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所谓泻心法是指以苦泄为主，用泻心汤等对心下痞一证进行辨证施治的方法。 从《伤寒论》、《金匮要略》所述有关此法的诸方看，除大黄黄连泻心汤纯属泄热除痞以治热痞者外，余皆为寒热并用、补泻兼施之剂，以适应虚实互见、寒热错杂之痞证。金老认为附子泻心汤为治热痞而兼表阳虚，方用三黄泄热除痞，附子温经扶阳，为寒热并用，邪正兼顾之剂。半夏泻心汤用半夏干姜和胃散结、黄芩黄连和胃泄痞，人参甘草大枣健胃益气。生姜泻心汤治痞证兼有水气，是半夏泻心汤加生姜，加强了和胃泄水降逆之功。甘草泻心汤宋本原文没有人参，可能是脱简，《外台》载此方，就有人参三两，是痞证兼虚，病由一误再误，胃气大虚，故治以和中泄痞。金老还认为，诸如黄连汤为中焦升降失司、上热下寒、寒热错杂而设，虽非痞证而其病机类似于痞证。干姜黄芩黄连人参汤为胃热肠寒、胃肠机能衰弱而设，亦属胃肠寒热错杂之证。这些虽与半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心一样均由苦泄配以辛开、补虚，有扶助中气增强脾胃机能、泄除邪气调畅气机之功，但具体应用又当细别。金老认为临床如能斟酌正邪形势等诸因素而灵活加减变化，因势利导，就能得心应手，获效迅捷。 金老于临床不仅能全面继承《伤寒论》中泻心法辨证施治内容，兼收并蓄历代对泻心法应用之经验，而且还十分推崇叶天士解脾阳之困而健脾。确有些中阳虚衰，水饮停滞的患者，虽久用补阳温运，而效亦不显。攻逐痰饮后，再健脾培土，则很快奏效。脾为后天之本，气机升降之枢，脾健则精微得化，水津得布，病体易于康复。叶氏“里结于胃”、“里结于肠”之分，以及根据舌象变化或用开泄、或用苦泄、或用通下之论。金老认为叶氏于《临证指南医案》中所用泻心诸案是对《伤寒》、《金匮》的具体运用与发展，在《温热论》中“必验之于舌”等论述都是经验之谈，我们应当结合全身脉证，四诊合参，全面分析，效仲景、叶氏之法而不泥于《伤寒论》、《临证指南》之方，随时于补虚、开泄、苦泄、通下等法中或全面兼顾、或择有重点地制定适当处方，以适应复杂之病情。如旋覆代赭汤以其有补虚、开泄、镇逆等功，常可与泻心汤合用；白术散、正气散等以其或健脾或畅中等效亦可据证参伍，或疏肝、或利水、或温阳、或养血皆可依病机而增入因此金老应用泻心法就比前人更灵活更广泛;往往施以数剂即见病症顿失。 医案举例 例一：范某，男，28岁 十几年前腹泻引起恶心、腹胀、饭后即欲便，日二三行，曾用健脾益气和胃之品罔效。刻下食即腹泻，大便总不成形，乏力，口渴喜热饮，舌边暗、苔腻，脉弦。脾虚夹湿化热，治拟清湿热鼓舞脾气。 黄连3克，黄芩10克，姜半蕙10克，太子参15克，炙甘草3克，炮姜炭4.5克，白术10克,云苓12克，葛根15克，广木香6克，藿香10克，陈皮6克。 金老还注意到一些证属肾阳虚衰，痰湿停滞的患者，虽进温肾扶阳，但收效甚微，用控涎丹攻逐痰湿后，则阳衰易扶，更有不扶而肾阳自振者。此多缘于阳气被痰湿困遏而不得伸，痰湿被逐，则阳气有通畅之机而自振。 按：此半夏泻心汤、理中汤、白术散组合成方，治脾虚湿阻、蘊热内遏、气机紊乱之怔,见效甚捷。本例七剂后即大便次数减少，日仅二次，苔腻渐化，仅有根薄腻，脉弦缓。金老仍以原方七剂，不更一味，诸证均霍然全消。 例二：向某，女，37岁 头晕、乏力、纳少，一个月来经常腹泻，脘痞欲按，思睡，口干不欲饮，脉细，舌偏红、苔薄腻微黄，唇红口臭。中焦郁热，脾胃运化失司，治拟辛开苦泄佐以升运。 川连3克，半夏9克，千姜8克，黄芩6克，炙甘草6克，党参9克，升麻6克，云茯苓9克，陈皮6宽，甘松9克。 按此为久病而见脘痞腹胀，乃邪热内陷，正气不支，寒热错杂，脾胃升降失司，金老以半夏泻心汤加升阳、理气之品使郁热清、脾虚复，下陷之气得升,郁滞之气得舒，故虛实夹杂之痞迅速消散,进服七剂脘痞腹泻即显著好转，续原方加党参至12克，加谷麦芽各9克，又服七剂后即愈。 例三：陶某，女，26岁 常发口腔溃疡和阴部小疖，目前口唇糜，带多，频暧气，有气上冲之感，口臭颇重，胃纳不佳，但大便尚可，脉弦细带滑，舌正、苔薄，用甘草泻心汤治法 生熟甘草各3克，小川连3克，莲子芯1克，生姜一片，半夏12克,黄芩12克,太子参12克，连翘10克,代赭石18克,旋覆花(包）10克，地榆12克，茯苓12克。 按：口腔溃疡常有脾胃虚弱而兼郁热，金老每以甘草泻心汤加减治之。如郁火较甚，往往又加细幸、黄柏，以散郁清火。本例则兼有逆上之气机紊乱，故参以旋复代赭汤镇逆快胃，因方药切合病机，故仅七剂即溃疡消退，嗳气大减，乃于方中复加椿皮12克、粉萆薢10克。续服七剂后，则嗳气诸证亦旋即消除。 例四：陆某，女，60岁。 胃脘隐痛三月，时有作酸，间见发热、口臭。麦氏点压痛明显，苔白腻、脉弦细。证属脾虚湿阻、寒热错杂、瘀热成痈，治以清热活血，佐以温通。 制川军6克，炒黄芩10克，川连2克，黑附块4.5克(先前)，丹皮6克，生薏仁15克，红藤30克，败酱草30克，枳实10克:，吴萸2克。 腹痛已瘥，仍有作酸，苔腻已化，脉弦细，治从原意。上方川连、吴萸改为3克，附块改为6克，制川军改为9克。七剂。 按：此合附子泻心汤、大黄牡丹皮汤、左金丸、附子薏苡败酱散成方，以适应脾胃蕴湿瘀热，气阻血滞，肝胃失和，肠痈慢发等复杂见证。由于金老灵活制方，服十四剂后，即腹痛全消，苔腻化净，寒热不再发作。 例五:王某，男，70岁。 胃腹胀痛，食入不舒，纳谷不馨，便艰，舌痛，夜寐梦扰。昔曾拍片，示胃下垂呈钩形。脉细，苔黄腻、边有齿印，治遵辛开苦泄。 黄连3克，黄芩10克，干姜5克，枳实10克,半夏10克，太子参12克，制川军9克，炙甘草4.5克，全瓜蒌12克(打）。七剂。 腹胀疼痛已减，脉弦细，苔黄腻，治从原法。原方黄芩改15克，加白芍9克。七剂。 按：此半夏泻心汤、小陷胸汤、大黄黄连泻心汤合成之方，以治脾胃气机失调、积热内结、虚少实多之证。服十四剂后，腹部胀痛大减’大便畅通，觉饥思食，苔腻渐化，余证亦减。后加丹参、黄芪，减川军、黄连，得获著效。 体会 1.泻心法的应用范围 仲景将泻心法以其不同变方用午热病中出现的各种痞证，而且也应用于杂病中具有类似病机者，叶天士在前人的基础上有新见，抓住“热邪里结”的病机，更广泛地运用于四时温病、疟、利、虫积、惊悸等疾病中。金老常用泻心之法，明确泻心之法治疗重点在消化系统。金老说：“半夏泻心汤，经文明言属柴胡汤之变证；生姜泻心汤证，明言胃中不和；甘草泻心汤证，明言胃中虚。三泻心汤所主治，皆属胆病及胃，气机不畅，寒热错杂之证。”“泻心法不独可治胃家本病，也可用于上下交病，独治其中。”因此，用泻心法虽以痞证为中心，但不限于痞证；虽以苔黄为辨证要点，亦并不只重苔黄。不仅经常应用于胃、肠、肝、胆之病，而且广泛应用于呼吸、泌尿、心血管、内分泌、神经诸系统之病，或以其病变犯及胃肠，或以其兼夹消化道诸证，或因其湿热冲注三焦俱病。只要邪热里结，非纯属大实大满之证，皆可随机变化施用。 2.泻心法的应用虽较广泛，但并不是可以任意妄用。 如王海藏说：“若阴痞不关阳郁，即郁而未成热，抵是上、下阴阳部分拒格而成。泻心之法概不可用也。”那么临床上其主要根据是什么？要辨病与辨证相结合。金老认为，辨病与辨证实际上是指二个方面，一是指辨西医的病与辨中医的证；二是要辨中医的病，在识病的基础上辨证施治。如陆某一案中，不仅可以明确看到慢性阑尾炎与肠痈之兼、气滞热瘀之证，据此而以清热活血温通之法，用附子泻心汤、大黄牡丹皮汤、附子薏苡败酱散合方就更贴切了。 3.泻心法中如何选药 金老指出过：“选药是辨证施治过程中最后一个环节，极为重要……欲求选药精当，必须熟识药性。”因此应用时应首先对泻心汤中诸药性了如指掌，并且对随证加入之药也应十分清楚。金老认为对泻心汤诸方中之苦寒清热药如细为分别，则黄芩为气分药，黄连为血分药，故涉及肺与大肠之热多用黄芩，涉及心与小肠之热多用黄连。黄连清热作用最强，兼有凉血、解毒、泻火、清湿热、治疮疡诸效，与黄芩相配，起到协同作用。大黄也是一味清热良药，其治疗范围之广可与黄连比拟，但一则通腑，一则厚肠胃，配合同用，相反又可相成。生姜与干姜，则生姜能行水降逆，干姜则温中散寒。对于泻心汤中的甘草，金老认为不可等闲视之。甘草性味甘平，寒热温凉之药皆可配用，有“国老”之称。金老还说：《伤寒论》用甘草者有72方，决非仅为缓诸药之毒而用，更主要的是为了扶助正气。金老于临床，特别如甘草泻心汤中常以生、炙甘草同用，于扶助正气中兼有清热解毒之效，既可助参以补虚，又能协诸黄而泻火，乃通盘之中，又一妙著。 |
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