治疗方法，每个病人扣1分；理法方药不一致，每个病人扣1分；使用中成药不辨证，每个病人扣0.5分；辨证不正确或使用不合理，酌情扣分；使用中医非药物疗法不合理，酌情扣分（每个病人最多扣0.5分）。

5

刁鹏

医务部

4.3.2医师诊疗行为得到患者认可。

现场访谈患者5人（患者至少在该院就诊3次以上）。

医师诊疗行为未得到患者的认可，每人扣1分。

2

刁鹏

医务部

4.3.3专科门诊服务量在相应级别中医同专业科室中领先，专科提供优势病种门诊（专病门诊）服务，门诊诊疗病种前3位至少包括1个中医优势病种，优势病种服务量逐年增加。

查阅评审周期相关资料，并抽查核实。

门诊诊疗病种前3位无中医优势病种，不得分；服务量未领先，扣1分；优势病种服务量未逐年增加，每年扣1分。

3

刁鹏

医务部

4. 4住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法和现代科学技术，提高急危重症、疑难复杂疾病的诊疗能力。（44分）

★4.4.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

查阅3个病种诊疗方案及相关资料。

无中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；手术科室，未正确配合使用中医药治疗，每个方案扣1分。

5

刁鹏

医务部

4.4.2医师掌握本科诊疗方案。

现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣1分；其他医师未掌握，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。

2

刁鹏

医务部

★4.4.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。

未执行诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，每份病历扣1分。

5

刁鹏

医务部

4.4.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，完善及修订本专科诊疗方案。

查阅评审周期相关资料。

未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分；评审周期内未进行方案的修订，扣1分；修订的依据不充分，每个病种扣0.3分；不切合临床实际，每个病种扣0.3分。

4

刁鹏

医务部

4.4.5医师诊疗行为规范，充分反映中医辨证思维理念；中医辨证论治正确率达到100%。

抽查评审周期10份归档病历。

病历书写不符合基本规范，扣5分；四诊资料不足以支持辨证,每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣2分；中成药应用不合理，每份病历扣2分；辨证论治不正确，每份病历扣1分。

10

刁鹏

医务部

4.4.6上级医师正确指导下级医师诊疗行为。

上级医师查房记录中未能体现对下级医师的指导作用，每份病历扣2分；上级医师未能及时纠正下级医师的诊疗缺陷，每份病历扣2分；无中医药内容，每份病历扣1分。

5

刁鹏

医务部

4.4.7积极应用中医技术方法救治急危重症、疑难复杂疾病。

查阅评审周期相关资料，抽查3份疑难危重症病历。

未应用中医技术方法，每份病历扣3分；病案首页与病程记录或医嘱或费用不符合，酌情扣分（每份病历最少扣1分）。

5

刁鹏

医务部

4.4.8疑难危重症救治能力强，充分利用现代医疗技术，并与中医药治疗相结合。

查阅评审周期相关资料，抽查3份应用现代医疗技术的疑难危重症病历。

住院急危重症比例在评审周期内未提高，不得分；应用现代技术未与中医药治疗相结合，每份病历扣2分。

4

刁鹏

医务部

4.4.9中医治疗率≥60%，优势病种住院中医治疗率≥70%；中医优势病种（前3位优势病种）出院人数占出院人数比例≥60%。

查阅评审周期相关资料。

不符合要求，不得分。

2

刁鹏

医务部

4.4.10专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，出院人数逐年增加。

查阅相关资料。

专科服务量未领先，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。

2

刁鹏

医务部

4.5开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。（8分）

4.5.1实施中医临床路径，有实施方案。年度出院病人临床路径管理比例≥50%，完成率≥70%。

查阅评审周期相关资料，随机抽查1个病种的相关资料。

未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分；路径管理比例<50%，或完成率<70%，酌情扣分（最多扣0.5分）；未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。

2

刁鹏

医务部

4.5.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。

现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。

科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，不得分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

2

刁鹏

医务部

4.5.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份执行路径病历。

未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1分；无临床路径表单，每份病历扣0.5分。

2

刁鹏

医务部

4.5.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案。

查阅评审周期相关资料。

未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分；措施落实不到位，扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

2

刁鹏

医务部

4.6开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（10分）

4.6.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。

查阅评审周期相关资料，并现场考核学术继承人。

未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分；措施落实不到位,扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

2

刁鹏

科教科

4.6.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。

学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣1分。

2

刁鹏

科教科

4.6.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。

查阅相关资料，检查代表性病历3份。

不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。

3

刁鹏

科教科

4.6.4开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。

查阅相关资料，现场考查。

未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣1分。

2

刁鹏

科教科

4.6.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。

查阅相关资料，现场考查。

未开展收集与整理工作，不得分。

1

刁鹏

科教科

4.7积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。（10分）

4.7.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。

查阅相关资料，现场访谈并考核2名医师。

专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

3

刁鹏

医务部、药学部

4.7.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。

考核不合格，每人扣1分。

2

刁鹏

医务部、药学部

4.7.3临床应用的专科中药制剂品种≥3种。

查阅相关资料。

每少一种，扣1分。

2

刁鹏

医务部、药学部

4.7.4制定专科中药制剂研究计划并实施。

无计划，不得分；未实施，扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

1

刁鹏

医务部、药学部

4.7.5积极应用现代医疗技术，现代医疗技术应用水平达到三级综合医院平均水平，并与中医药治疗相结合。

查阅相关资料，现场考查，并抽查评审周期2份归档病历。

未应用，不得分;未达到三级综合医院平均水平，扣1分；未与中医药治疗结合，每份病历扣1分；缺少有效证据的原始资料，扣1分。

2

刁鹏

医务部

4.8有重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。（5分)

4.8.1建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研究队伍。

查阅相关资料，并现场考查。

无研究室，不得分；负责人不明确，扣0.5分；无专兼职研究队伍，扣0.5分。

1

刁鹏

科教科

4.8.2研究室有临床研究规划与年度计划，开展以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作。

无规划与年度计划，不得分；缺少规划制定过程的相关会议及工作记录等原始资料，扣0.5分;工作计划不能体现规划的内容，或计划未落实，扣0.5分;未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。

2

刁鹏

科教科

4.8.3有以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的2－3个稳定的研究方向，主要研究课题应为优势病种的中医疗效提供科学依据；研究成果转化应用于临床。

研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密，扣1分；研究方向不稳定，扣1分；无针对中医疗效的研究课题，扣0.5分；研究成果未应用于临床，扣0.5分。

2

刁鹏

科教科

第八章 “治未病”服务（40分）

评价指标

评价方法

评分细则

分值

责任领导

责任科室

8.1医院为发展治未病服务提供支撑。（3分）

8.1.1医院重视治未病工作,院级领导分管治未病工作，医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展治未病服务的内容，有明确的发展目标；医院逐步建立完善治未病工作激励机制。

查阅相关资料。

无院级领导分管治未病工作，不得分；医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展治未病服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣1分；医院无支持治未病工作激励机制，扣1分。

1.5

刁鹏

院办、财务科、

8.1.2医院制定治未病专科建设年度工作计划及具体措施并落实；在科室目标考评中建立激励机制，保证人员的积极性与稳定性。

查阅相关资料。

未制定治未病专科建设年度工作计划及具体措施，不得分；部分计划措施未落实，扣1分；未建立激励机制，扣1分。

1.5

刁鹏

院办、财务科

8.2治未病科功能定位准确。（5分）

★8.2.1科室功能定位准确，为医院的一级科室。

实地考察。

把针灸科、推拿科、康复科、理疗科等临床科室及国医堂、名医工作室等整合纳入“治未病”科，不得分；未作为医院一级科室，不得分。

3

刁鹏

体检科、治未病中心

8.2.2科室服务对象以体质偏颇人群、亚健康人群、病前状态人群、慢性疾病需实施健康管理的人群和其他关注健康的特殊人群为主。

查阅相关资料，实地考察，现场走访。

服务对象以患病人群为主，不得分。

2

刁鹏

体检科、治未病中心

8.3治未病科基本条件满足业务需求。（12分）

8.3.1科室区域布局合理，面积满足业务工作需要。应设置健康状态信息采集与辨识评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、健康宣教区等功能区域。

查阅相关资料，实地考查。

服务区域低于200平米，不得分；区域布局不合理，酌情扣分。

3

刁鹏

体检科、治未病中心

8.3.2人员配备满足治未病服务功能的需要，专职医护人员不少于6人，中医类医护人员比例不低于70%。其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

专职医护人员（不包括体检中心人员）配备不足6人，或中医类医护人员＜70%，不得分；无副主任以上专业技术职务任职资格的医师，扣1.5分。

3

刁鹏

人力资源部、体检科、治未病中心

8.3.3设备配置满足“治未病”服务需要。配置6类以上中医健康干预类设备，如针疗类、灸疗类、熏洗类、光疗类、电疗类、磁疗类等设备；配置3种以上中医健康状态辨识评估类设备，如体质辨识仪、四诊仪、经络检测仪、红外线热成像仪、五脏相音辨识仪等。

查阅科室设备清单和使用记录，并实地考查。

健康干预类配备设备不足6类的，每少一类扣1分；辨识评估类设备不足3种的，每少1种扣1分。

4

刁鹏

设备科、治未病中心

8.3.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。

查阅相关资料。

无工作制度，或服务规范，或技术操作规范，不得分；各类制度、规范不全，每项扣1分。

2

刁鹏

体检科、治未病中心

8.4按照要求规范提供治未病服务。（16分）

8.4.1为群众提供健康状态信息采集与辨识评估、健康咨询指导、健康干预、服务效果追踪等中医健康管理全程服务，服务流程合理，服务量达到一定规模（指开展了中医体检及健康干预等个性化服务的人次，三伏贴等群体性服务不列入服务量计算范围）。

查阅医院统计报表等相关资料。

未提供服务，不得分；服务流程不合理，酌情扣分；服务量低于3000人次/年，扣3分；服务量低于5000人次/年，扣2分。

4

刁鹏

体检科、治未病中心

8.4.2开展中医体检服务。

查阅相关资料，实地考察。

开展体质辨识、经络评估、脏腑功能检测、血气状态分析等中医体检项目，不足3项，每少一项扣1.5分。

3

刁鹏

体检科、治未病中心

8.4.3围绕科室重点主攻方向人群,制订治未病干预方案并实施。

查阅相关资料，现场访谈。

未制订或制定未实施治未病干预方案，不得分；干预方案应用人群数量少,酌情扣分。

3

刁鹏

治未病中心

8.4.4应用中医特色干预技术方法，如针刺、灸法、拔罐、推拿、穴位贴敷、埋线、药浴、熏洗（蒸）、刮痧、砭石、音疗，及热疗、电疗及其它理疗技术。

查阅科室信息报表等资料；实地考察。

特色治未病服务干预技术方法应用不足6项，每少1项扣0.5分。

2

刁鹏

治未病中心、信息科

8.4.5研发3种以上中医健康状态辨识评估器具设备或健康干预技术产品。

查阅相关资料，实地考察。

未研发，不得分；研发器具设备或技术产品少于3种（系列产品算1种，如养生调养茶饮），扣1分。

2

刁鹏

治未病中心

8.4.6开展治未病服务效果的总结、分析及评价工作。

查阅相关资料。

未开展服务效果评价工作，不得分。

1

刁鹏

治未病中心

8.4.7开展中医治未病服务信息化建设，为治未病服务发展提供数据支撑

查阅相关资料，实地考察。

未开展信息化建设，不得分；相关数据信息资料不全，扣0.5分

1

刁鹏

治未病中心、信息科

8.5积极开展中医健康宣教,为下级医院提供技术指导。（4分）

8.5.1开展多种形式的健康教育活动，包括：现场咨询、健康讲座、发放养生保健知识手册等传统宣传方式和利用电视报刊等主流媒体，网络、微信平台等新媒体传播中医健康文化。

查阅相关资料，实地考察.

未开展健康教育活动，不得分；每月开展公众健康咨询活动或健康讲座少于1次，扣1分；未提供宣传资料，扣1分。

2

刁鹏

医务部

8.5.2深入基层，为下级医疗卫生机构提供业务指导。

查阅相关资料。

未建立指导协作关系，不得分；每月对基层指导少于1次，扣1分；工作记录不完整，扣1分。

2

刁鹏

医务部

1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3分；措施不到位，扣0.3分。

1

刘波

科教科

1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分）

查阅相关资料，并实地考查。

无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分；室內有烟头，扣0.2分。

0.5

刘波

公共卫生科

三、应急管理（8分）

评审指标

评审方法

评审细则

分值

责任领导

责任科室

1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（1分）

查阅相关资料，并实地考查。

无传染病管理职能部门，不得分；传染病漏报，扣0.5分；无定期监督检查、总结分析资料，扣0.3分；门诊日志、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。

1

刘波

院办、公共卫生科

1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）

1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。

查阅相关资料。

应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。

1

刘波

院办

1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）

查阅相关资料。

无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。

1

刘波

院办、公共卫生科

1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）

1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能

查阅相关资料，并访谈3名医务人员。

无培训及考核计划，或未开展培训，不得分；不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。

1.5

刘波

院办、总务科、后勤保障科

1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。

0.5

刘波

院办、公共卫生科

四、临床医学教育（6分）

评审指标

评审方法

评审细则

分值

责任领导

责任科室

1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后教育和中医药继续教育、师承教育的要求。（2分）

查阅相关资料，并实地考查。

师资不符合要求，扣1分；设备设施不符合相关要求，扣1分。

2

刘波

科教科

1.4.2独立承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（1.5分）

查阅评审周期的相关资料。

未承担教学实习工作，扣1分；未承担研究生教育，扣1分无支持教学规划，资金投入和保障制度，扣1分；无专门部门和专职人员负责教学管理工作，扣0.5分；管理部门未开展日常管理及督导工作，扣0.5分；无相应专业教研组或办公室，无专（兼）职教师，扣0.5分。

1.5

刘波

科教科

1.4.3承担医务人员规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。（1.5分）

1.4.3.1承担医务人员规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。

查阅评审周期的相关资料。

未承担培训任务，或无培训实施方案，不得分；无专职人员负责培训工作，扣0.3分；管理部门未开展日常管理及督导工作，扣0.3分。

0.5

刘波

科教科

1.4.3.2制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。

无制度、实施方案、资金支持，不得分。

0.5

刘波

科教科

1.4.3.3基地建设应符合国家相关基地建设要求。

基地不符合相关要求，不得分。

0.5

刘波

科教科

1.4.4开展中医药继续教育和师承教育工作，有规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（1分）

查阅评审周期的相关资料，查看年度继续教育经费使用情况。

无继续教育规划、实施方案，不得分；未提供培训条件及资金支持，扣0.5分；无专门部门和专人负责，扣0.5分；缺少原始工作资料，扣0.5分。

1

刘波

科教科

五、科研管理（6分）

评审指标

评审方法

评审细则

分值

责任领导

责任科室

1.5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（2分）

查阅评审周期相关资料，并实地考查。

无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，扣1分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣1分；无省级以上重点学科或省级重点实验室，扣1分。

2

刘波

科教科、财务科

1.5.2承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（2分）

1.5.2.1承担各级各类中医药科研项目。有省级以上科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。

查阅评审周期相关资料。

未承担各级各类中医药科研项目，不得分；未承担省级以上科研项目，扣0.5分；无省级以上科研成果，扣1分；无统计资料和统计分析，扣0.5分。

1.5

刘波

科教科、医务部

1.5.2.2医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

配套经费到位率＜90%，不得分。

0.5

刘波

科教科、财务科

1.5.3有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。（1分）

查阅评审周期相关资料。

无激励政策，不得分；医院未提供自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例，扣0.5分。

1

刘波

科教科、医务部、财务科

1.5.4依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。（0.5分）

查阅评审周期的相关资料，随机抽查1个项目。

未依法取得相关资质，不得分；未按药物临床管理规范要求开展临床试验，扣0.3分；无专门管理部门，扣0.2分;未开展日常管理、督查，扣0.2分;项目管理不到位，或资料不完善，扣0.2分。

0.5

刘波

医务部、护理部、各职能科室

1.5.5 医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。（0.5分）

查阅评审周期的相关资料，随机查看1个项目的伦理审批情况，访谈1名相关人员。

未按要求开展伦理审查，不得分;伦理人员组成不符合要求，扣0.3分;未设专职秘书，或伦理批件不规范，扣0.2分;会议记录不完整，或人员不掌握，扣0.1分。

0.5

刘波

医务部、护理部、各职能科室

2.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全。（5分）

2.6.1有医院感染综合性监测制度，年度医院感染发病率低于8%，并有总结分析。

查阅评审周期内相关资料，实地考查。

无医院感染综合性监测制度，年度院感发病率>8%，或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣1分; 措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

2

赖平

院感科

2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。

查阅评审周期内相关资料，现场访谈呼吸科、骨科或外科各2名医护人员。

科室无活动记录，或院感病例讨论记录，每科扣0.5分;医务人员对本科室住院患者院感率不知晓，每人扣0.5分。

1

赖平

院感科、医务部、护理部

2.6.3及时发现处置医院感染爆发或聚集性事件，建立鼓励报告医院感染不良事件的制度和运行机制。

查阅评审周期内相关资料。

发生医院感染爆发或聚集事件未按要求及时上报，不得分;无鼓励医院感染不良事件报告制度，扣1分；未提供落实制度的案例记录，扣1分;记录不完善，扣0.5分。

2

赖平

院感科

（四）感染性疾病管理(10分)

评价指标

评价方法

评分细则

分值

责任领导

责任科室

3.4.4.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（1分）

查阅相关资料。

无传染病及医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责，扣0.5分；未开展相关制度、规范培训，扣0.5分。

1

曾宏

公共卫生科、院感科

3.4.4.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。（3分）

3.4.4.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施。

查阅相关资料，并实地考查。

未独立设置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三区划分不符合要求，每项扣0.5分；无独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室，每项扣0.3分。

1

曾宏

公共卫生科、院感科

3.4.4.2.2人员配备应符合国家有关规定，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。

查阅相关资料。

科负责人不具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格，护士长不具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，每人扣0.5分；未进行岗前培训，不得分；无考核记录，扣0.3分；无专家组，扣0.5分。

1.5

曾宏

公共卫生科、院感科、人力资源部

3.4.4.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。

查阅相关资料，实地考查门诊预检分诊处、急诊分诊处。

未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣0.3分。

0.5

曾宏

公共卫生科、院感科、医务部、

3.4.4.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（3分）

3.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

实地考查，并抽查2名医务人员。

消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员未掌握标准防护概念及措施，每人扣0.5分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。

1

曾宏

院感科、医务部、护理部、公共卫生科

3.4.4.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

查阅相关资料，并实地考查。

无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；无污水系统监测记录，扣0.5分；未提供环保部定期出具的污水监测报告，扣0.5分；未签署医疗废弃物处理合同，或无医疗废弃物交接记录，扣0.5分；医疗废弃物暂存站不符合要求，扣0.5分。

2

曾宏

院感科、保卫科、总务科

3.4.4.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分）

查阅评审周期相关资料，并实地考查。

无报告制度，不得分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；不能登陆直报系统，扣0.5分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；网报与门诊日志不符合，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣0.5分。

2

曾宏

公共卫生科

3.4.4.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。（1分）

3.4.4.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。

查阅评审周期相关资料。

未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。

0.5

曾宏

公共卫生科、医务部、护理部、院感科

3.4.4.5.2向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。

未开展，不得分。

0.5

曾宏

公共卫生科、医务部、护理部、院感科各

（六）医院感染管理(25分)

评价指标

评价方法

评分细则

分值

责任领导

责任科室

3.4.6.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3.5分）

3.4.6.1.1依据《医院感染管理办法》设立独立的医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

查阅相关资料。

未独立设置医院感染管理职能部门，或无独立设置的医院感染管理委员会，不得分；职责不明确，扣1分；感染管理部门负责人不具有副高级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分；未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。

2

曾宏

院感科、医务部、护理部

3.4.6.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。

查阅相关资料。

无相关规章制度，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣0.2分；无持续改进措施，扣0.2分；措施未落实，扣0.1分。

0.5

曾宏

院感科、公共卫生科

3.4.6.1.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。

查阅相关资料。

无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。

1

曾宏

院感科

3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（0.5分）

查阅评审周期相关资料，并现场考核2名人员。

未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.3分；原始资料不完整，扣0.1分。

0.5

曾宏

院感科

3.4.6.3按照《医院感染监测规范》，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5分）

3.4.6.3.1医院感染专职人员应符合《医院感染监测规范》的要求，配备环境物表清洁卫生、消毒灭菌效果、手卫生等监测设备设施。

查阅评审周期相关资料，提供人员名单、设备清单，并实地考查。

专职人员数量不达标（每200-250张实际使用病床，配备一名院感专职人员），不得分；监测设备设施<5种，扣0.5分；设备完好率<100%，每种扣0.3分。

1

曾宏

院感科

3.4.6.3.2开展全院综合性监测，对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染等目标性监测。

抽查院感染管理部门，随机抽查2个临床科室（ICU、CCU、骨科、外科等手术科室），并访谈医护人员2名。

无全院综合性监测制度和工作记录，不得分；全院开展目标性监测<4项，每少一项扣0.5分；临床科室无目标性监测记录，或监测资料不完整，每科扣0.3分；人员不掌握，每人扣0.2分

1

曾宏

院感科、设备科、

3.4.6.3.3开展重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、消毒供应中心、内镜室、血透室、介入室、口腔科等）分区、布局符合院感要求。

查阅相关资料，并实地考查。

未实施对重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；重点部门分区、布局不符合院感要求，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分。

2

曾宏

院感科

3.4.6.3.4中医诊疗器具应符合《中医技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，制定中医诊疗器具,尤其是可重复使用的针具、拔罐器具、外用容器等清洗消毒灭菌制度、具体防控措施，并落实到位。

查阅评审周期相关资料，抽查2种中医诊疗器具。

未制定规范，不得分；不符合先清洗后消毒的原则，扣0.5分；规范落实不到位，每发现一处扣0.2分。

1

曾宏

院感科、设备科

3.4.6.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分）

查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。

无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。

2

曾宏

院感科、

3.4.6.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。（3分）

★3.4.6.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

查阅评审周期相关资料，实地考查，并访谈医务人员、保洁人员共3名。

无规章制度和防控措施，不得分；手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，每项扣0.5分；未实施监管，或无改进，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.5分。

2

曾宏

院感科

3.4.6.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

查阅评审周期相关资料。

无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分；无牵头部门或分工不明确，扣0.3分。

0.5

曾宏

院感科

3.4.6.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。

查阅评审周期相关资料。

未开展培训，不得分；缺少有效证据的原始资料，扣0.3 分。

0.5

曾宏

院感科

3.4.6.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（2分）

3.4.6.6.1建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度，并实施。

查阅相关资料。

无管理组织与制度，不得分；未实施，扣0.5分。

1

曾宏

院感科、医务部、护理部、药学部

3.4.6.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

查阅相关资料，并抽查1名重点部门（ICU、急诊、呼吸科等）医师。

无监测及预警机制，或无干预措施，不得分；医师对科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓，扣0.5分；无临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析，扣0.5分。

1

曾宏

院感科

3.4.6.7消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医院隔离技术规范》的要求。（6分）

3.4.6.7.1消毒供应中心位置相对独立，周围环境清洁，无污染源，室内通风、采光良好；室内装修便于消毒清洗。消毒供应中心三区严格划分，标志明显，区域间有实际屏障相隔；人流、物流不得交叉、逆行。

查阅相关资料，并实地考查。

消毒供应中心设在地下室，扣1分；周围环境存在污染源，扣1分；室内通风不良，或采光不良，或室内不便于消毒清洗，扣1分；去污区、检查包装灭菌区及灭菌物品存放区设置不合理，扣1分；人流或物流有交叉或逆行，扣1分；区域之间无实际屏障相隔，扣0.5分。

2

曾宏

院感科

3.4.6.7.2医院消毒供应中心集中处置全院手术器械、无菌物品的清洗、消毒、灭菌工作。应配备符合国家有关规定的机械清洗消毒、压力蒸气灭菌器等设备。

查阅评审周期相关资料，实地考查。

未实现手术器械集中处置，不得分；无压力蒸气灭菌器使用登记证，不得分；无机械清洗设备，或缺少分类台、手工清洗槽、压力气枪、压力水枪、烘干机、超声清洗装置等，每项扣0.5分。

2

曾宏

院感科、设备科、总务科

3.4.6.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

查阅评审周期相关资料，实地考查，并抽查2个手术器械包。

每月随机抽查器械包<3个，或无检查清洗质量记录，扣0.5分；物理监测/每锅次灭菌、化学监测/每次包灭菌、生物监测/每周、植入物灭菌生物监测/每锅次等监测记录不规范，每项扣0.5分。

1

曾宏

院感科

3.4.6.7.4医院感染管理部门按要求参与医院消毒设备、设施与消毒剂审证、招投标等前期工作，使之符合相关医院感染管理要求。

查阅相关资料，实地考查，并随机抽查医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂各2项。

感染管理部门未参与前期工作，扣0.5分；设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合要求，每项扣0.5分。

1

曾宏

院感科、设备科

3.4.6.8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（1分）

3.4.6.8.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。

查阅评审周期相关资料。

未开展监测工作，不得分；未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣0.3分；未提出改进建议，扣0.3分。

0.5

曾宏

院感科

3.4.6.8.2按照要求上报医院感染监测信息。

查阅评审周期相关资料。

未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。

0.5

曾宏

院感科

3.4.6.9医院感染信息化建设满足医院感染监控、灭菌产品质量管理需要。（2分）

3.4.6.9.1建立消毒供应中心灭菌产品质量溯源制度，基于信息化系统，实现无菌物品追溯及召回机制。

查阅评审周期相关资料，实地考查，并随机抽查灭菌产品、植（入）医疗器械各2个。

无信息化灭菌产品追溯系统，不得分。

1

曾宏

设备科、院感科

3.4.6.9.2建立医院感染监控系统，达到实时、动态、前瞻性监测，实现医院感染流行或爆发预警功能。

查阅相关资料，并实地考查。

无医院感染监控系统，不得分。

1

曾宏

院感科、设备科、信息科

6.3加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（10分）

6.3.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。

查阅评审周期相关资料，抽查计划中2项措施的落实情况。

未制定规划和年度工作计划，不得分；规划未在年度工作计划中体现，扣0.5分；措施未落实，每项扣0.3分；缺少有效证据的原始资料（如制定过程、相关会议记录、决议等），扣0.5分。

1

刘波

信息科

6.3.2有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

查阅相关资料，并实地考查。

无领导小组，扣1分；领导小组未定期召开信息化建设会议，扣1分；无信息管理专职机构或专人负责，扣0.5分；未制定相关管理制度，扣0.5分；未制定发展规划，扣0.5分；无配套的相关管理制度，扣0.5分。

2

刘波

信息科

6.3.3医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统、医院资源管理信息系统、临床信息系统、基于中医电子病历的医院信息平台。

查阅相关资料，并实地考查。

信息化建设不符合标准和规范，不得分；无医院管理信息系统，或无医院资源管理信息系统以及相关子系统，或无临床信息系统（CIS），每项扣1分；未建立基于中医电子病历（EMR）的医院信息平台，扣0.5分。

2

刘波

信息科

6.3.4医院信息化系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑财务以及各项业务提供全面支撑，满足医院管理需求。按要求使用相关财务软件，实现会计电算化。

查阅相关资料，实地考查，并查看评审期间医疗信息报表。

不能为医院管理提供决策依据，不得分；不能提供医院内部的医疗信息报表，扣1分；未实现会计电算化，扣0.5分。

2

刘波

信息科

6.3.5建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可溯源。按照要求及时、准确报送相关信息。

查阅相关资料，实地考查。

未按照要求及时、准确报送相关信息，或未建立基本统计数据库，不得分；数据不准确，扣1分；不能溯源，扣0.5分。

2

刘波

信息科

6.3.6实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

查阅相关资料，实地考查，并访谈相关人员2名。

未制定信息系统安全措施和应急处理预案，扣0.3分；未实行权限分级管理，扣0.3分；无安全监管记录，扣0.3分；国家信息安全等级保护制度措施未落实，扣0.3分；无信息系统运行维护相关记录，扣0.3分；人员未掌握，每人扣0.2分。

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刘波

信息科